黃菁華

1 電子病歷及其便攜化的發(fā)展

隨著醫(yī)療電子應(yīng)用技術(shù)的急速發(fā)展以及醫(yī)院信息化建設(shè)的逐漸加強(qiáng)，醫(yī)院信息化建設(shè)的重心已由醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）轉(zhuǎn)移到電子病歷系統(tǒng)（electronicmedicalrecord，EMR）上。

電子病歷是用電子設(shè)備（計(jì)算機(jī)、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現(xiàn)數(shù)字化的患者醫(yī)療記錄，取代手寫紙張病歷[1]。病歷電子化不僅克服了紙質(zhì)病歷低效率、攜帶困難、占用存放面積等缺點(diǎn)，而且還為病歷再利用的研究、開發(fā)和管理奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)了病歷利用最大化。

電子病歷系統(tǒng)在管理模式上構(gòu)建了一個(gè)圍繞患者的醫(yī)囑、費(fèi)用、病歷、檢驗(yàn)檢查、隨訪跟蹤等診療信息整合平臺[2]。它以臨床醫(yī)療信息為核心，整合了HIS的醫(yī)囑費(fèi)用信息、圖形圖像信息、檢驗(yàn)檢查申請、手術(shù)申請、用血、申請等信息，同時(shí)通過串聯(lián)LIS、PACS，實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)信息的一體化，將患者就醫(yī)的全部信息及醫(yī)護(hù)相關(guān)操作集中在一個(gè)平臺上。與以費(fèi)用收取為重點(diǎn)的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）相比，電子病歷系統(tǒng)更側(cè)重以患者為中心，既體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)療改革以患者為中心的優(yōu)秀服務(wù)理念，又體現(xiàn)了醫(yī)院在管理上、在信息化建設(shè)上為一線醫(yī)療工作者提供方便的人性化管理思想。

隨著計(jì)算機(jī)相關(guān)技術(shù)的發(fā)展，電子病歷的功能和性能的不斷完善以及未來數(shù)字簽名技術(shù)的廣泛推行、無線通信技術(shù)的日趨成熟，為了更簡便、快捷地開展臨床業(yè)務(wù)，電子病歷的便攜化也就應(yīng)運(yùn)而生。

電子病歷便攜化主要是指在原先電子病歷的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)電子病歷的無線傳輸和整合。對于醫(yī)生來說，主要是利用PDA及手推車上的平板計(jì)算機(jī)進(jìn)行查房、醫(yī)囑錄入、影像傳輸、電子病歷的書寫、信息瀏覽、報(bào)告、查看HIS（醫(yī)院信息系統(tǒng)）的執(zhí)行情況等。對于護(hù)士來說，則主要是執(zhí)行方面的工作，比如本病區(qū)的情況確認(rèn)，體溫等患者指標(biāo)的錄入等工作。

2 為什么要實(shí)現(xiàn)電子病歷便攜化

雖然電子病歷系統(tǒng)的發(fā)展和完善非常重要，但在實(shí)際應(yīng)用中，當(dāng)前的電子病歷還有些細(xì)節(jié)內(nèi)容并未完全實(shí)現(xiàn)，或者說沒有很好地實(shí)現(xiàn)病歷的電子化書寫及存檔。原因主要有以下3個(gè)方面:

（1）會診。在醫(yī)院的實(shí)際工作中，特別是規(guī)模較大的醫(yī)院，會診是日常診療行為中一個(gè)很常見的工作，并且越是大規(guī)模的醫(yī)院，日常的會診量也會越大。雖然系統(tǒng)能夠很好地解決會診申請的發(fā)起、信息的傳遞等問題，應(yīng)邀會診的科室在實(shí)施了會診后，書寫會診意見仍不太方便，時(shí)常會出現(xiàn)書寫不夠及時(shí)或者由于會診患者過多書寫時(shí)出現(xiàn)遺忘的情況。倘若會診時(shí)將相應(yīng)會診意見記錄在紙張之上，回科后再做謄抄，難免加大了一線工作者的工作量，并不符合使用電子病歷的初衷；若會診完后在就近的計(jì)算機(jī)上書寫會診意見，雖避免了多余的工作量，但卻影響了工作的效率。

