蔣聚華 童作明 鄭權 周斌輝 王穗源 姚京輝

(湖南省婁底市中心醫(yī)院 湖南婁底 417000)

脛骨平臺骨折因為屬于關節(jié)內骨折,常須手術治療,以求關節(jié)面的解剖復位。SchatzkerIII型,由于平臺周邊骨質完整而中央凹陷,常規(guī)切開復位內固定手術切口長,創(chuàng)傷大,可破壞膝關節(jié)周圍封閉的軟組織環(huán)境導致術后粘連、潛在的關節(jié)不穩(wěn),關節(jié)內術野不清造成對骨折形態(tài)的誤判、剝離范圍過大引起組織愈合困難,因而選擇關節(jié)鏡技術以最小的侵入方式完成骨折復位和堅強固定的方法成了我們治療的首選。結果現(xiàn)分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

A組:為2002年7月至2010年10月應用切開復位螺釘內固定術治療SchatzkerⅢ型脛骨平臺骨折40例。B組:2008年10月至2010年9月,應用關節(jié)鏡技術治療脛骨平臺骨折SchatzkerIII型11例。均為閉合骨折。A組中男27例,女13例;年齡17～67歲,平均36歲,半月板損傷10例,前交叉韌帶部分損傷9例,內側副韌帶部分損傷3例。B組中男9例,女2例;年齡18～66歲,平均39歲,半月板損傷3例,前交叉韌帶部分損傷1例,內側副韌帶部分損傷1例。2組受傷至手術時間均為2～7d。

1.2 手術方法

A組行傳統(tǒng)開放性手術,常用髕旁弧形切口向脛骨遠端延伸,切口平均長度12.5cm,橫行切開外側半月板脛骨韌帶,拉開半月板顯露骨折處,于平臺下開窗,翹撥骨折復位后植骨填充,并應用1～3枚半螺紋松質骨拉力螺釘固定,在C-型臂X光機證實骨折復位、固定滿意后,放置引流,閉合傷口。

表1 2組術后Rasmussen膝關節(jié)評分標準

B組行關節(jié)鏡輔助下手術。患者取仰臥位,連續(xù)硬膜外麻醉。患側大腿根部扎止血帶,驅血后維持350mmHg壓力,取關節(jié)鏡前內、前外標準入路,前外入路插入30°鏡頭,沖洗腔內積血,先行關節(jié)內全面檢查、診斷及評估,明確半月板、韌帶損傷情況以及結合術前對X線及CT片的分析以確定脛骨平臺關節(jié)面的主要塌陷部位及程度。塌陷的骨折塊可通過小的皮質骨窗抬高。應用前交叉定位器定位塌陷的骨折塊,將1枚克氏針插入移位的骨折塊。于關節(jié)線下約3～5cm脛骨結節(jié)外下方做一2cm直切口,以10mm空芯鉆鉆入形成一骨性隧道,不穿透關節(jié)面,然后,應用沖頂器小心扣擊推升塌陷的骨折面,復位的情況可經關節(jié)鏡準確的觀察到:先推升中央部位的塌陷,然后在塌陷區(qū)的周圍位置逐次推升復位,以恢復脛骨平臺的解剖完整性,并將塌陷的脛骨平臺下松質骨夯實,所形成的骨缺損可用自體髂骨、異體骨或羥基磷灰石充填。經皮擰入6.5mm骨松質螺釘固定封閉骨隧道及拉緊。然后根據(jù)關節(jié)內損傷情況在關節(jié)鏡下行半月板、交叉韌帶及側副韌帶的修補。

術后處理。術畢均加壓包扎,術后常規(guī)使用抗生素3～7d,術后指導患者行股四頭肌等長鍛煉,3d后CPM機輔助下患膝關節(jié)持續(xù)被動活動,2周內達到屈膝90～120°,術后第3天關節(jié)腔注入施沛特,此后注入施沛特每周1次,5次1個療程。術后4～12周內扶雙拐免負重下地行走,完全負重時間依復查X線片骨折愈合情況而定。

