王 啟，曹 強(qiáng)，許瑞彬，任清泉，張 欽

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院胸心外科，陜西 延安 716000)

胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸40例手術(shù)體會(huì)

王 啟，曹 強(qiáng)，許瑞彬，任清泉，張 欽

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院胸心外科，陜西 延安 716000)

目的探討胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸的臨床療效。方法2008-06～2010-04采用胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸40例；觀察孔位于腋中線第7肋間，切口長(zhǎng)1.0 cm，操作孔位于腋前線第4肋間，切口長(zhǎng)1.5～2.0 cm。結(jié)果除4例行輔助小切口外，余36例均在胸腔鏡下手術(shù)，手術(shù)時(shí)間30～90 min，平均40 min；術(shù)中出血20～100 ml，平均60 ml；術(shù)后住院5～8 d，平均6 d。結(jié)論電視胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸具有創(chuàng)傷小、肺功能損傷小、痛苦輕、術(shù)后恢復(fù)快、切口小符合美觀等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療自發(fā)性氣胸的最佳首選術(shù)式。

胸腔鏡；手術(shù)；自發(fā)性氣胸

電視內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和內(nèi)鏡縫合切割器的臨床應(yīng)用促成了電視胸腔鏡外科的誕生。1991年Nathanson報(bào)道了電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)治療肺大泡[1]。1992年將其引入國(guó)內(nèi)，如今胸腔鏡技術(shù)在我國(guó)不斷普及和發(fā)展，已成為胸外科臨床中最常用的新技術(shù)。電視胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸具有創(chuàng)傷小、肺功能損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、切口小而美觀等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療自發(fā)性氣胸的最佳首選術(shù)式[2]。延安大學(xué)附屬醫(yī)院胸心外科2008-06～2010-04對(duì)收治的40例自發(fā)性氣胸患者行VATS手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)良好，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

40例中男28例，女12例；年齡16～40歲，平均26歲。所有患者術(shù)前經(jīng)胸部CT檢查確診為氣胸并排除肺內(nèi)其他原發(fā)病變、32例有肺大泡；合并血胸3例，雙側(cè)氣胸6例。

1.2 手術(shù)方法

雙腔氣管插管，靜脈復(fù)合麻醉，健側(cè)肺通氣?；颊呷?0°左或右側(cè)臥位，患側(cè)上肢前舉，固定于托手架上。術(shù)者位于患者腹側(cè)，胸腔鏡觀察孔選在腋中線第7肋間，長(zhǎng)約1.0 cm，操作孔選在腋前線第4肋間，若病變位于肺下葉可選第5肋間，若需第二操作孔選在同一肋間腋后線，長(zhǎng)約1.5～2.0 cm。首先從觀察孔置入胸腔鏡，探查胸腔有無粘連，如果有粘連，電凝鉤分離，特別注意胸頂粘連可能隱藏一根或多根小血管，可用電凝燒灼或鉗夾處理。其次觀察肺大泡所在位置，重點(diǎn)觀察肺尖和肺下葉背段，發(fā)現(xiàn)肺大泡后用彎鉗或卵圓鉗提起，設(shè)計(jì)腔鏡切割縫合器切割位置，經(jīng)同一操作孔置入腔鏡切割縫合器行肺大泡基底部正常肺組織切割縫合，經(jīng)操作孔取出切除肺大泡組織；未發(fā)現(xiàn)肺大泡者，可以患側(cè)肺通氣試驗(yàn)，尋找漏氣位置，予以處理。最后仔細(xì)止血，術(shù)畢觀察孔置胸引管1根，皮內(nèi)連續(xù)縫合操作孔皮膚。對(duì)6例雙側(cè)氣胸，平臥位后觀察Bp、R、SpO2穩(wěn)定正常、重新擺體位，消毒，同法手術(shù)。

2 結(jié)果

所有患者均在胸腔鏡下手術(shù)，僅4例行輔助小切口(切口長(zhǎng)4～6 cm)，手術(shù)時(shí)間30～90 min，平均40 min；術(shù)中出血20～100 ml，平均60 ml；術(shù)后住院5～8 d，平均6 d。全組患者無圍手術(shù)期死亡和嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，無因出血或者漏氣需再次手術(shù)者。

