柴小姝

[摘要] 扶正祛邪治法源于《內(nèi)經(jīng)》，擴充于《傷寒論》。吳鞠通在繼承前人理論的基礎(chǔ)上，著書《溫病條辨》，開創(chuàng)三焦辨證理論。在分別使用解表、散結(jié)、攻下等祛邪法治療溫病的同時，強調(diào)中病即止、增液保陰、勿妄下熱、久病扶正等觀點，并運用于遣方用藥的攻補相輔。通過實踐的方法對祛邪扶正治法進行了驗證，強調(diào)了正氣和邪氣在疾病發(fā)展過程中的轉(zhuǎn)變，揭示了處理“補虛、留邪”，“祛邪、傷正”兩組矛盾的辨證思路，倡導(dǎo)了邪正并重、邪正合治的中醫(yī)治療思想。

[關(guān)鍵詞] 溫病條辨；扶正祛邪；中醫(yī)理論

[中圖分類號] R254[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A[文章編號]1673-7210（2011）11（c）-119-03

The application on the method of reinforcing the healthy qi and eliminating the pathogenic qi in Systematized Identification of Warn Diseases

CHAI Xiaoshu

Guangdong Provincial Hospital of TCM, Guangdong Province, Guangzhou 510120, China

[Abstract] The method of reinforcing the healthy qi and eliminating the pathogenic qi originates in Internal Classic, and is developed in Treatise on Cold Damage Diseases. Wu Jutong wrote The Systematized Identification of Warn Diseases based on the present theories, and developed the "San Jiao" diagnostic method. During the using of the methods of reinforcing the healthy qi such as releasing the exterior, dispersing stagnation and purgation, in order to stress the importance of proper treatment of determining the course of treatment based on syndrome differentiation, reserving yin by increasing body fluid, cautious usage of purgation and reinforcing the healthy qi to prolonged disease. The tonification and purgation in combination of using medicine was applied in formulation. The method of reinforcing the healthy qi and eliminating the pathogenic qi was validated through the clinical usage in order to stress the healthy qi and pathogenic qi during the development of disease, and reveal the diagnostic logic of solving the dilemma of "reinforcing deficiency while releasing pathogenic qi" and "dispersing pathogenic qi while damaging healthy qi", and propos the TCM treatment logic of valuing and treating both healthy qi and pathogenic qi.

[Key words] Systematized Identification of Warn Diseases; Reinforcing the healthy qi and eliminating the pathogenic qi; TCM theory

《溫病條辨》[1]是由清代著名醫(yī)家吳瑭著于嘉慶三年的一部溫病學(xué)代表著作。該書創(chuàng)立三焦辨證綱領(lǐng)，由上及下、由淺入深地討論了溫病學(xué)理論，并對各種常見溫病提出了具體的診斷和治療方藥。對于溫病的治療，吳瑭提出溫病過程中一方面要祛除病邪，另一方面要注意顧護正氣，強調(diào)邪正并重、邪正合治思想的重要性。在運用溫病在三焦祛邪如解表、催吐、攻下等方法時，多處條文提出同時扶正的觀點，筆者認(rèn)為這一點是該著作的精華所在，也正符合了中醫(yī)的整體觀念，在臨床上體現(xiàn)在治病著眼于人，病去人留的治療目的。現(xiàn)針對本書中邪正并治之處作出以下分析。

1 上焦感溫，解表扶正[2]

《溫病條辨》闡述了以三焦為綱的辨證論治體系，臨床中根據(jù)溫病的發(fā)病部位及侵入途徑，提出“凡溫病者，始于上焦，在手太陰”，對于急慢性外感熱病，使用清熱、祛濕、理氣、化瘀、攻下等祛邪之法，可獲速效，但邪熱退后，難免傷正，或正虛復(fù)感，加重病情。尤其對于慢性外感熱病，單純祛邪，收效甚微。因此在《溫病條辨》中，強調(diào)解表祛邪的同時，扶正不可忽視。