表2 2組患者治療情況比較(±s)

表2 2組患者治療情況比較(±s)

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2 結果

A、B2組全部患者均獲隨訪,隨訪時間4～24個月,平均15個月。所有骨折全部愈合,平均愈合時間為3.5個月。采用按照Rasmussen膝關節(jié)評分標準對2組治療效果進行評定結果,見表1。2組治療情況比較,見表2。

用SAS 6.12統(tǒng)計軟件處理(檢驗水準:a=0.05,雙側檢驗)。

3 討論

3.1 手術選擇

手術的目的都是要求:關節(jié)面解剖復位、堅強內固定、早期患肢功能鍛煉,少的軟組織剝離。傳統(tǒng)的脛骨平臺骨折切開復位手術切口長、創(chuàng)傷大,膝關節(jié)會產生一定程度的粘連。術后膝關節(jié)僵硬,有的需再行膝關節(jié)粘連松解術。而在關節(jié)鏡輔助下治療脛骨平臺骨折,最大限度地減少了手術并發(fā)癥的發(fā)生。當骨折伴有膝關節(jié)內半月板損傷及韌帶損傷時,應用膝關節(jié)鏡,既可輔助完成骨骼手術又可同時行半月板損傷及韌帶損傷的手術。

3.2 關節(jié)鏡輔助手術的優(yōu)點

關節(jié)鏡治療脛骨平臺骨折的優(yōu)勢在于:關節(jié)鏡手術和有限切開植骨及經皮擰入螺釘均屬微創(chuàng)手術。具有微創(chuàng)、安全、并發(fā)癥少的優(yōu)點。就是通過較小的關節(jié)鏡入路,全面直視關節(jié)內的情況,評估關節(jié)內所有損傷；徹底沖洗關節(jié),清除關節(jié)內淤血,完全顯露關節(jié)內骨折形態(tài),以利于鏡下直視復位；切口小,減少軟組織的剝脫、保持皮膚的完整性,減少組織壞死和感染的可能性,避免膝關節(jié)周圍封閉組織的破壞導致的關節(jié)不穩(wěn)或關節(jié)粘連；減少了軟組織的分離和對其的干擾,就可以不必考慮半月板的附著問題和軟組織分離帶來的病損。傳統(tǒng)的骨折開放手術,需常規(guī)打開關節(jié)腔,切口長,術中軟組織切開廣泛,對關節(jié)結構破壞大,創(chuàng)傷反應重,不利于功能恢復。并易發(fā)生傷口感染、皮膚壞死、內固定外露等嚴重并發(fā)癥。關節(jié)鏡治療脛骨平臺骨折最大的優(yōu)勢在于處理骨折的同時可以對關節(jié)內其他結構的損傷進行準確的判斷和相應的處理。可充分利用關節(jié)鏡的優(yōu)勢,在微小切口下可完成對半月板,前交叉韌帶,和相鄰關節(jié)面檢查修復等多個手術操作。在此方面關節(jié)鏡技術具有其他治療方法無法比擬的優(yōu)勢。

3.3 關節(jié)鏡輔助手術的缺點及局限性

較大開放骨折不適合。在關節(jié)鏡下行脛骨平臺骨折的處理,灌注液可能順骨折間隙滲入軟組織,可能增加筋膜間隙綜合癥的發(fā)生率。術中應盡量降低灌注壓,縮短手術時間,筋膜間隙綜合癥處理的關鍵在于早期診斷和處理。

3.4 手術療效

手術療效與患者的術后處理有很大關系,故術后應用CPM機行患膝關節(jié)持續(xù)被動活動,關節(jié)腔注入施沛特等治療,只有醫(yī)師的正確指導和患者的積極配合才能最終達到理想的治療效果。

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