3 討論

自發(fā)性氣胸(spontaneous pneumothorax，SP)是由于肺部疾病在無外傷或人為因素情況下使肺組織和臟層胸膜破裂或者胸膜下微小泡或肺大泡破裂，氣體進(jìn)入胸膜腔，而引起的病理生理狀況[3]，是臨床常見疾病，肺大泡破裂是主要原因，其次是炎性粘連索帶撕裂肺組織漏氣所致。Reid將肺大泡分為三型[4]：Ⅰ型狹頸肺大泡，常見于肺上葉；Ⅱ型寬基底部表淺肺大泡，可見于任何肺葉；Ⅲ型寬基底部深位肺大泡，可見于任何肺葉。

隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)外科已成為21世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要發(fā)展方向。自發(fā)性氣胸VATS治療是胸外科一種成熟的微創(chuàng)技術(shù)，已經(jīng)得到廣泛的認(rèn)知和應(yīng)用。電視胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸的適應(yīng)癥基本同開胸手術(shù)，包括：復(fù)發(fā)性氣胸、血?dú)庑?、雙側(cè)氣胸、胸腔閉式引流一周后持續(xù)漏氣者[5]；但是對(duì)于Ⅱ型或彌漫性肺大泡、受昂貴的一次性材料限制往往需輔助小切口手術(shù)，既有胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，且有更好的手術(shù)安全性和更廣的手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)后不易復(fù)發(fā)、不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，適合在基層醫(yī)院普及開展。傳統(tǒng)開胸手術(shù)行肺大泡切除、肺修補(bǔ)，創(chuàng)傷大、出血多、住院時(shí)間長(zhǎng)、恢復(fù)較慢、胸部遺留較大瘢痕和疼痛較重伴不適感覺，難以被患者接受。胸腔鏡肺大泡切除與開胸手術(shù)相比療效相同，手術(shù)更加安全、切口創(chuàng)傷小、痛苦輕、術(shù)后并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低、外觀滿意、住院期短、恢復(fù)快、手術(shù)療效確切等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)術(shù)后呼吸功能的影響小，使那些年齡較大，肺功能差不能耐受開胸手術(shù)的患者也能得到手術(shù)治療，提高生活質(zhì)量。VATS以其創(chuàng)傷輕微，術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)為雙側(cè)氣胸同期手術(shù)創(chuàng)造了條件，避免了二次手術(shù)和痛苦，降低了精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，尤其適合青壯年、肺功能正常病例，是一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)、微創(chuàng)的手術(shù)方式，值得推薦。

自發(fā)性氣胸有復(fù)發(fā)傾向，過去多主張行胸膜固定術(shù)，包括噴灑滑石粉，碘伏、50%葡萄糖紗布摩擦胸膜等。國(guó)外報(bào)道[6]滑石粉噴灑對(duì)部分病例可引起胸膜固化，限制胸廓和肺的活動(dòng)，對(duì)于能否導(dǎo)致惡性腫瘤也曾出現(xiàn)爭(zhēng)議。我們認(rèn)為行胸膜固定術(shù)會(huì)很快形成包裹，導(dǎo)致局限性氣胸、氣液胸，對(duì)于正在成長(zhǎng)的青少年可致胸廓塌陷、脊柱側(cè)彎等畸形，使治療結(jié)果不理想，本組均未行胸膜固定術(shù)，恢復(fù)良好。

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[2]周志明，趙錚錚，劉永欣，等.腋下小切口電視胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸82例[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2006,13(6)：426.

[3]楊軍.電視胸腔鏡輔助小切口治療自發(fā)性氣胸36例手術(shù)體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)療前沿，2010:5(1)：40.

[4]劉彥兵，徐金友，趙靜霄. 電視胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸120例臨床觀察.[J]中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2008，14(6)：614-615.

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R655

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1672-2639(2011)04-0042-01

2011-09-10；責(zé)任編輯趙菊梅]