田會(huì)英 南陽(yáng)醫(yī)專第一附屬醫(yī)院,河南省南陽(yáng)市 473058

法洛四聯(lián)癥是一種常見(jiàn)的發(fā)紺型先天性心臟病,占先天性心臟病的10%左右;在發(fā)紺型心臟病中居首位,占50%～90%,多主張?jiān)缙谑中g(shù)根治。我院自2008年5月-2010年3月共施行160例小兒法洛四聯(lián)根治術(shù)。其中圍手術(shù)期的觀察和護(hù)理對(duì)患兒的康復(fù)起到了重要作用,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 全組160例患兒中,男 100例,女60例,年齡2～13歲,體重10～40kg,術(shù)前均有不同程度發(fā)紺,有蹲踞史者150例,有暈厥史10例。血化驗(yàn)結(jié)果顯示血紅蛋白110～220g/L,血細(xì)胞比容0.38～0.73g/L。心電圖檢查中,全組均有右心室肥大,8例右心房肥大。胸部X線檢查提示心胸比例為0.42～0.70,均有右心室肥大和肺血減少現(xiàn)象。超聲心動(dòng)圖檢查中151例診斷為法洛四聯(lián)癥,9例診斷為室間隔缺損伴肺動(dòng)脈狹窄。

1.2 手術(shù)方法 全組常規(guī)在全麻、低溫(25～28℃)、體外循環(huán)下施行矯治手術(shù),經(jīng)右室流出道切口,小部分切除或僅切斷肥厚的隔、壁束和異常的肌束,切開肺動(dòng)脈瓣交界狹窄。根據(jù)肺動(dòng)脈發(fā)育情況,室間隔缺損類型及右室流出道梗阻程度決定是否加寬,對(duì)肺動(dòng)脈主干小的病例,均采用跨瓣補(bǔ)片擴(kuò)大右心室流出道至左右肺動(dòng)脈分叉處。室間隔缺損均以聚四氟乙烯補(bǔ)片修復(fù);合并其他心臟畸形者同期給予糾治。平均心肺轉(zhuǎn)流時(shí)間5410s,全動(dòng)脈阻斷時(shí)間為3260s。

2 結(jié)果

全組術(shù)后早期死亡2例,均為兒童。其中1例為術(shù)后重度低心排血量綜合征所致,1例為術(shù)后肺動(dòng)脈瓣重度反流,導(dǎo)致頑固性右心衰竭。術(shù)后發(fā)生低心排血量4例,右心功能不全3例,殘余室間隔缺損1例。1例出現(xiàn)Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯,第2天好轉(zhuǎn)。復(fù)查提示,肺血均顯著改善。9例隨訪4～20個(gè)月,發(fā)紺均消失,活動(dòng)量也有增加,學(xué)齡兒童入學(xué)或恢復(fù)學(xué)習(xí)。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理 (1)加強(qiáng)健康宣教及指導(dǎo)。由于手術(shù)危險(xiǎn)性高,患者及家屬思想負(fù)擔(dān)重。術(shù)前向患者及家屬介紹手術(shù)過(guò)程、參觀監(jiān)護(hù)室以熟悉環(huán)境。了解呼吸機(jī)使用的注意事項(xiàng)及配合,同時(shí)講解術(shù)前預(yù)防感冒,減少呼吸道感染的重要性。(2)呼吸道準(zhǔn)備?；颊哂捎谧陨砑膊〉挠绊?加上麻醉、手術(shù)的打擊,不可避免地出現(xiàn)呼吸功能下降,術(shù)前呼吸功能鍛煉是改善患者呼吸功能、減少術(shù)后并發(fā)癥的有效方法之一。術(shù)前1周對(duì)患者進(jìn)行有效的咳嗽訓(xùn)練,以及減輕切口疼痛的咳嗽方法。(3)減輕心臟負(fù)荷,提高心臟的耐力?；颊咝g(shù)前均有不同程度發(fā)紺,在小兒啼哭、進(jìn)食及活動(dòng)后氣喘及缺氧發(fā)作時(shí),發(fā)紺加重,呼吸急促,同時(shí)有不同程度的意識(shí)改變。常規(guī)給予吸氧2～3次/d,每次30min,重癥患者適當(dāng)限制活動(dòng),遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心利尿藥,用心臟營(yíng)養(yǎng)液或極化液保護(hù)心肌,提高心臟的耐受力。鼓勵(lì)患者多吃蔬菜水果等含纖維多的食物,保持大便通暢。(4)術(shù)前準(zhǔn)備。由于該手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥,因此做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備是保證手術(shù)順利完成的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。術(shù)前認(rèn)真查對(duì)實(shí)驗(yàn)室術(shù)前的各項(xiàng)相關(guān)檢查以及備血情況。做好皮膚清潔護(hù)理,并向患兒家屬說(shuō)明術(shù)前準(zhǔn)備的意義,保證充分的睡眠。