1.1 源于《內(nèi)經(jīng)》，法同《傷寒》

扶正理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[3]，《內(nèi)經(jīng)》提出“邪之所湊，其氣必虛，陰虛者陽必湊之”，“正氣存內(nèi)，邪不可干”的正虛邪侵發(fā)病基本原理，疾病的發(fā)生可因正氣不足引發(fā)邪氣侵犯機體，也可因為邪氣對機體正氣侵害損傷后所致。在此基礎(chǔ)上，《傷寒論》[4]則充分認(rèn)識到扶正的重要性，并滲透在臨床的治法上，尤其對于正氣不足，復(fù)感外邪，或受外邪侵襲之后，因失治、誤治而致正氣受損，正氣既虛，不能鼓邪外出者，強調(diào)解表攻邪的同時施以扶正。在《內(nèi)經(jīng)》扶正思想的指導(dǎo)及《傷寒論》扶正解表的啟示下，吳瑭在《溫病條辨》中強調(diào)溫病發(fā)病的關(guān)鍵是正氣虛損，在原病篇第二條引用《陰陽應(yīng)象大論》的“喜怒不節(jié)，寒暑過度，生乃不固”，第三條引用《金匱真言論》的“故藏于精者，春不病溫”及第十七條引述《刺法論》的“正氣存內(nèi)，邪不可干”均提示了正氣虛損是溫病的主要病因，并在此基礎(chǔ)上確立了“瀉其熱而出其汗，實其陰以補其不足”為治療上焦溫病的原則，同時吳瑭自注，“若留得一分正氣，便有一分生理，”便點出了扶助正氣的重要性。此外，原病篇第九條《評熱病論》全文對邪正交爭的論述及第十八條《玉版論要》的“病溫虛甚死”指出，外感溫病，邪正交爭，若正氣勝邪，病向愈，若正不勝邪，預(yù)后不良，從而闡明了治療溫病須在祛邪的同時勿忘扶正。

1.2 解表祛邪，中病即止

《溫病條辨》中提出“治上焦如羽，非輕不舉”，其含義在于上焦溫病部位最高病偏于表，治宜選用輕清升浮之品，否則藥重則過病所或損傷正氣。吳瑭在使用汗法治療溫病侵犯上焦時，處處顧護正氣，以祛邪而不傷正，如在第二十五條指出“手太陰暑溫……重傷其表，暑必傷氣，最令表虛……”其中強調(diào)發(fā)汗只可“微得汗，不可再服”；第二十六條指出“手太陰暑溫……白虎加人參湯主之”，其中白虎湯之中已有甘草、粳米養(yǎng)胃育陰，而在汗多散大為陽氣發(fā)泄太甚時，須加人參為君，以補肺中元氣。吳瑭在使用吐法治療上焦溫病時，同樣在使用祛邪的同時提示猛藥輕取，中病即止，虛者補氣，如上焦篇第十三條及十四條使用吐劑梔子豉湯及瓜蒂散治“邪在上焦膈中”及“痰涎壅塞胸中”時，提出“得吐，止后服”及“虛者加參蘆”。上焦篇第五條銀翹散的使用中特別說明“余證悉減者，減其制”，及上焦篇第四條中“冬不藏精，春必病溫”、“病溫虛甚死”等經(jīng)典節(jié)語，充分體現(xiàn)了吳瑭治上焦解表祛邪的同時，勿犯中焦中病即止的辨證論治思想。

2 中焦?jié)駵?，暢中扶正[5]

