張 強(qiáng)（綜述），鄧峰美，唐 斌（審校）

（1．石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)教研室/石河子大學(xué)新疆地方與民族高發(fā)病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，新疆石河子 832002;2．石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，新疆石河子 832008）

高血壓是最常見的心血管疾病，是繼腫瘤后嚴(yán)重威脅人類健康的重大疾病，是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題。作為全身心血管動(dòng)脈粥樣硬化窗口的頸動(dòng)脈，位置表淺，便于檢查。目前國(guó)內(nèi)外多采用高頻多普勒彩超檢測(cè)厚度，作出早期的預(yù)防和評(píng)價(jià)，尤其對(duì)于人群中輕、中度高血壓對(duì)血管內(nèi)皮的損傷程度的判定具有重要意義。

1 高血壓對(duì)血管內(nèi)膜的損傷

正常的人體血管，其內(nèi)膜從結(jié)構(gòu)、代謝和信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)等方面維持著血管壁的穩(wěn)態(tài)，由內(nèi)皮細(xì)胞形成一個(gè)緊密的天然屏障，參與血管的舒張與收縮，以及免疫調(diào)節(jié)。20世紀(jì)80年代，F(xiàn)urchgott等［1］首次發(fā)現(xiàn)乙酰膽堿舒張離體動(dòng)脈的作用依賴內(nèi)皮的存在，認(rèn)為乙酰膽堿刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放內(nèi)皮源性舒張因子使血管平滑肌舒張。Palmer等［2］將內(nèi)皮源性舒張因子和一氧化氮藥理學(xué)特性與生物學(xué)作用比較后指出，內(nèi)皮源性舒張因子的本質(zhì)就是一氧化氮。隨后人們對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞功能的研究逐漸上升到心血管領(lǐng)域的研究中，同時(shí)圍繞內(nèi)皮功能障礙和高血壓之間的關(guān)系也進(jìn)行了大量的研究，證實(shí)無論是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)還是臨床研究，高血壓和內(nèi)皮功能障礙呈正相關(guān)，兩者相互影響［3］。

大量研究表明［4］，血管內(nèi)皮功能失調(diào)是動(dòng)脈粥樣硬化過程中的早期事件，且在動(dòng)脈粥樣硬化病理形態(tài)學(xué)改變（如粥樣斑塊）出現(xiàn)之前已存在。內(nèi)皮功能的檢測(cè)對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化的早期診斷具有重要意義［5-8］。血管內(nèi)皮功能障礙不僅是動(dòng)脈粥樣硬化的始動(dòng)因素，也是心血管疾病危險(xiǎn)因子作用的靶器官。長(zhǎng)期高血壓引起動(dòng)脈內(nèi)皮功能受損，導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能紊亂［9］。高血壓引起的大血管病變主要是粥樣硬化與纖維性硬化，動(dòng)脈粥樣硬化病變主要在內(nèi)膜層，導(dǎo)致管腔狹窄，引起組織缺血或梗死。纖維性硬化病變主要在中層，引起動(dòng)脈管腔擴(kuò)張，影響緩沖功能［10］。進(jìn)一步引起血管重塑和剪切力的變化。剪切力與血流速率呈正比，與血管半徑的立方呈反比［11］?？梢娧軆?nèi)皮厚度的變化對(duì)血流速率有很大影響。在血流剪切力的作用下，血管內(nèi)血液層流的速度發(fā)生改變。在低高密度脂蛋白膽固醇的狀態(tài)下，氧化修飾的高密度脂蛋白膽固醇等脂質(zhì)易沉積在血管壁，逐漸破壞了血管內(nèi)膜中膜層結(jié)構(gòu)的完整性，出現(xiàn)血管內(nèi)膜中膜層增厚。脂質(zhì)積聚增加形成脂質(zhì)池，導(dǎo)致粥樣斑塊形成，使動(dòng)脈血管發(fā)生變形重塑［12］。

