河北省衡水市哈勵遜國際和平醫(yī)院 （衡水053000）

李 勇 鄭 群 楊紅梅 張穎軒 張慧晶 張俊嶺 李擁軍△

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous coronary intervention，PCI）成為治療冠心病的重要手段。研究發(fā)現(xiàn)部分患者即使及時開通梗死相關(guān)血管，心外膜血流恢復理想的情況下，還是會出現(xiàn)無復流現(xiàn)象，導致心肌灌注不足，這些直接與患者左室功能惡化及預后不良事件相關(guān)。本研究主要觀察阿托伐他汀對急性心肌梗死患者擇期PCI術(shù)后心肌灌注的影響，為臨床早期預防急性心血管事件的發(fā)生提供理論依據(jù)，指導臨床實踐。

資料與方法

1 一般資料 選擇2009年11月至2010年12月在我院行擇期PCI治療的急性心肌梗死患者120例，年齡18～75歲，平均45．6±6．4歲，所有患者經(jīng)冠狀動脈造影證實有一支或一支以上主要冠狀動脈狹窄≥75% ，并首次接受介入治療（PTCA和支架植入）。隨機分為對照組（60例）和阿托伐他汀治療組（60例）。排除標準：有下列情況之一者：①既往曾行PCI者；②左室射血分數(shù)（LVEF）＜40% ；③嚴重肝功能不全；④存在感染性疾??；⑤近期創(chuàng)傷或手術(shù)；⑥結(jié)締組織疾病和血液系統(tǒng)疾病。兩組患者的一般臨床資料及介入?yún)?shù)比較無顯著差異（P＞0．05），見表1。

2 方 法

2．1 給藥方法：對照組給予腸溶阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯類、β受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等治療，阿托伐他汀組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上于術(shù)前7d加用阿托伐他汀20mg／次，1次／d。

2．2 校正的TIMI幀數(shù)計數(shù)（CTFC）：采用Philips H 3000造影機進行冠狀動脈造影，采集影像速度為15幀／s，TIMI幀數(shù)方法采用Gibson描述的方法，TIMI幀數(shù)均以30幀／s校正即實測幀數(shù)×30／15轉(zhuǎn)換為標準TIMI計幀（30s／幀），前降支的幀數(shù)除以1．7得到校正幀數(shù)。冠狀動脈病變由2位介入醫(yī)師確定。校正的TIMI幀數(shù)（Corrected TIM Iframecount，CTFC）是一種定量、客觀、簡單、重復性好的評價冠狀動脈血流的指標，可間接反映心肌組織灌注水平。CTFC的獲得首先計數(shù)冠脈血管從造影劑開始著色至標準化的遠端標記顯影所需的幀數(shù)，即TIMI幀數(shù)。在該方法中，著色即計數(shù)TIMI幀數(shù)的第一幀，應符合以下條件：① 造影劑接觸冠狀動脈內(nèi)壁兩側(cè)；② 造影劑以著染血管直徑70%以上的狀態(tài)穩(wěn)定前進。最后一幀即造影劑進入到遠端分支血管并使特定的解剖標志顯影，前降支標志為其遠端心尖“八”字胡樣分叉；回旋支為包括病變部位在內(nèi)的最遠端鈍緣支分支；右冠解剖變異較大，一般選取左室后側(cè)支的第一個分支。

2．3 冠狀動脈血流速度測定：利用PCI導絲測定血管實際長度（血管遠端測量點與CTFC方法中的分支標記處相同），結(jié)合TIMI幀數(shù)，通過下列公式計算冠狀動脈血流速度：血流速度（mm／s）＝血管長度（mm）÷幀數(shù)／30，冠狀動脈造影采集速度30幀／s。

2．4 心肌核素顯像分析：采用門控靜息心肌斷層顯像法。兩組均于IRA再通2周時注射Tc－99行SPECT，由2位以上核醫(yī)學醫(yī)師閱片，采用雙盲法進行半定量分析。對左室心肌以9個節(jié)段（心尖部前壁、基底部前壁、前間壁、后間壁、下壁、后壁、后側(cè)壁、前側(cè)壁及心尖）攝取Tc－99的程度進行計分（0分：攝取正常，1分：攝取輕度稀疏，2分：攝取明顯稀疏，3分：無攝?。嬎鉏RA再通后心肌灌注顯像總積分。

3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 14．0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理、分析，計數(shù)資料采用百分比表示，應用χ2檢驗。計量資料以均數(shù)±標準差表示，應用兩組獨立樣本均數(shù)t檢驗進行檢驗，P＜0．05認為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組一般臨床資料及PCI資料比較

