西安市紅十字會(huì)醫(yī)院脊柱外科 （西安710054） 黎一兵 雷俊奇 郝定均 賀寶榮

椎弓峽部崩裂并腰椎滑脫是臨床常見疾病，表現(xiàn)為腰腿疼痛、神經(jīng)損傷等。其治療包括神經(jīng)根減壓、植骨融合及畸形的矯正。植骨方法常用后路椎間植骨（PLIF）和后路環(huán)形植骨融合（PCF）。本研究旨在評(píng)估此兩種植骨方法療效差異，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 研究對(duì)象年齡46～70歲（平均55．4歲），男性47例，女性20例；其中L4滑脫35例，L5滑脫36例。Meyerding分級(jí)［1］：Ⅰ度滑脫13例，Ⅱ度滑脫37例，Ⅲ度滑脫20例，Ⅳ度滑脫1例。依據(jù)融合方式劃分為：PLIF組（自體骨組織）40個(gè)椎間隙；PCF組（自體骨組織＋同種異體骨組織）31個(gè)椎間隙。兩組間平均年齡、性別、滑脫程度分布差異無顯著性意義（P＞0．05）。

2 手術(shù)方法 全身麻醉，行后路全椎板切除，椎間盤切除，椎弓根螺釘固定，撐開椎間隙，雙側(cè)刮除纖維環(huán)、軟骨，將自體碎骨打壓植入椎間隙，平均植骨容積2．7cm3，椎板骨修剪成長柱狀打壓填塞植入封口。椎弓根系統(tǒng)壓縮椎間隙固定。PCF組患者在上述處理后，處理滑脫椎體雙側(cè)上關(guān)節(jié)突外側(cè)、橫突以及下位橫突皮質(zhì)骨，使之形成植骨床，異體骨條進(jìn)行橫突間植骨，植骨量5g，使之形成360°的環(huán)型植骨。

3 觀察指標(biāo) 術(shù)中出血量，術(shù)后9個(gè)月、術(shù)后18個(gè)月植骨融合情況。飛利浦Brilliance 16排三維CT進(jìn)行檢查，植骨融合標(biāo)準(zhǔn)為：①屈伸動(dòng)力位X線檢查示節(jié)段間穩(wěn)定。②矢狀位MPR顯示連續(xù)骨小梁通過植骨區(qū)域。

結(jié) 果

1 PLIF組出血量為430．5±67．3ml，PCF組為560．8±70．5ml，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)效能α＝0．05，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