2 頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層增厚的臨床應(yīng)用價(jià)值

全身大動(dòng)脈之一的頸動(dòng)脈，位置表淺，便于檢測(cè)，而且頸動(dòng)脈硬化的病變極為常見，為全身動(dòng)脈硬化的一個(gè)表現(xiàn)，與冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈等血管的粥樣硬化關(guān)系密切，有相似的病理、生理學(xué)基礎(chǔ)，繼而可以作為了解原發(fā)性高血壓血管重構(gòu)中大小型血管結(jié)構(gòu)變化的一個(gè)窗口，也是全身動(dòng)脈粥樣硬化的窗口［13］。

臨床研究表明［11］，通常頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚為 0．1～0．5 mm，而高血壓頸動(dòng)脈硬化程度和冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、腦動(dòng)脈及外周血管硬化性疾病有明顯相關(guān)性。判定頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度（intimal-media thickness，IMT）是否增厚，是目前用于評(píng)價(jià)早期動(dòng)脈壁粥樣硬化改變的重要指標(biāo)之一。頸動(dòng)脈IMT是診斷動(dòng)脈粥樣硬化的一個(gè)非侵入性定量指標(biāo)，它能預(yù)測(cè)心腦血管事件的發(fā)生、發(fā)展［14］，應(yīng)用高頻超聲檢測(cè)頸動(dòng)脈IMT是早期發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化的方法之一。

頸動(dòng)脈IMT增厚和斑塊形成超聲能夠直觀、簡(jiǎn)捷、無創(chuàng)、精準(zhǔn)地實(shí)施，干擾小，加之高頻探頭的應(yīng)用，易于獲取高質(zhì)量的圖像，在臨床上的應(yīng)用廣泛，而且能夠重復(fù)實(shí)施，為高血壓血管重構(gòu)以及對(duì)于血管內(nèi)皮的損傷領(lǐng)域提供了可靠的研究依據(jù)。通常IMT增厚者頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生率增高，并且頸動(dòng)脈IMT增厚可能先于斑塊的發(fā)生［15］，出現(xiàn)斑塊的危險(xiǎn)性就增加。即頸動(dòng)脈IMT的增厚，預(yù)示著患者心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加［16］。故臨床檢測(cè)高血壓患者頸動(dòng)脈IMT，能客觀地反映高血壓患者動(dòng)脈損傷程度，對(duì)判斷高血壓臨床分級(jí)、指導(dǎo)用藥、治療效果的評(píng)價(jià)，預(yù)防心腦血管意外事件的發(fā)生具有極為重要的意義。

目前研究發(fā)現(xiàn)，高血壓患者頸動(dòng)脈超聲檢查IMT及斑塊形成的發(fā)生率明顯高于正常人，且頸動(dòng)脈IMT與高血壓病程、血壓分級(jí)及缺血性腦卒中等多種疾病的發(fā)生呈正相關(guān)［17，18］。Femia 等［17］對(duì) 1536 例受試者進(jìn)行為期3．5年隨訪后報(bào)道，高血壓患者頸動(dòng)脈IMT為正常人群的1．45倍。陸志華等［19］的研究將高血壓的病程分組:A組（＜5年）121例，B組（5～10年）108例，C組（＞10年）76例，發(fā)現(xiàn) A、B、C三組隨著病程變長(zhǎng)，IMT的平均厚度增加，與正常組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且隨著病程的增加而更明顯。