結(jié) 果

1 兩組CTFC、冠狀動脈血流速度及心肌核素顯像比較，見表2。

阿托伐他汀組校正的TIMI幀數(shù)計數(shù)、心肌灌注顯像積分明顯低于對照組，而冠狀動脈血流速度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。

表2 兩組TIMI幀數(shù)、TIMI心肌灌注分級及心肌核素顯像比較（±s）

表2 兩組TIMI幀數(shù)、TIMI心肌灌注分級及心肌核素顯像比較（±s）

注：與對照組相比，△P＜0．05

心肌灌注顯像積分阿托伐他汀組 60 26．28±5．71△ 151．23±36．7△ 2．0±0．5組 別 n CTFC（幀數(shù)）冠狀動脈血流速度（mm／s）△對照組 60 35．12±6．18 130．82±40．2 3．5±0．6

2 兩組心功能指標比較：見表3。阿托伐他汀組的LVEF較對照組顯著增高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），左室收縮末期容積（LVEDV），左室舒張末期容積（LVESV）較對照組明顯減小，差異也有統(tǒng)計學意義（P ＜0．05）。

表3 兩組心功能指標比較（±s）

表3 兩組心功能指標比較（±s）

注：與對照組相比，★P＜0．05

組 別 n LVEF LVEDV（mm）LVESV（mm阿托伐他汀組 60 0．58±0．05★ 56．6±1．4★ 44．7±1．4） ★60 0．41±0．08 63．0±0．8 52．8±2．5對照組

討 論

PCI成為急性心肌梗死患者開通梗死相關(guān)血管的重要方法。大量研究［1，2］發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死患者即使及時開通梗死相關(guān)血管，心外膜血流達到TIMI3級，部分患者還是會出現(xiàn)無復流現(xiàn)象，導致心肌灌注不足，這些與患者的左心室功能不全及不良事件發(fā)生密切相關(guān)。積極改善心肌灌注成為近年來研究的熱點，尤其對尚不具備急診PCI條件的醫(yī)院，這些急性心肌梗死者大多接受擇期PCI治療，因此如何改善這些患者的心肌灌注水平顯的尤為重要。

研究［3］認為PCI治療過程中，球囊擠壓，斑塊碎片所致的微栓塞、強烈的炎癥反應以及斑塊負荷過重或斑塊不穩(wěn)定等都可導致心肌灌注不足。Costantino等［4］研究發(fā)現(xiàn)心肌灌注不足與微循環(huán)障礙有關(guān)，而微循環(huán)障礙與多種因素有關(guān)包括微栓塞、血管收縮、間質(zhì)水腫及再灌注損傷。國內(nèi)外研究已證實，他汀類藥物除具有調(diào)脂作用外，還有諸多有益于心血管疾病的其他作用如松弛血管平滑肌、抗氧化應激、抑制血管炎性反應及炎性細胞和血小板粘附于血管內(nèi)皮、抑制血小板聚集及血栓形成、穩(wěn)定斑塊等［5，6］。

本研究中，與對照組相比，阿托伐他汀組術(shù)后15min其校正的TIMI幀數(shù)計數(shù)明顯低于對照組，而冠狀動脈血流速度顯著高于對照組，這些結(jié)果證實阿托伐他汀對改善心肌灌注水平有一定作用。宮鑫等［7］研究認為心肌無復流現(xiàn)象有隨時間自身改善的趨勢，個體之間存在差異，2周左右趨于穩(wěn)定，因此我們測定術(shù)后2周心肌灌注顯像積分，結(jié)果表明，阿托伐他汀組心肌灌注顯像積分明顯低于對照組，進一步證實阿托伐他汀可改善心肌灌注水平。術(shù)后2周阿托伐他汀組LVEF較對照組顯著增高，LVEDV，LVESV明顯減小，表明阿托伐他汀可通過改善心肌微循環(huán)灌注，抑制心肌重塑，從而改善心功能。

對于急診PCI，有研究［8～10］表明術(shù)前應用他汀類能改善急性心肌梗死患者再灌注后的無復流，但也有研究［11］認為術(shù)前短期應用他汀類藥物改善再灌注后的無復流作用不大。Kim等［9］研究認為急診PCI術(shù)前給予大劑量阿托伐他?。?0mg）可改善心肌灌注，但降低心血管事件的發(fā)生不明顯。而對于擇期PCI患者，術(shù)前他汀類藥物應用時間及不同的劑量對心肌微循環(huán)灌注、心功能的影響以及是否可降低心血管事件的發(fā)生尚待進一步研究。

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