（2）護(hù)理文書的書寫。醫(yī)院若要實(shí)現(xiàn)以患者為中心的服務(wù)理念，優(yōu)質(zhì)體貼的護(hù)理是不可缺少的。如果護(hù)士們忙于軟件的操作、文書的書寫，而減少了與患者的溝通和對患者的關(guān)懷，無疑是不合適的。但護(hù)理的工作注定了在日常護(hù)理行為中需要記錄很多患者的數(shù)據(jù)，并及時(shí)記錄病情的發(fā)展，所以書寫護(hù)理的記錄同樣重要。在護(hù)理過程中，在計(jì)算機(jī)前做相應(yīng)的記錄并不符合效率優(yōu)先的原則，而先記錄在隨身的記錄本上再輸進(jìn)系統(tǒng)無疑會加大護(hù)理的工作量，故需尋找一種既能提高護(hù)理工作效率又不影響護(hù)理質(zhì)量的方法。

（3）知情文書的數(shù)字簽名。知情文書是整個(gè)病歷組成中很重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，也是醫(yī)患雙方互相信任的法律保障[3]。知情文書需要醫(yī)患雙方的簽字，電子的病歷也比紙質(zhì)文檔更容易實(shí)現(xiàn)大量、安全的存儲，但如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙方的即時(shí)電子簽名是當(dāng)今醫(yī)療信息化的難點(diǎn)。實(shí)現(xiàn)知情文書的電子化轉(zhuǎn)變也是醫(yī)院信息化建設(shè)未來需要考慮的重點(diǎn)。

上述問題在實(shí)際應(yīng)用中非常常見，但都引出了一個(gè)重要的問題，那就是關(guān)于電子病歷的便攜化應(yīng)用的問題。計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，使得我們從純手工的書寫病歷進(jìn)入到了電子化的病歷書寫，這是電子病歷發(fā)展的第一步。而隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，便攜式計(jì)算機(jī)的性能已經(jīng)接近甚至超越臺式機(jī)，便攜式計(jì)算機(jī)的質(zhì)量越來越輕，網(wǎng)絡(luò)流量越來越大，PDA、上網(wǎng)本、手持平板計(jì)算機(jī)等的高速發(fā)展，從技術(shù)上為電子病歷的便攜化應(yīng)用提供了可能。電子病歷系統(tǒng)最大的特點(diǎn)就是將HIS、影像系統(tǒng)和電子病歷系統(tǒng)等通過無線網(wǎng)絡(luò)的方式整合起來，具有很好的實(shí)時(shí)性。隨著電子病歷功能的逐步完善，如何使其應(yīng)用更便捷、更人性化，提高醫(yī)護(hù)工作效率，體現(xiàn)醫(yī)院人文關(guān)懷，將是醫(yī)院信息化建設(shè)的下一步目標(biāo)。

3 如何實(shí)現(xiàn)電子病歷便攜化

由于電子病歷的數(shù)據(jù)非常繁雜，需要整合一系列的數(shù)據(jù)，如HIS的醫(yī)囑費(fèi)用信息、管理檢驗(yàn)檢查申請、手術(shù)申請、用血申請以及LIS和PACS數(shù)據(jù)，因此如何準(zhǔn)確地傳輸這些數(shù)據(jù)和保證這些數(shù)據(jù)的有效性和法律性就顯得非常重要。

3.1 無線網(wǎng)絡(luò)傳輸

每一家醫(yī)院都擁有至少上百個(gè)醫(yī)生工作站和護(hù)士工作站，因此無線網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)非常重要。管理如此多的無線網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用需要選擇正確的無線交換機(jī)和無線管理軟件去搭建醫(yī)院內(nèi)部無線網(wǎng)。當(dāng)手持計(jì)算機(jī)記錄數(shù)據(jù)時(shí)，可通過醫(yī)院建設(shè)的完善的內(nèi)部無線網(wǎng)傳輸?shù)椒?wù)器，同時(shí)通過后臺系統(tǒng)解析，將數(shù)據(jù)寫入對應(yīng)的表中。而作為固定計(jì)算機(jī)，前臺客戶端程序也可以實(shí)時(shí)從程序中讀取移動設(shè)備所寫的數(shù)據(jù)。與實(shí)時(shí)的模式相比，現(xiàn)階段可以先使用分時(shí)的傳輸模式，不需要建設(shè)無線網(wǎng)絡(luò)，原因有:一是由于無線信號的加密目前還不夠成熟，不利于醫(yī)院內(nèi)部信息網(wǎng)絡(luò)的安全；二是使用分時(shí)方式投入較小，有利于醫(yī)院實(shí)施。由電子病歷公司直接開發(fā)相應(yīng)的移動設(shè)備程序或開發(fā)相應(yīng)接口，使得移動設(shè)備記錄的數(shù)據(jù)通過基座和數(shù)據(jù)線連接可以將數(shù)據(jù)回傳到電子病歷數(shù)據(jù)庫中[4-5]。分時(shí)傳輸還可以避免因?yàn)榫W(wǎng)絡(luò)故障造成移動便攜設(shè)備操作無效的情況出現(xiàn)。使用移動設(shè)備，先將會診意見、護(hù)理體溫單監(jiān)測數(shù)據(jù)或者護(hù)理記錄信息記錄在移動設(shè)備上，通過基座及數(shù)據(jù)線連接后，可以將數(shù)據(jù)上傳，同時(shí)前臺的臺式機(jī)客戶端可以通過原本的程序查看移動端記錄的會診意見，直接生產(chǎn)會診單，或者是通過上傳的體溫單數(shù)據(jù)直接生產(chǎn)的體溫單。