還有研究結(jié)果表明，脈壓在動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的發(fā)病中具有重要作用［20］。脈壓（收縮壓與舒張壓之差，正常值為30～40 mMHg）的變化反映血管硬度的改變，脈壓越大，血管硬度則越大。而動(dòng)脈粥樣硬化可致脈壓增大，脈壓增大又可加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展。隨著血壓水平的增高，脈壓的增大，頸動(dòng)脈IMT厚度和動(dòng)脈內(nèi)徑逐漸增高。同樣，Zanchetti等［21］研究顯示，在年齡為 58．4 歲，有血脂增高的高血壓患者中動(dòng)態(tài)血壓記錄的收縮壓和脈壓均與頸動(dòng)脈IMT呈明顯正相關(guān)，而以全天脈壓的相關(guān)性更好，全天平均血壓也與IMT呈正相關(guān)，舒張壓與IMT無相關(guān)性。同時(shí)這也在正常人群、成年高血壓患者及普通人群中得到證實(shí)［22］。但在一些研究中［23］，有報(bào)道舒張壓也與 IMT呈明顯正相關(guān)，其結(jié)論的正確性和兩者的因果關(guān)系還有待于進(jìn)一步研究。

董建新等［24］對(duì)高血壓患者伴頸動(dòng)脈粥樣硬化與動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)的研究中，發(fā)現(xiàn)24 h收縮壓、白晝收縮壓、夜間收縮壓、24 h脈壓、白晝脈壓及夜間脈壓的異常與頸動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)。漆潔［12］研究發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚組、頸動(dòng)脈斑塊組夜間收縮壓及舒張壓明顯高于頸動(dòng)脈正常組。在血流動(dòng)力學(xué)方面，高血壓組頸動(dòng)脈血流的阻力指數(shù)明顯高于正常組，收縮期峰值速度明顯低于正常對(duì)照組，表明高血壓所致血管病變引起的頸動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變呈低速高阻型［25］。

3 小結(jié)

目前檢測(cè)頸動(dòng)脈IMT已經(jīng)成為近年來大規(guī)模心血管疾病臨床試驗(yàn)中最常采用的替代終點(diǎn)之一，它的位置表淺，有利于用高頻超聲進(jìn)行無創(chuàng)、便捷、可靠和重復(fù)的測(cè)量。對(duì)高血壓病及不同狀態(tài)的預(yù)測(cè)和評(píng)判，以及進(jìn)行個(gè)體化治療提供了很好的幫助，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。而內(nèi)皮的功能狀態(tài)和內(nèi)膜的表面狀態(tài)恰好是心腦血管意外事件發(fā)生的重要因素，所以早期測(cè)量頸動(dòng)脈IMT厚度是一個(gè)較好的評(píng)估高血壓患者動(dòng)脈硬化和預(yù)測(cè)心血管病危險(xiǎn)的指標(biāo)。

［1］Furchgott RF，Zawadzki JV．The obligatory role of endothelial cells in the relaxation of arterial smoothmuscle by acetylcholine［J］．Nature，1980，288（5789）:373-376．

［2］Palmer RM，F(xiàn)errige AG，Moncada S．Nitric oxide release accounts for the biological activity of endothelium-derived relaxing factor［J］．Nature，1987，327（6122）:524-526．

［3］趙立群，郭偉星，劉同亭．高血壓血管內(nèi)皮功能障礙研究進(jìn)展［J］．中外醫(yī)學(xué)研究，2009，7（7）:33-35．

［4］金成子．原發(fā)性高血壓病人血管內(nèi)皮功能障礙與頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度的關(guān)系［J］．實(shí)用醫(yī)技雜志，2008，15（3）:300-301．

［5］Weidinger F，F(xiàn)rick M，Alber HF，etal．Association of wall thickness of the brachial arterymeasured with high-resolution ultrasound with risk factorsand coronary artery disease［J］．AMJ Cardiol，2002，89（9）:1025-1029．

［6］Kinlay S，Ganz P．Role of endothelial dysfunction in coronary artery disease and implication for therapy［J］．AMJ Cardiol，1997，80（9A）:111-161．

［7］Muiesan ML，SalvettiM，Monteduro C，etal．Effect of treatment on flow-dependent vasodilation of the brachial artery in essentialhy pertension［J］．Hypertension，1999，33（1 Pt2）:575-580．

