胡乃琴 郭松青 嚴(yán) 蓉 鄭明秀 江蘇省蘇北人民醫(yī)院麻醉科，江蘇省揚州市 225001

主動脈瘤是心血管系統(tǒng)的嚴(yán)重疾病，麻醉和手術(shù)風(fēng)險很大。胸主動脈夾層動脈瘤多在深低溫停循環(huán)下手術(shù)，手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大，易引起血流動力學(xué)紊亂，術(shù)中還需要保護各重要器官，故對麻醉的要求較高。我院2010年施行了5例深低溫停循環(huán)胸主動脈夾層動脈瘤手術(shù)，現(xiàn)將有關(guān)麻醉處理情況及體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 5例患者均為男性，年齡39～56歲，體重57～75kg。術(shù)前經(jīng)CT、核磁共振成像（MRI）及彩色多普勒超聲波等檢查，診斷為胸主動脈夾層動脈瘤，直徑為5～10cm。3例擇期手術(shù)，2例主動脈瘤破裂行急診手術(shù)。所有患者均在深低溫停循環(huán)下行升主動脈置換術(shù)，其中有3例病變涉及主動脈弓進行吻合（1例采用“象鼻”支架，2例采用三分支型主動脈弓覆膜支架），1例合并冠心病的患者在血管置換術(shù)后行冠狀動脈搭橋術(shù)。

1.2 麻醉與監(jiān)測 于麻醉前30min肌肉注射嗎啡10mg、東莨菪堿0.3mg。入室后連接ECG、SpO2監(jiān)測，局麻下行左橈動脈穿刺置管連續(xù)監(jiān)測上肢血壓。開放外周靜脈后采用咪唑安定0.05～0.1mg／kg、芬太尼6～8μg／kg、維庫溴銨0.1mg／kg麻醉誘導(dǎo)。氣管插管后連接麻醉機作IPPV通氣，根據(jù)血氣及PETCO2調(diào)整通氣參數(shù)，持續(xù)泵注異丙酚、維庫溴銨，間斷靜脈注射芬太尼、吸入異氟醚維持麻醉。術(shù)中根據(jù)血流動力學(xué)監(jiān)測數(shù)據(jù)給予血管活性藥物。麻醉誘導(dǎo)后經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺置入雙腔深靜脈導(dǎo)管，左股動脈穿刺置管連續(xù)監(jiān)測下肢血壓。術(shù)中監(jiān)測ECG、SpO2、PETCO2、尿量、血氣及血電解質(zhì)、ACT、鼻咽溫和肛溫以及血糖等。體外循環(huán)：采用進口人工心肺機，進口膜式氧合器，連續(xù)靜脈血氧飽和度監(jiān)測，常規(guī)使用超濾和自體血液回收裝置。采用乳酸林格氏液600ml，萬汶1000ml，白蛋白20g，甲基強的松龍15mg／kg，速尿20mg預(yù)充。右腋動脈和右房插管建立體外循環(huán)。轉(zhuǎn)流后全身持續(xù)血液降溫，頭部放置冰袋。鼻咽溫降至18～20℃，肛溫22～25℃時停全身體外循環(huán)行選擇性腦灌注，灌注血流從右腋動脈經(jīng)右頸內(nèi)動脈進行腦部灌注，流量約5～10ml／（kg·min）。轉(zhuǎn)中動態(tài)血氣管理。恢復(fù)全身體外循環(huán)后逐漸恢復(fù)正常流量，靜脈血氧飽和度達(dá)到80%以上時開始復(fù)溫，并給予甲潑尼龍15mg／kg和甘露醇1g／kg，同時應(yīng)用超濾提高紅細(xì)胞壓積。心臟復(fù)蘇后，繼續(xù)輔助循環(huán)，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)及酸堿平衡，平衡鼻咽－直腸溫差，當(dāng)鼻咽－直腸溫達(dá)到36.5～37.0℃時停循環(huán)，變溫毯繼續(xù)保溫。血氣、電解質(zhì)及血流動力學(xué)滿意可逐步脫離體外循環(huán)。

