周紹新

(湖南省津市市人民醫(yī)院 湖南常德 415400)

腦動(dòng)脈瘤因其發(fā)病率、病死率及致殘率均較高,一直以來是神經(jīng)外科重點(diǎn)研究疾病之一。腦動(dòng)脈瘤的形成也一直以來是研究的難點(diǎn)之一,如何早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷甚至早期預(yù)防成為腦動(dòng)脈瘤形成研究的重中之重。血液動(dòng)力學(xué)因素被認(rèn)為是腦動(dòng)脈瘤形成的主要因素之一,環(huán)的變異導(dǎo)致腦血管形態(tài)學(xué)類型的不同勢(shì)必會(huì)造成血液動(dòng)力學(xué)的改變。因此,本文在研究腦血管形態(tài)學(xué)類型的基礎(chǔ)上通過研究腦動(dòng)脈瘤形成患者的各種腦血管形態(tài)學(xué)類型構(gòu)成與正常國人生理狀態(tài)下腦血管形態(tài)學(xué)類型構(gòu)成比較,探討腦血管形態(tài)學(xué)類型改變?cè)谀X動(dòng)脈瘤形成中的意義,從而通過對(duì)腦血管形態(tài)學(xué)類型的評(píng)價(jià)早期檢出高?；颊?。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)性抽取2010年1月至2010年10月以各種原因就診患者1031例行腦血管造影,檢查出顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者175例,既往無腦血管病史,神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征,且頭顱和或平掃顱內(nèi)未見異常的所有正常圖像762計(jì)份定義為標(biāo)準(zhǔn)均衡狀態(tài)下正常人群,其中男性517例,女性245例,左側(cè)優(yōu)勢(shì)型121例(男80例,女41例),右側(cè)優(yōu)勢(shì)型43例(男35例,女8例)。左前循環(huán)優(yōu)勢(shì)型87例(男43例,女44例),右循環(huán)優(yōu)勢(shì)型107例(男59例,女48例)。

表1 各顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的一般情況

1.2 方法

使用一平板探測(cè)器數(shù)字減影血管造影機(jī)(DSA),股動(dòng)脈seldinger法穿刺成功后,豬尾導(dǎo)管主動(dòng)脈弓造影(總量25mL,流率15mL/s)顯示弓上大血管分支及走形情況,用MPA、Mani、或Simmon導(dǎo)管進(jìn)一步分別超選雙側(cè)頸總動(dòng)脈造影總量(總量8mL/s,4mL/s),及椎動(dòng)脈總量(總量7mL,3mL/s)造影,正側(cè)位顯示顱內(nèi)主要血管及分支情況,對(duì)于分叉處病變選擇局部放大造影(FOV20cm或16cm)或三維旋轉(zhuǎn)DSA成像(3D-RA)進(jìn)一步顯示病變。

1.3 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)

正常顱內(nèi)動(dòng)脈的囊狀、梭形、或任何形式的局部突出,頸內(nèi)動(dòng)脈一后交通動(dòng)脈開口處膨大超過。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得所有數(shù)據(jù)采用SAS(V8)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件檢驗(yàn)及獨(dú)立樣本檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)處理以為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn),以P<0.05為有顯著性差異,以P≥0.05為無顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

檢查出顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者175例。其中男46例(26.29%),女129例(73.71%),其中前交通動(dòng)脈瘤49例(28%),左側(cè)34例(占69.39%),男18例,女16例,右側(cè)15例(占30.61%),男7例,女8例;頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤58例(33.14%),右側(cè)32例(55.17%),男3例,女29例,左側(cè)26例(占44.83%),男2例,女24例,多發(fā)動(dòng)脈瘤31例(17.71%),男2例,女29例,大腦中動(dòng)脈MI段遠(yuǎn)端分叉處動(dòng)脈瘤20例(11.43%),右側(cè)13例,男5例,女8例,左側(cè)7例,男3例,女4例,其他部位包括基底動(dòng)脈、頸內(nèi)冬等其他部位動(dòng)脈瘤計(jì)17例,見表1。

表2 各部位動(dòng)脈瘤腦血管形態(tài)學(xué)類型

表3 58例頸內(nèi)動(dòng)脈與前循環(huán)優(yōu)型及標(biāo)準(zhǔn)均衡型存在顯著性差異

由表(1)可以看出,前交通動(dòng)脈瘤男女發(fā)生率(男性25/49,女性24/49,u=0.143,P=0.44)無顯著性差異,后交通動(dòng)脈瘤(男性5/58,女性53/58,u=6.303,P<0.001)及多發(fā)動(dòng)脈瘤(男性2/31,女性29/31,u=4849,P<0.001)男女發(fā)生率存在顯著性差異。

2.2 各部位動(dòng)脈瘤腦血管形態(tài)學(xué)類型

49例前交通動(dòng)脈瘤中34例為左側(cè)大腦前動(dòng)脈供血,其中33例為左側(cè)優(yōu)勢(shì)型,僅3例為左右均衡型,15例為右側(cè)大腦前動(dòng)脈供血,其中12例為右側(cè)優(yōu)勢(shì)型,3例為均衡型。一側(cè)優(yōu)勢(shì)型占87.76%,與正常國人一側(cè)優(yōu)勢(shì)型和標(biāo)準(zhǔn)均衡型構(gòu)成有顯著性差異,見表2,一側(cè)優(yōu)勢(shì)型供血與動(dòng)脈瘤發(fā)生有關(guān)。

