江小偉，蔡廷江，王 棟，宋 洋，崔益鈿，萬 青，楊 雷，陳 東

（江蘇省徐州市解放軍第97醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇徐州 221004）

腦膠質(zhì)瘤屬于顱內(nèi)惡性腫瘤，是顱內(nèi)腫瘤最常見的類型之一［1］。手術(shù)切除仍是目前首選的臨床治療手段。如何最大限度地切除腫瘤，將手術(shù)損傷的程度減到最低，最大程度地保護腦組織的功能，減少術(shù)后復(fù)發(fā)，是神經(jīng)外科醫(yī)師的研究重點［2，3］。本研究回顧我院2008年1月至2010年1月采用顯微手術(shù)治療46例腦膠質(zhì)瘤患者的情況。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本組患者46例，男29例，女17例，年齡19～60歲，平均35歲。臨床表現(xiàn)主要為:頭痛、頭暈（伴/不伴惡心、嘔吐）39例;其次為各類型癲癇發(fā)作28例;其他有:肢體運動、感覺障礙21例，視力、視野改變15例，性格改變11例，失語8例，共濟失調(diào)3例。所有患者術(shù)前均行頭顱CT和MRI檢查。CT平掃多數(shù)顯示低密度或等密度灶，邊界不清;部分腫瘤可見高密度鈣化灶或囊性變，增強掃描后病灶實體部分呈現(xiàn)為不同程度的、不規(guī)則強化表現(xiàn);瘤周水腫多較明顯。MRI檢查:T1加權(quán)成像主要為低信號和混雜信號，T2加權(quán)像上為高信號為主，增強后腫瘤內(nèi)可見不均勻強化。

1．2 治療方法 結(jié)合術(shù)前CT/MRI進行精確定位，合理設(shè)計手術(shù)入路，以最大程度地暴露病灶，便于充分切除腫瘤、減少術(shù)中牽拉為原則。打開硬腦膜后顯微鏡下手術(shù)。盡可能利用腦溝回自然間隙或距離病灶最近非功能區(qū)皮層切開暴露腫瘤。如顯微鏡下可分辨腫瘤邊界，則嚴格從腫瘤外圍水腫帶或膠質(zhì)增生帶進入，對邊界不清、位于重要功能區(qū)的腫瘤不宜強求全切，以保留神經(jīng)功能為原則。瘤體較大者可通過釋放腦脊液，腦葉切除，腫瘤囊內(nèi)切除以獲得充分操作空間，減少牽拉，避免術(shù)后神經(jīng)功能障礙。

1．3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［4］①顯效:腫瘤病灶消失;②有效:腫瘤縮小在50%以上;③無效:腫瘤縮小在25%～50%之間。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組46例術(shù)后6～24 h后均行頭顱MRI檢查，病情穩(wěn)定后再行頭顱MRI增強掃描。46例患者全部行顯微鏡下切除，17例行大部分或部分切除。42例患者術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合，病理性質(zhì):星形細胞瘤22例，膠質(zhì)母細胞瘤8例，少突膠質(zhì)瘤6例，間質(zhì)性膠質(zhì)瘤3例，髓母細胞瘤5例，室管膜瘤2例，符合率91．3%。病理分級1～2級27例，3～4級19例，所有病例術(shù)后均行常規(guī)放療。經(jīng)手術(shù)治療顯效 22例，占 47．83%;有效率 18例，39．13%;無效 6 例，占 13．04%，治療總有效率86．96%，無一例圍術(shù)期死亡，術(shù)后隨訪1年，1～2級星形細胞瘤術(shù)后生存率為85．19%，3～4級星形細胞瘤1年生存率為21．05%。

3 討論

腦膠質(zhì)瘤是臨床最常見的腫瘤之一，占顱內(nèi)腫瘤發(fā)病率的40%～50%，手術(shù)切除腫瘤可有效延長生存時間，改善生活質(zhì)量，仍是當(dāng)前腦膠質(zhì)瘤臨床治療中最主要的手段。膠質(zhì)瘤特別是低級別的腫瘤，手術(shù)切除程度與預(yù)后密切相關(guān)，因此追求最大限度地切除腫瘤是膠質(zhì)瘤取得較高治療效果的關(guān)鍵［5］。手術(shù)切除腫瘤98%以上可使患者獲得顯著的生存優(yōu)勢［6，7］。但膠質(zhì)瘤呈惡性浸潤性生長，且多生長在腦的重要部位，如基底節(jié)、中央溝區(qū)、丘腦、腦干等［8］，同時由于傳統(tǒng)開顱腫瘤切除術(shù)在手術(shù)過程中依靠術(shù)者肉眼下分辨腫瘤與正常組織的邊界，辨認困難，一方面存在切除瘤體不足，術(shù)后容易復(fù)發(fā);另一方面在切除腫瘤時容易對瘤周正常組織造成直接機械性損傷和重要功能結(jié)構(gòu)的血管性損傷，術(shù)后可能產(chǎn)生嚴重的神經(jīng)功能障礙。

通過對本組病例分析，認為顯微外科手術(shù)具有傳統(tǒng)開顱腫瘤切除術(shù)無法比擬的優(yōu)勢:①可幫助術(shù)者更清楚地辨別腫瘤組織、腫瘤增生帶、瘤周圍組織水腫帶和正常腦組織，限于腫瘤周邊進行分離，既可能做到鏡下腫瘤全切除，又可以較好地保留神經(jīng)功能［9-12］。②有利于血管保護?？煞直?、保護重要引流靜脈，區(qū)分腫瘤供血動脈和包繞、穿行腫瘤的正常動脈及其分支，避免醫(yī)源性血管損傷。③術(shù)中可迅速、精確止血，減少出血量，大大縮短手術(shù)時間。④減少甚至無需牽拉腦組織，對周邊正常腦組織直接損傷輕微，術(shù)后患者腦水腫反應(yīng)輕，并降低腦挫傷、腦梗死等的發(fā)生率。⑤對重要功能區(qū)域，如基底節(jié)、中央溝區(qū)、丘腦、腦干等部位膠質(zhì)瘤的手術(shù)成為可能并取得一定療效。⑥由于顯微手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后癥狀改善明顯，恢復(fù)快，有利于增強患者治療信心，對后期放療、化療等輔助治療及隨訪依從性明顯增加，從而進一步延長患者生存時間，提高生活質(zhì)量。如結(jié)合術(shù)前對CT、MRI、腦電圖等臨床資料的分析、術(shù)中快速冰凍病理檢查以及導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用，可指導(dǎo)鏡下最大程度地切除腫瘤，明顯提高顯微手術(shù)療效。

本組資料中46例患者經(jīng)手術(shù)治療顯效22例，占47．83%;有效率 18例，占39．13%;無效 6例，占13．04%，治療總有效率86．96%，無一例圍術(shù)期死亡，取得較好的治療效果。本組無手術(shù)死亡及發(fā)生術(shù)后嚴重并發(fā)癥。認為顯微外科腦膠質(zhì)瘤切除術(shù)，可以最大程度切除腫瘤，同時減少術(shù)中出血，保留重要血管及減少正常腦組織的損傷而明顯提高手術(shù)效果，提高生存質(zhì)量，降低復(fù)發(fā)率和病死率，其術(shù)后生存期和生存質(zhì)量是明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開顱膠質(zhì)瘤切除術(shù)。

總之，顯微手術(shù)治療腦膠質(zhì)瘤，損傷小，全切除率高，臨床療效好，可提高患者的生存時間，已經(jīng)成為治療腦膠質(zhì)瘤的首選術(shù)式。

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