中焦指脾胃而言，是人體氣機升降之樞紐，溫病自上焦順傳至中焦，邪從濕化，郁阻脾胃，氣機升降不利，故治法上吳瑭提出“治中焦如衡，非平不安”，即以平衡中焦樞紐氣機升降為治療的基本原則，治法則予以辛開苦降，辛溫藥物可化濕解郁，苦降藥物可清脾胃熱，苦辛并用，與脾胃升降相合，以取化解中焦?jié)駸?，通暢脾胃中焦氣機之意。然而濕溫邪入中焦，易煎灼津液，化燥傷陰，加之辛、苦之劑散氣傷陰，故吳瑭強調(diào)中焦溫病應(yīng)注重顧護陰津，益氣扶正。

2.1 辛開苦降，開結(jié)暢中

陽明溫病熱結(jié)中焦，吳瑭書中多處使用辛開苦降法以開結(jié)消痞，通暢中焦。中焦篇第三十八條曰：“脈洪滑……渴欲涼飲，飲不解渴，得水則嘔，按之胸下痛，小便短，大便閉者，陽明暑溫，水結(jié)在胸也，小陷胸湯加枳實主之。”因溫病已不在上焦，熱邪下行與痰濕互結(jié)于中焦，故治以辛開苦降之小陷胸湯，方中苦寒之黃連清熱解毒，辛寒之瓜蔞化痰行氣，辛溫之半夏降逆止嘔，辛苦之枳實引水下行，四藥合用以達(dá)苦辛通降、化痰清熱之目的。半夏瀉心湯作為辛開苦降方藥的代表，多次出現(xiàn)在吳瑭治療中焦溫病篇。如中焦篇第三十九條：“陽明暑溫……濁痰凝聚，心下痞者，半夏瀉心湯去人參、干姜、大棗、甘草，加枳實、杏仁主之。”暑溫邪在心下，方以半夏瀉心湯辛開苦降，清熱化痰消痞。中焦篇第六十四條曰：“陽明濕溫……嘔甚而痞者，半夏瀉心湯去人參干姜大棗甘草加枳實生姜主之?！睗駵匦南缕Y(jié)，由于邪熱內(nèi)陷中焦，濕熱交阻，胃失和降，故以半夏瀉心湯加減宣發(fā)胃氣，行氣消痞。另有中焦篇七十七條瘧病胃陽損傷而胃陰不足治以人參瀉心湯、第七十四條瘧邪結(jié)于心下氣分致痞的瀉心湯、第五十四條濕溫邪陷神識如蒙人參瀉心湯加白芍、第五十七條濕熱氣壅為噦證以新制橘皮竹茹湯、第七十九條太陰脾瘧熱聚心胸證以黃連白芍湯等，均以辛開苦降、調(diào)暢脾胃中焦之氣機為祛邪要點。

2.2 溫病燥化，增液保陰

中焦溫病涉及足太陰脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)，脾喜燥惡濕，胃喜潤惡燥，故中焦脾胃為氣機升降及水液代謝的樞紐，溫病傷及中焦多由于熱邪蘊結(jié)于陽明胃經(jīng)及太陰脾經(jīng)而發(fā)病，易燥化傷陰，因此吳瑭在《溫病條辨》中使用辛開苦降法的同時，針對溫病燥化致陰虛腑實證創(chuàng)立增液湯，提出顧護陰液以寓瀉于補，中焦篇第十一條曰：“陽明溫病……不可行承氣者，增液湯主之。服增液湯已，周十二時觀之，若大便不下者，合調(diào)胃承氣湯微和之”，此法又被稱為“承氣養(yǎng)榮湯”，以補藥之體，作瀉藥之用，同時攻邪與防虛，因此在治療“體虛之溫病”與“前醫(yī)誤傷津液、不大便、半虛半實之證”均可使用此方救，療效尤佳。吳瑭在治療邪熱熾實證及陰虛腑實之證時，考慮到溫?zé)岜緜幓蛳潞蠛钩鲫幰菏軅适淄圃鲆簻耙嫖笢栽鲆罕ｊ?，可見其顧護正氣的細(xì)心。此外，吳瑭在用下法以祛溫?zé)嶂暗耐瑫r又提出幾大禁忌，如第十六條中“陽明溫病……止可與增液，不可與承氣”、第十四條中“禁連下”等。而第十五條中“護胃承氣湯微和之”及第十七條中的“正虛不能運藥……新加黃龍湯主之”均是由增液湯加減而來，防止損傷正氣，從中也可看出他對顧護中焦陰液的重視。