2 結(jié)果

5例患者外循環(huán)時間分別為128min、195min、245min、380min和490min，深低溫停循環(huán)時間依次為28min、32min、38min、108min和125min。3例擇期手術(shù)患者在復(fù)溫后心臟自動復(fù)跳，術(shù)后無明顯神經(jīng)并發(fā)癥或腎功能衰竭，恢復(fù)良好。2例急診手術(shù)患者復(fù)溫后反復(fù)室顫而難以建立自主循環(huán)，術(shù)畢使用離心泵左心輔助返回ICU，術(shù)后死亡。

術(shù)中失血量800～2600ml，術(shù)中輸入異體血量600～2000ml、自體洗滌紅細(xì)胞500～800ml、冷沉淀4～10U、機采血小板共10U。輸液1500～2000ml，尿量400～800ml，體外循環(huán)超濾量800～2000ml。

3 討論

胸主動脈夾層動脈瘤手術(shù)除了外科操作外，術(shù)中重要臟器的保護，以及適宜的麻醉、CPB技術(shù)都是提高深低溫停循環(huán)下主動脈瘤手術(shù)成功率、減少并發(fā)癥的保證。通過5例手術(shù)麻醉實踐，總結(jié)以下幾個方面的體會。

3.1 充分的術(shù)前準(zhǔn)備 充分的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。主動脈夾層病變的患者多伴有其他心血管系統(tǒng)病變，術(shù)前應(yīng)全面了解病情，充分評估麻醉風(fēng)險，合理用藥調(diào)控血壓和血糖，盡量改善患者的心肺功能和全身情況，為麻醉及手術(shù)安全進行創(chuàng)造必要的條件。術(shù)前應(yīng)充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，消除患者緊張情緒，減輕疼痛，預(yù)防便秘、咳嗽，防止動脈瘤破裂發(fā)生難以控制的出血［1］。充分認(rèn)識胸主動脈夾層動脈瘤手術(shù)圍術(shù)期可能出現(xiàn)的各種緊急情況、各種原因可能造成的并發(fā)癥。充分準(zhǔn)備所有可能使用的麻醉及急救物品和藥品，保證在安全備用狀態(tài)。

3.2 加強血流動力學(xué)監(jiān)測與調(diào)控 胸主動脈夾層動脈瘤患者的心血管功能極不穩(wěn)定，難以承受血流動力學(xué)的較大波動，所以麻醉誘導(dǎo)時和術(shù)中維持較為穩(wěn)定的血流動力學(xué)參數(shù)極為重要。圍術(shù)期應(yīng)嚴(yán)格控制血壓，既要保證重要臟器的灌注，又要防止瘤體破裂。因需行右腋動脈插管，故監(jiān)測左上肢血壓；為了解支架植入后下半身血供情況應(yīng)同時監(jiān)測下肢血壓；監(jiān)測中心靜脈壓，指導(dǎo)液體治療。麻醉誘導(dǎo)時間要充分，推注藥物應(yīng)緩慢，氣管插管時配合使用小劑量、短時效的血管活性藥如艾司洛爾、硝酸甘油等，減輕圍插管期心血管系統(tǒng)反應(yīng)，防止因血壓驟升驟降引起動脈瘤破裂。術(shù)中維持以靜脈麻醉為主，輔以低濃度吸入麻醉。體外循環(huán)前用注射泵連續(xù)輸注或間斷靜脈注射硝普鈉、硝酸甘油、多巴胺、去氧腎上腺素等血管活性藥物，調(diào)控血流動力學(xué)參數(shù)。合并有主動脈瓣關(guān)閉不全的患者避免心動過緩。體外循環(huán)控制灌注壓力50～80mmHg并提供良好的血液氧合。體外循環(huán)后早期應(yīng)用小劑量多巴胺混合多巴酚丁胺等正性肌力藥物調(diào)節(jié)心功能；同時泵入硝普鈉或硝酸甘油，適度擴血管及降壓，調(diào)整心臟前后負(fù)荷；改善心臟泵血功能和心肌順應(yīng)性。停機前先調(diào)整循環(huán)容量，停機后酌情調(diào)整血容量，輸注硝酸甘油或硝普鈉及多巴胺和多巴酚丁胺維持循環(huán)［2，3］。