［8］Atkov OY，Balahonova TV，Pogorelova OA．Non-invasive ultrasound detection of endothelial dysfunction［J］．Eur JUltrasound，1998，7（1）:37-45

［9］金麗華，滕雅軒．高血壓患者血管內(nèi)皮功能的改變［J］．醫(yī)學(xué)信息（下旬刊），2009，1（7）:76-76．

［10］梁凌，龐振瑤．高血壓患者動(dòng)態(tài)脈壓及餐后血糖與大血管病變的研究［J］．華夏醫(yī)學(xué)，2009，22（4）:604-606．

［11］吳立玲，張幼怡．心血管病理生理學(xué)［M］．2版．北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2009:215-216．

［12］漆潔．高血壓患者頸動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素分析［J］．實(shí)用心腦肺血管病雜志，2009，l7（7）:573-574．

［13］王義成，袁桂莉，趙久安．頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度與心血管危險(xiǎn)因素聚集性的關(guān)系［J］．河北北方學(xué)院學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2005，22（4）:33-37．

［14］Pignoli P，Tremoci E，Poli A，etal．Intimal pulsmedial thickness of the arterial wall:a direct measurement with ultrasound imaging［J］．Circulation，1986，74（6）:1399-1406．

［15］Toikka JO，Laine H，Ahotupa M，etal．Increased arterial intimamedia thickness and in vivo LDL oxidation in youngmen with borderline hypertension［J］．Hypertension，2000，36（6）:929-933．

［16］Mizuguchi Y，Oishi Y，Tanaka H，etal．Arterial stiffness is associated with left ventricular diastolic function in patients with cardiovascular risk factors:early detection with the use of cardio-ankle vascular index and ultrasonic strain imaging［J］．J Card Fail，2007，13（9）:744-751．

［17］Femia R，Kozakova M，Nannipieri M，etal．Carotid intima-media thickness in confirmed prehypertensive subjects:predictors andprogression［J］．Arterioscler Thromb Vasc Biol，2007，27（10）:2244-2249．

［18］Su TC，Chien KL，Jeng JS，etal．Pulse pressure，aortic regurgitation and carotid atherosclerosis:a comparison between hypertensives and normotensives［J］．Int JClin Pract，2006，60（2）:130-140．

［19］陸志華，馬小董，張玉良，等．高血壓與頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度的關(guān)系［J］．心腦血管病防治，2005，5（3）:29-30．

［20］楊建芬，李蔚，孫宜萍．老年高血壓頸動(dòng)脈粥樣硬化與心血管危險(xiǎn)因素的相關(guān)性研究分析［J］．實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2007，21（4）:236-239．

［21］Zanchetti A，Crepaldi G，Bond MG，etal．Systolic and pulse blood pressure（but not diastolic blood pressure and seruMcholesterol）are associated with alterations in carotid intima-media thickness in themoderately hypercholesterolaemic hypertensive patients of the Plaque Hypertension Lipid Lowering italian study．PHYLLIS study group［J］．JHyertens，2001，19（1）:79-88．

［22］Su TC，Jeng JS，Chien KL，etal．Hypertension status is the major determinant of carotid atherosclerosis:a community-based study in Taiwan［J］．Stroke，2001，32（10）:2265-2271．

［23］Glowinska-Olszewska B，Tolwinska J，Urban M，etal．Relationship between endothelial dysfunction，carotid artery intimamedia thickness and circulatingmarkers of vascular inflammation in obese hypertensive children and adolescents［J］．J Pediatr Endocrinol Metab，2008，21（6）:603-604．

［24］董建新，魯躍華．高血壓伴頸動(dòng)脈粥樣硬化與動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)及其它危險(xiǎn)因素關(guān)系研究［J］．河北醫(yī)學(xué)，2010，16（2）:166-169．

［25］李曉萌，朱勝，宋曉東．高血壓患者頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度以及僵硬度的超聲觀察［J］．中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2007，16（6）:370-371．