通過移動便攜設(shè)備，可以實(shí)現(xiàn)會診時(shí)直接記錄會診意見，提高了醫(yī)生會診的工作效率，優(yōu)化了流程，也保證了會診意見的及時(shí)準(zhǔn)確記錄。護(hù)士可以在病房做護(hù)理工作中及時(shí)使用移動設(shè)備記錄不同患者的各項(xiàng)體征數(shù)據(jù)，并記錄護(hù)理信息，做到文書書寫與護(hù)理關(guān)懷兩不誤。

3.2 數(shù)字簽名

電子病歷是患者全程醫(yī)療過程的記錄，其內(nèi)容具有法律效力。病歷的安全對醫(yī)患雙方都至關(guān)重要。成熟的數(shù)字簽名技術(shù)已應(yīng)用在醫(yī)生病歷簽名上，并且國家對此已立法保護(hù)承認(rèn)。但是，如要實(shí)現(xiàn)電子病歷便攜化、可移動化，還必須保障患者的數(shù)字簽名的有效性和法律性。病情告知、患者談話等內(nèi)容，可以讓患者通過觸屏方式實(shí)現(xiàn)電子簽名，可以核對筆跡，實(shí)現(xiàn)無紙化的告知。但是如何保證每一位患者的電子簽名有效？一個(gè)醫(yī)院患者很多，如何管理那么多的患者電子簽名？這些問題需要國家的立法支持和更方便便捷的數(shù)字安全技術(shù)。

4 結(jié)束語

以目前的技術(shù)以及對現(xiàn)行電子病歷軟件的了解，便攜設(shè)備實(shí)時(shí)或分時(shí)書寫會診與護(hù)理相關(guān)記錄已經(jīng)有廠家予以實(shí)現(xiàn)，只是由于設(shè)備及網(wǎng)絡(luò)的投資大，使用的醫(yī)院并不多。此外，使用便攜設(shè)備，還可以擴(kuò)展出其他應(yīng)用，例如更方便科室內(nèi)病歷講評和查房時(shí)查對患者之前的醫(yī)療信息，以便做出更準(zhǔn)確的病情判斷與處理。而對于知情文書的電子化，在電子簽名、筆跡認(rèn)證及觸屏程序的開發(fā)應(yīng)用上還有一些技術(shù)難關(guān)，目前尚未有實(shí)現(xiàn)。但我們可以預(yù)見的是，未來醫(yī)院信息化建設(shè)走向便攜型電子病歷必將是發(fā)展的主流方向。

[1]薛萬國.我國電子病歷研究進(jìn)展[J].中國醫(yī)院管理，2005（2）:1-3.

[2]顧 裕，嚴(yán)建良，黃健琳.電子病歷的質(zhì)量管理現(xiàn)狀及發(fā)展對策[J].中國醫(yī)院，2007，11（4）:38-40.

[3]王興林.電子病歷潛在的法律責(zé)任分析及研究[J].中華醫(yī)院管理雜志，2007，23（2）:140-142.

[4]鄭 重，薛萬國，保鵬飛.基于PKI的電子病歷系統(tǒng)安全[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2005，26（6）:28-30.

[5]沈崇德.無線移動技術(shù)在護(hù)理工作中的應(yīng)用實(shí)踐[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2008，29（1）:45-47.