3.3 深低溫停循環(huán)和臟器保護 主動脈弓部手術(shù)需暫時中斷腦供血，腦保護是主動脈弓部手術(shù)成功的重點。深低溫停循環(huán)加選擇性腦正行灌注是實施主動脈弓手術(shù)時腦保護的重要措施，此法的優(yōu)點是手術(shù)操作簡單化，術(shù)野清晰，不受主動脈插管及鉗夾的妨礙，同時低溫能降低組織的代謝，延長耐受缺血缺氧的時間，是保護腦、脊髓、心、腎功能最有效的方法［4］。體外循環(huán)中給予巴比妥類藥物、鈉通道阻滯藥、糖皮質(zhì)激素及甘露醇等可改善腦血流，抑制興奮性神經(jīng)介質(zhì)釋放，清除或拮抗神經(jīng)毒性物質(zhì)，減少停循環(huán)后神經(jīng)系統(tǒng)及認(rèn)知能力的不良反應(yīng)。低溫下胰島素釋放抑制，血糖增高會加劇代謝性酸中毒，在全腦缺血或局灶性腦缺血均證實是有害的，應(yīng)用胰島素控制血糖水平可降低腦并發(fā)癥 ?；謴?fù)體外循環(huán)后靜脈血氧飽和度很低，應(yīng)采用高流量灌注，待靜脈血氧飽和度大于75%后再開始復(fù)溫，梯度復(fù)溫、緩慢勻速復(fù)溫以及在復(fù)溫時水溫設(shè)定低于40℃可避免腦溫過高，防止腦氧供與代謝失衡。術(shù)中加強監(jiān)測患者的血糖濃度、血氣、電解質(zhì)、體溫、尿量等變化，同時給予洛賽克防治應(yīng)激性胃腸道潰瘍，給予甘露醇和速尿，調(diào)節(jié)尿量，保護腎功能；采用超濾技術(shù)減少體內(nèi)水分；減輕組織水腫，去除炎性介質(zhì)，可顯著減輕肺的炎性反應(yīng)

3.4 血液保護 外科出血、體外循環(huán)后凝血異常是主動脈弓手術(shù)的常見并發(fā)癥。心血管手術(shù)綜合應(yīng)用各種血液保護措施能明顯減少失血和輸血量［5］。深低溫下CPB進行血液稀釋，有利于改善微循環(huán)并可減少手術(shù)的實際失血量。體外循環(huán)期間應(yīng)用“血液麻醉”的藥物如氨甲環(huán)酸，可有效保護血小板功能并抑制纖溶系統(tǒng)的激活，減少術(shù)后出血，且能減輕體外循環(huán)全身炎癥反應(yīng)。術(shù)中應(yīng)用血液回收裝置，將術(shù)野失血吸回處理可得到Hct 30%～40%的紅細(xì)胞，體外循環(huán)機器余血、術(shù)后縱隔和胸腔引流血在嚴(yán)格無菌條件下也可洗滌后回輸。停體外循環(huán)后足量魚精蛋白拮抗肝素，ACT恢復(fù)正常。及時輸注紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿及濃縮血小板，預(yù)防凝血因子和血小板過度減少；需要時可考慮給予凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原等止血藥物。低溫也是凝血功能異常的重要原因，停機后充分保溫，促進凝血功能恢復(fù)。

總之，麻醉醫(yī)師應(yīng)充分認(rèn)識疾病特點及麻醉處理要點，做好深低溫停循環(huán)胸主動脈夾層動脈瘤手術(shù)各階段的麻醉管理工作，保證患者安全，利于手術(shù)進行。

［1］ 于欽軍，李立環(huán).臨床心血管麻醉實踐〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：268－270.

［2］ Levine WC，Lee JJ，et al.Thoracoabdominal aneurysm repair：anesthetic management〔J〕.Int Anesthesiol Clin，2005，43：39.

［3］ Hashem M，Cina CS.Anaesthesia for surgical repair of Thoraco－abdominal aortic aneurysms〔J〕.Acta Anaesthesiol Belg，2007，58：45－54.

［4］ 王古巖，李立環(huán)，劉晉萍，等.全身麻醉深低溫停循環(huán)選擇性腦灌注技術(shù)在主動脈弓替換和支架“象鼻”手術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.中國體外循環(huán)雜志，2005，3（2）：93－95.

［5］ 黃海清.體外循環(huán)血液保護的方法與評價〔J〕.廣西醫(yī)學(xué)，2009，31（8）：1176－1179.