孫月秀 江蘇省阜寧縣人民醫(yī)院 224400

自發(fā)性氣胸是COPD嚴(yán)重并發(fā)癥之一，需及時(shí)診斷、治療，特別是老年人COPD并發(fā)自發(fā)性氣胸尤應(yīng)引起重視。因老年患者多伴有肺氣腫等肺部基礎(chǔ)性疾病多年，都可有咳嗽、呼吸困難、胸痛等癥，掩蓋了氣胸的癥狀和體征，而且老年人對(duì)自身疾病反應(yīng)差，胸痛不明顯，極易漏診、誤診；且發(fā)病急、癥狀重、若得不到及時(shí)的診治和良好的護(hù)理，病死率較高［1］?，F(xiàn)將我院36例老年COPD患者并發(fā)自發(fā)性氣胸的臨床經(jīng)過(guò)及護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007年2月－2010年2月我院共收治老年COPD并發(fā)自發(fā)性氣胸患者36例，其中男30例，女6例，年齡60～87歲，平均年齡75歲，全部病例均符合COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)X線胸片或胸部CT證實(shí)。肺部感染占21例，劇烈咳嗽6例，打噴嚏及用力排便4例，無(wú)明顯誘發(fā)因素5例。臨床特點(diǎn)：（1）老年男性多于老年女性，且均有吸煙史。（2）治愈后有復(fù)發(fā)的可能，且較前次病情加重。（3）臨床癥狀較重與氣胸程度不成正比。因老年COPD患者原有各種慢性呼吸道疾病，肺功能較差，并發(fā)氣胸后導(dǎo)致肺功能進(jìn)一步下降，即使少量氣體壓迫肺臟也感到呼吸困難，甚至導(dǎo)致心肺功能衰竭而危及生命。

1.2 治療方法 原發(fā)病的治療：老年患者多原有慢性疾病，應(yīng)積極控制感染、吸氧、止咳平喘、強(qiáng)心利尿處理，根據(jù)需要應(yīng)用呼吸興奮劑等；并發(fā)氣胸后視肺壓縮程度而定，6例肺壓縮＜20%者經(jīng)臥床休息、氧氣吸入后氣體可自行吸收，其余30例立即行抽氣治療或胸腔閉式引流。

2 結(jié)果

36例患者中，33例由于及時(shí)行胸穿抽氣、胸腔閉式引流等治療氣胸治愈，2例死于嚴(yán)重呼吸、循環(huán)衰竭，1例因經(jīng)濟(jì)因素自動(dòng)出院。

3 臨床觀察與護(hù)理

3.1 一般護(hù)理 保持病室溫度18～20℃、濕度50%～70%，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保持病室空氣流通，床單位清潔，防止交叉感染；患者絕對(duì)臥床休息，禁止下床活動(dòng)，協(xié)助采取舒適的臥位如抬高床頭或半臥位，并適當(dāng)進(jìn)行下肢活動(dòng)，防止關(guān)節(jié)僵硬、肌肉廢用性萎縮、下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥，做好口腔及皮膚護(hù)理，防止口腔及皮膚感染和壓瘡等并發(fā)癥。

3.2 病情觀察 由于老年COPD并發(fā)自發(fā)性氣胸患者平時(shí)就有不同程度的呼吸困難，發(fā)生氣胸后常僅表現(xiàn)為呼吸困難加重，而且患者年齡較大，長(zhǎng)期缺氧，痛覺(jué)敏感性下降，若肺受壓面積較小，常缺乏典型氣胸體征，加之COPD患者有肺氣腫體征，發(fā)生氣胸后呼吸音減低不明顯，因而易漏診［2］。所以要密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)率、深度、發(fā)紺、呼吸困難、胸痛程度等；注意有無(wú)胸悶、氣促、氣管是否居中、兩肺呼吸音是否對(duì)稱(chēng)及生命體征等情況；大量抽氣或放置胸腔引流管后，如呼吸困難緩解后再次出現(xiàn)胸悶，并伴有頑固性咳嗽、患側(cè)肺部濕性啰音，應(yīng)考慮復(fù)張性肺水腫的可能，應(yīng)立即報(bào)告主管醫(yī)生進(jìn)行處理。

3.3 飲食護(hù)理 應(yīng)給予患者高蛋白、高維生素、粗纖維食物，避免辛辣刺激性食物，以保持大便通暢并加速氣胸破口的生長(zhǎng)；同時(shí)防止因便秘造成排便費(fèi)力而導(dǎo)致肺泡破裂，再次發(fā)生氣胸［3］；對(duì)于呼吸極其困難者應(yīng)禁食，建立靜脈通道，輸注全胃腸外營(yíng)養(yǎng)液，以提高機(jī)體抵抗力。氣胸患者往往大汗淋漓且張口呼吸使部分水分自呼吸道丟失；同時(shí)，嚴(yán)重呼吸困難的患者對(duì)水的需求反應(yīng)低，使水的攝入減少。因而要鼓勵(lì)患者多飲水，攝入量為1000～1500／d。