58例頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤患者中前循環(huán)優(yōu)勢(shì)型(21例)與標(biāo)準(zhǔn)均衡型27例構(gòu)成與正常國人腦血管形態(tài)學(xué)類循環(huán)優(yōu)勢(shì)型224例及標(biāo)準(zhǔn)均衡型762例構(gòu)成存在顯著性差異,見表3。

3 討論

1930年提出了腦血流動(dòng)力學(xué)在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤形成中的重要作用[1]。基于其實(shí)驗(yàn)和臨床研究,提出血流動(dòng)力學(xué)所產(chǎn)生的剪力、搏動(dòng)力和壓力引起腦動(dòng)脈分叉處頂端內(nèi)彈力層損害和中層缺損的擴(kuò)大,此部位受到血流的沖擊而發(fā)生動(dòng)脈壁局部膨出,最后形成動(dòng)脈瘤[2]。

本研究中49例前交通動(dòng)脈瘤中34例為左側(cè)大腦前動(dòng)脈供血,其中33例為左側(cè)優(yōu)勢(shì)型,僅1例為左右均衡型,15例為右側(cè)大腦前動(dòng)脈供血,其中12例為右側(cè)優(yōu)勢(shì)型,3例為標(biāo)準(zhǔn)均衡型。一側(cè)優(yōu)勢(shì)型占87.76%,與正常國人一側(cè)優(yōu)勢(shì)型和標(biāo)準(zhǔn)均衡型構(gòu)成有顯著性差異,即一側(cè)優(yōu)勢(shì)型供血與動(dòng)脈瘤發(fā)生有關(guān)。另部分學(xué)者同時(shí)指出前交通動(dòng)脈瘤有明顯側(cè)別差異,左側(cè)明顯多于右側(cè),但均未能夠很好解釋其中原因我們從表可以看出前交通動(dòng)脈瘤、后交通動(dòng)脈瘤及多發(fā)動(dòng)脈瘤的腦血管形態(tài)學(xué)類型變異比例同樣高于正常生理狀態(tài)下發(fā)生率,而大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端分叉處動(dòng)脈瘤腦血管形態(tài)學(xué)類型異常比例與一般人群不存在明顯差異,這進(jìn)一步說明了環(huán)的變異導(dǎo)致的腦血管形態(tài)學(xué)類型的改變促使了動(dòng)脈瘤的發(fā)生,同樣說明了血液動(dòng)力學(xué)的改變是動(dòng)脈瘤形成的一個(gè)十分重要的因素。

由本組資料還可以看到后交通動(dòng)脈瘤及多發(fā)動(dòng)脈瘤的發(fā)生率女性明顯高于男性而前交通動(dòng)脈瘤男女性別發(fā)生率則無顯著性差異,這說明女性性別因素在后交通動(dòng)脈瘤及多發(fā)動(dòng)脈瘤的發(fā)生上起重要作用,Park等在研究中發(fā)現(xiàn)在除外年齡、高血壓動(dòng)脈硬化等影響外,女性動(dòng)脈瘤發(fā)病率明顯高于男性,Harrod[3]等研究認(rèn)為雌激素介導(dǎo)的調(diào)節(jié)腦血管內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定的缺乏可能是絕經(jīng)和絕經(jīng)后女性動(dòng)脈瘤高發(fā)的重要因素。殷尚炯等研究對(duì)例動(dòng)脈瘤患者的分析也表明,女性性別患多發(fā)動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)為男性的倍,但具體機(jī)制還有待進(jìn)一步基礎(chǔ)研究探討證實(shí)。動(dòng)脈瘤的形成是一個(gè)多因素共同作用的結(jié)果,是一種血管的慢性退行性病變,多因素共同促使動(dòng)脈瘤的發(fā)生,研究顯示遺傳因素、環(huán)境、年齡、性別、吸煙、動(dòng)脈粥樣硬化及高血壓等多種因素均能促進(jìn)動(dòng)脈瘤的形成與發(fā)展。基礎(chǔ)研究顯示動(dòng)脈瘤的發(fā)生、發(fā)展還與與局部動(dòng)脈壁外膜和中膜慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、免疫因素、細(xì)胞凋亡、細(xì)胞外基質(zhì),代謝失衡等有關(guān)。

總之,腦血管形態(tài)學(xué)類型的改變是動(dòng)脈瘤發(fā)生的一個(gè)重要因素,但動(dòng)脈瘤的發(fā)生是一個(gè)多因素共同促進(jìn)的結(jié)果,許多原因還等待我們進(jìn)一步研究。

[1]唐文淵,李明.偉腦血流動(dòng)力學(xué)變化對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤形成的影響[J].中華神經(jīng)外科雜志,1992,8:180.

[2]歐陽墉.數(shù)字減影血管造影診斷學(xué)[M].北京:北京人民衛(wèi)生出版社,2002:56.

[3]Upchurch GR.Gene therapy to treat aortic aneurysms:right goal,wrong strategy[J].Circuation,2005,112(7):939～940.