3.2 術(shù)后護(hù)理 (1)循環(huán)的維護(hù)?；純盒g(shù)畢返回ICU,進(jìn)行持續(xù)多功能心電監(jiān)護(hù)、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓及中心靜脈壓等監(jiān)測(cè),注意觀察末梢溫度,15～30min觀察并記錄1次。術(shù)后常規(guī)使用多巴胺、多巴酚丁胺 5μg?kg-1?min-1等強(qiáng)心藥及硝普鈉等擴(kuò)張血管藥物,增加心肌收縮力,降低心臟負(fù)荷和外周阻力以改善心功能。本組出現(xiàn)右心功能不全3例,經(jīng)積極治療后,2例好轉(zhuǎn),1例為術(shù)后肺動(dòng)脈瓣重度反流,導(dǎo)致頑固性右心衰竭死亡。(2)低心排血量綜合征的觀察。低心排血量綜合征以預(yù)防為主,術(shù)后要嚴(yán)密觀察,及早處理,并常規(guī)給小劑量多巴胺改善心臟功能。護(hù)理的關(guān)鍵是:①提高回心血量,采取上半身抬高45°,下半身抬高30°體位,有利于靜脈回流。②術(shù)后穩(wěn)定患兒心率,對(duì)于血容量、低鉀引起的心動(dòng)過(guò)速應(yīng)給予補(bǔ)液補(bǔ)鉀。因疼痛、緊張引起的心動(dòng)過(guò)速應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。降低后負(fù)荷,當(dāng)四肢循環(huán)不良時(shí),在補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上靜脈滴注血管擴(kuò)張劑,改善組織灌注。本組有4例出現(xiàn)低心排,經(jīng)及時(shí)給予補(bǔ)足血容量,靜注西地蘭等治療后3例糾正,1例持續(xù)不緩解,最終因重度低心排血量死亡。(3)心律失常的觀察。由于術(shù)中體外循環(huán)外心肌再灌注損傷和術(shù)后低血鉀等因素常導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)心律失常,應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)治療。護(hù)理中應(yīng)做到:①術(shù)后觀察心率,心律改變,維持電解質(zhì)平衡,使血清鉀濃度在4.5mmol/L,同時(shí)重視補(bǔ)鎂。②充分供氧,保證充足的血容量和冠狀動(dòng)脈灌注,避免心肌缺氧。③床旁備齊利多卡因、阿托品等抗心律失常藥物及除顫儀等,以備急救。本組有1例出現(xiàn)Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯,給予異丙腎上腺素后,第2天好轉(zhuǎn)。(4)呼吸功能的監(jiān)護(hù)。術(shù)后呼吸支持是保證循環(huán)功能穩(wěn)定的重要前提。法洛四聯(lián)癥患兒肺動(dòng)脈狹窄,其分支亦常有不同程度的發(fā)育不良。雖然術(shù)后肺動(dòng)脈口擴(kuò)大,但分支發(fā)育不良并無(wú)改善,因此術(shù)后仍易缺氧,使用呼吸機(jī)可減少呼吸肌做功,降低心臟負(fù)擔(dān),防止缺氧和二氧化碳的潴留?；純夯豂CU后,協(xié)助醫(yī)師立即床旁X線攝片,觀察有無(wú)肺不張。根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果,調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),注意pH值、PaO2和PaCO2壓的變化,及時(shí)吸盡氣道內(nèi)分泌物。當(dāng)患兒清醒,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí),可停用呼吸機(jī),拔除氣管插管,同時(shí)做好胸部物理治療,進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽。(5)心包縱隔引流的觀察及護(hù)理。法洛四聯(lián)癥患者由于存在著豐富的側(cè)支循環(huán),術(shù)后心包縱隔引流的觀察非常重要,應(yīng)特別注意:①保持引流管通暢,每隔15～30min擠壓1次。②每小時(shí)記錄引流液量、顏色與性質(zhì)的變化。③術(shù)后3～4h,若10歲以下的小兒血性引流量超過(guò)50ml/h,10歲以上引流量超過(guò)100ml/h,引流液呈鮮紅色,有較多血凝塊,伴有血壓下降、脈搏增快、躁動(dòng)、出冷汗等低血容量的表現(xiàn),應(yīng)考慮有活動(dòng)性出血的可能,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師,給予輸注凝血酶、纖維蛋白原,同時(shí)擠壓引流管,防止心包堵塞。如果發(fā)生心包堵塞,護(hù)士應(yīng)立即做好進(jìn)手術(shù)室開胸止血的準(zhǔn)備。(6)觀察腎功能?；颊咝g(shù)后24h給予持續(xù)導(dǎo)尿,以便觀察腎功能和全身灌注情況。注意尿量、顏色及性質(zhì),保持尿量≥1ml?kg-1?h-1,尿素氮、肌酐正常。因此要準(zhǔn)確記錄24h出入量,記錄每小時(shí)尿量,觀察心電圖變化,有無(wú)T波改變,為補(bǔ)液補(bǔ)鉀提供依據(jù)。通過(guò)對(duì)160例小兒法洛四聯(lián)癥患兒的護(hù)理,重視心功能、加強(qiáng)呼吸道的管理是治療獲得成功的關(guān)鍵,術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化,及時(shí)采取相應(yīng)措施,積極防治并發(fā)癥,可加快術(shù)后恢復(fù),提高搶救成功率。

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