3.4 心理護(hù)理 此類(lèi)患者由于病程長(zhǎng)，加之疼痛、呼吸困難等常出現(xiàn)不同程度的緊張、焦慮、恐懼和悲觀等情緒反應(yīng)，護(hù)士應(yīng)詳細(xì)介紹病情，幫助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。在做各項(xiàng)檢查、操作前向患者解釋其目的和效果，即使在緊急情況下，也要在實(shí)施操作的同時(shí)用簡(jiǎn)單明了的語(yǔ)言進(jìn)行必要的解釋?zhuān)粦?yīng)只顧執(zhí)行治療性護(hù)理而忽視患者的心理狀態(tài)。

3.5 氧療的護(hù)理 吸氧是糾正老年COPD并發(fā)自發(fā)性氣胸患者缺氧和促進(jìn)肺大泡組織愈合的有效方法，常采用持續(xù)低流量（1～2L／min）鼻導(dǎo)管吸氧，保持血氧飽和度達(dá)90%左右，PaO2≥60mmHg，PaCO2≤50mmHg即達(dá)到基本要求，若氧分壓過(guò)高，對(duì)有CO2潴留的患者易加重出現(xiàn)肺性腦病，過(guò)低也易致心衰加重。氧療時(shí)必須保持氣道通暢，及時(shí)排痰。

3.6 胸腔閉式引流的護(hù)理

3.6.1 觀察引流管暢通情況：胸腔閉式引流術(shù)后最重要的是觀察引流管是否通暢，防止引流管滑出、受壓、阻塞、折疊。密切觀察引流管內(nèi)的水柱是否隨呼吸上下波動(dòng)及有無(wú)氣體自引流瓶液面溢出，記錄波動(dòng)范圍及氣泡溢出情況，如水柱停止波動(dòng)，可能有下列兩種情況：一是水柱液體高出引流瓶，表明胸腔已成負(fù)壓，此時(shí)肺已復(fù)張；二是水柱液面與瓶?jī)?nèi)液面等高，患者咳嗽時(shí)水柱液體無(wú)波動(dòng)，提示引流漏氣或滑出胸腔，需及時(shí)處理。若引流瓶?jī)?nèi)水柱無(wú)波動(dòng)且患者喘憋加重，提示引流管阻塞且為張力性氣胸，應(yīng)迅速解除阻塞，防止病情惡化。

3.6.2 觀察并記錄引流瓶?jī)?nèi)液體的量、顏色：?jiǎn)渭儦庑匾鞒鰵怏w，引流瓶?jī)?nèi)液體為原色，如變渾濁則說(shuō)明有感染；如為液氣胸引流液應(yīng)每天逐漸減少，突然增多說(shuō)明病情有變化或發(fā)生感染。

3.6.3 每天更換引流瓶?jī)?nèi)的液體1次：更換引流瓶時(shí)應(yīng)用兩把大血管鉗分別夾住置管處近側(cè)引流管及靠近引流瓶部位的引流管，防止液體和空氣進(jìn)入胸腔。引流瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60cm［4］。

3.6.4 拔管護(hù)理：引流瓶?jī)?nèi)無(wú)氣體逸出、無(wú)氣急、呼吸困難等癥狀消失24h或以上時(shí)，可夾閉引流管24～48h，囑患者適當(dāng)活動(dòng)后復(fù)查胸片，如肺能保持全部復(fù)張，即可拔管。護(hù)理人員要做好拔管時(shí)的配合工作，拔管時(shí)囑患者盡量深吸氣屏住，快速拔出導(dǎo)管，用準(zhǔn)備好的墊有凡士林紗布的敷料堵住并覆蓋創(chuàng)口。24h內(nèi)注意觀察患者的呼吸情況，觀察插管局部有無(wú)滲血、滲液和漏氣，并及時(shí)做好處理。

4 討論

自發(fā)性氣胸是COPD老年患者肺功能低下或多種原發(fā)病引起的并發(fā)癥，由于老年COPD并發(fā)自發(fā)性氣胸患者年齡大、體質(zhì)差、病程長(zhǎng)、癥狀不典型，因此高質(zhì)量的護(hù)理至關(guān)重要。要加強(qiáng)病情觀察與護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)自發(fā)性氣胸征象：（1）無(wú)其他原因可解釋的、突然出現(xiàn)的或進(jìn)行性加重的呼吸困難；（2）胸痛或刺激性干咳；（3）有氣管移位或局限性呼吸音消失；（4）呼吸困難或喘息經(jīng)常規(guī)治療無(wú)明顯緩解者，對(duì)可避免感染因素及肺內(nèi)壓增高因素，早發(fā)現(xiàn)氣胸征象可提高早期診斷率、降低死亡率，及時(shí)做好胸腔閉式引流等各項(xiàng)護(hù)理工作，可提高療效、改善患者的生活質(zhì)量。

［1］錢(qián)小順，李天志，王俊鋒.老年人慢性阻塞性肺病的臨床特點(diǎn)分析〔J〕.中華老年多器官疾病雜志，2008，7（6）：485－488.

［2］趙勤峰.慢性阻塞性肺病并發(fā)自發(fā)性氣胸28例臨床分析〔J〕.臨床肺科雜志，2008，13（12）：1651.

［3］崔玉森.高齡肺癌圍手術(shù)期呼吸指導(dǎo)與護(hù)理〔J〕.中華護(hù)理雜志，2000，35（6）：354－355.

［4］汪云霞，江洋.慢性阻塞性肺病并發(fā)自發(fā)性氣胸的護(hù)理〔J〕.西部醫(yī)學(xué)，2007，19（6）：1202－1203