3 下焦溫病，滋陰扶正[6]

溫病日久，深入下焦，此時吳瑭提出：“中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也?！币蚋尾匮I藏精，精血同源，故溫邪侵入下焦，必傷及肝腎，耗損精血，虛風(fēng)內(nèi)動，因此吳瑭提出“治下焦如權(quán)，非重不沉”的原則，正是指治療下焦溫病，須多用重鎮(zhèn)藥物以潛陽滋陰填精，取其沉降之性以使其直達(dá)病所。

3.1 滋陰潛陽，勿妄下熱

溫病為火熱之邪，多傷及津液，溫?zé)岵≈鼐醚硬唤?，或失治誤治，由上中焦傳到下焦，可導(dǎo)致肝腎陰液耗損欲竭，壯火復(fù)熾，導(dǎo)致肝腎陰液耗傷的下焦溫病，是溫病發(fā)展過程中的重篤階段。在此階段中，吳瑭認(rèn)為治法當(dāng)以育陰潛陽為法，如下焦篇第九條至第十六條中分別詳細(xì)論述了一甲復(fù)脈湯、二甲復(fù)脈湯、三甲復(fù)脈湯、黃連阿膠湯、青蒿鱉甲湯、大小定風(fēng)珠等方劑，方中多用龜板、鱉甲、牡蠣等甘咸重鎮(zhèn)之品，沉潛下焦，同時配合雞子黃等血肉有情之品滋陰補精，諸藥合用，共達(dá)滋陰潛陽之目的。同時，吳瑭強調(diào)溫邪久羈陽明，多見虛熱，指出不可輕易通下泄熱，“若再下其熱，是竭其津而速之死也”，其中扶正之意不言而喻。

3.2 久病傷正，扶正為本

下焦溫病久羈，氣血陰陽必傷，吳瑭在《溫病條辨》中警示后人久病要扶正為本。中焦篇第八十二條“中焦瘧……氣虛留邪，補中益氣湯主之”提出久病留邪如以氣虛所致，須予益氣扶正法。下焦篇第六十一、六十二條，分別論述了“少陰三瘧”和“厥陰三瘧”，提出久瘧之氣血兩虛者用扶陽湯，陰陽俱損者用減味烏梅圓法。下焦篇第六十三條至七十二條文分別對久痢導(dǎo)致的各種虛損進行了辨證論治，如“老年久痢……雙補湯主之”、“久痢小便不通……加減理陰煎主之”、“久痢傷腎……三神丸主之”、“久痢傷陰……人參烏梅湯主之”、“久痢陰陽兩傷……參茸湯主之”等，以及下焦篇第七十六、七十七條對噤口痢的治療采用“加味參苓白術(shù)散”和“肉蓯蓉湯”以補脾益腎。吳瑭對于溫病日久，侵及下焦進行了詳盡的辨證論治，從其方藥的使用不難看出對于下焦溫病以扶正為主，祛邪為輔的辨證思想。

綜上所述，扶正祛邪是中醫(yī)學(xué)的基本特點之一，源自《內(nèi)經(jīng)》和《傷寒論》?！稖夭l辨》以三焦為經(jīng)辨證論治，提出三焦分論各種祛邪之法均是為邪去正復(fù)而用，祛邪須與扶正合治方顯其效，其遣方用藥處處滲透著祛邪不傷正、邪正合治的思想，而吳瑭的“留人治病法”值得當(dāng)前臨床醫(yī)務(wù)者深入學(xué)習(xí)及探討。

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（收稿日期：2011-08-11）