2 術(shù)后9個(gè)月兩組間植骨融合差異，見表1。

表1 術(shù)后9個(gè)月腰椎滑脫行PCF與PLIF療效比較

3 術(shù)后18個(gè)月兩組間植骨融合差異，見表2。

表2 術(shù)后18個(gè)月腰椎滑脫行PCF與PLIF療效比較

討 論

椎弓峽部崩裂并腰椎滑脫是臨床常見病，是下腰痛的常見原因之一［1］。其發(fā)生原因與遺傳、外傷和不適當(dāng)?shù)募怪\(yùn)動(dòng)有關(guān)。多數(shù)腰椎椎弓峽部裂患者可在保守治療后獲得緩解。一般認(rèn)為腰椎滑脫的手術(shù)指征［2］是：①滑脫程度為 Meyerding II°及以上；②腰椎滑脫有加重傾向；③有腰腿痛癥狀及姿勢、步態(tài)異常；④經(jīng)系統(tǒng)保守治療無效。隨著內(nèi)固定系統(tǒng)的發(fā)展與完善，目前傾向于植骨融合、減壓輔以椎弓根螺釘固定。1945年，Byiggs和Cloward提出了經(jīng)后路腰椎椎體間植骨融合術(shù)（Posterior lumbar interbody fusion，PLIF），根據(jù)Danis的“三柱”理論，椎體間植骨有利于腰椎滑脫的復(fù)位及維持正常的腰椎前凸［3］。生物力學(xué)研究表明，椎間盤切除后，椎弓根螺釘系統(tǒng)將承擔(dān)80%的軸向負(fù)荷，進(jìn)行PLIF融合后，內(nèi)固定系統(tǒng)承擔(dān)的軸向負(fù)荷將降低至37%左右，從而提高了術(shù)后內(nèi)固定穩(wěn)定［4］。后路椎間融合加以后側(cè)或后外側(cè)植骨融合形成360°的環(huán)狀植骨融合（Posterior circumferential fusion，PCF）由于其高融合率，近年來被很多學(xué)者推崇［5］。但兩者之間治療效果的比較，結(jié)果存在爭議。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，PCF植骨面積大，能夠更好地保證植骨愈合。但是PCF手術(shù)需要處理外側(cè)植骨床，增加了手術(shù)創(chuàng)傷，同時(shí)，植骨床位于椎旁肌肉的軟組織通道內(nèi)，肌肉收縮會(huì)干擾此類植骨方式，其遠(yuǎn)期作用受到質(zhì)疑［6］。通過臨床觀察，我們發(fā)現(xiàn)，椎間植骨愈合不良的患者，常常存在植骨量不足或者植骨質(zhì)量不佳?？陀^原因包括：椎管內(nèi)靜脈出血、年齡、性別以及手術(shù)節(jié)段等［7，8］。其核心問題仍是植骨量。為此我們設(shè)計(jì)了上述臨床研究，評(píng)估在充分椎間隙植骨的情況下，PLIF以及PCF的臨床效果是否存在差異。

手術(shù)中我們采用標(biāo)準(zhǔn)的椎間隙處理方式。首先，雙極電凝對(duì)椎外靜脈叢燒灼。其次，規(guī)范使用椎間處理器械。最后，氣動(dòng)磨鉆進(jìn)行終板的末期處理。填塞自體骨組織，測量植骨深度，植骨區(qū)域距離錐體后緣0．5～0．8cm，以大塊自體骨組織作封堵。每個(gè)間隙植骨量約2．7±0．32cm3，外側(cè)植骨如前所述。遠(yuǎn)期隨訪提示，兩種植骨方式的植骨融合率并無顯著差別。這與既往相關(guān)研究結(jié)果不符合［6］，出現(xiàn)此種差異的原因可能為：①研究方式的差異。②手術(shù)實(shí)施的標(biāo)準(zhǔn)化問題差異。③測量關(guān)注指標(biāo)的差異。

總之，對(duì)于腰椎峽部崩裂并腰椎滑脫患者，無論采用何種植骨方式，只要保證椎間隙處理的標(biāo)準(zhǔn)化以及植骨的充分，均能取得良好的遠(yuǎn)期融合率。PCF更加適合于作為椎間隙植骨不足時(shí)的補(bǔ)救措施。

［1］ 鄒德威，海 涌，馬華松．重度腰椎滑脫的治療［J］．中華骨科雜志，1998，18（5）：259－260．

［2］ Lnoue S，Kataoka H，Tajima F，et al．Assesment of treatment for low back pain［J］．Jpn Orthp Assoc，1986，60：391－394．

［3］ 李危石，陳仲強(qiáng)，郭昭慶，等．椎間植骨融合與橫突間植骨融合治療腰椎滑脫癥的比較［J］．中國脊柱脊髓雜志，2005，15（1）：20－23．

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［6］ Sherman M．Posterior lumbar interbody fusion versus posterior circumstandial fusion in adult isthmic spondylolisthesis［J］．Spine，2008，30（20）：1523－1544．

［7］ 海 涌．全國退行性腰椎管狹窄癥專題座談會(huì)議紀(jì)要［J］．中華骨科雜志，2008，（11）：43－48．

［8］ 張建祥，范順武，方向前．Ⅲ、Ⅳ度腰椎滑脫癥的手術(shù)策略與療效觀察［J］．中華骨科雜志，2008，（09）：56－57．