紀洪媛

天津市薊縣人民醫(yī)院 301900

1 概述

1838年Mailer首次描述并命名該病為乳腺葉狀囊肉瘤，此命名容易引起誤解，因該腫瘤少見囊腫，且多數(shù)生物學(xué)行為呈良性。直到1931年Lee等報道該病有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移后，才證明了本病有惡性性質(zhì)［1］。目前根據(jù)WHO1982年公布乳腺疾病分類標準，將葉狀囊肉瘤命名為葉狀腫瘤，顯示了它較大范圍的臨床病理行為。再將其分為良性、交界性、惡性三類。此病任何年齡均可發(fā)生，發(fā)病平均年齡為45歲，比纖維腺瘤平均發(fā)病年齡晚20年。好發(fā)于中年女性（40～50歲），男性患惡性BPT罕見，僅有個案病例報道［2］。BPT的發(fā)病原因尚不清楚，是否來源于纖維腺瘤還沒有明確的結(jié)論，但是已經(jīng)發(fā)現(xiàn)許多病人可同時或相繼發(fā)生這兩種病變，而且在一些腫瘤中可同時有纖維腺瘤和葉狀腫瘤的組織學(xué)改變。Noguchi等［3］認為纖維腺瘤應(yīng)該屬于增生性改變而非腫瘤性改變。

2 診斷

2.1 病理檢查 腫瘤較小時灰白色，邊界清楚但無完整的包膜；切面分葉狀，之間可見裂隙，與纖維腺瘤相似。有時也不見裂隙。很少囊性變，少數(shù)有囊性變的與囊內(nèi)乳頭狀瘤難以鑒別。切面有時可見局灶性出血、壞死，此時見于惡性BPT或者較大的良性病變。整個腫瘤也可出現(xiàn)梗死，有時可見脂肪、軟骨或骨的化生區(qū)域。鏡下檢查：主要包括間質(zhì)和上皮兩種成分。具有纖維腺瘤的基本結(jié)構(gòu)，但多為明顯的管內(nèi)型結(jié)構(gòu)，伴有葉狀突起凸入擴張的腺腔內(nèi)，其最重要的識別特點是間質(zhì)細胞極為豐富，故診斷根據(jù)間質(zhì)細胞的多形性、大量核分裂、病變結(jié)構(gòu)和間質(zhì)過度增生等。間質(zhì)可以發(fā)生脂肪、骨、軟骨和骨骼肌等各種化生，還可以發(fā)生纖維性組織細胞瘤和黏液脂肪肉瘤樣化生。良性的BPT與上皮成分緊密接觸的節(jié)狀區(qū)間質(zhì)較密集，常有間質(zhì)細胞疏松，透明變性或黏液樣變的區(qū)域，偶見怪異樣巨細胞，但不應(yīng)作為惡性標志。值得指出的是，計數(shù)核分裂以10個高倍視野（HPF）核分裂的數(shù)量，根據(jù)Steinberg等［4］的經(jīng)驗，所有BPT靠近上皮成分的核分裂活動很是常見，因此遠離導(dǎo)管的核分裂活性增強才最有意義。在BPT診斷中，最重要的一點是全面取材，仔細尋找，以免漏診或誤診。2003年（WHO）更新了乳腺葉狀腫瘤分級標準：（1）良性葉狀腫瘤：腫瘤膨脹性生長，間質(zhì)細胞明顯增生，排列稀疏，細胞無或輕度異型，核分裂0－4／10HPF，無出血壞死；（2）交界性葉狀腫瘤：腫瘤膨脹性生長或部分浸潤性生長，間質(zhì)細胞過度生長，細胞中度異型，核分裂5－9／10HPF，可見小片出血、壞死；（3）惡性葉狀腫瘤：腫瘤常為浸潤性生長，間質(zhì)細胞顯著過度生長，細胞多形性明顯，可伴異源性分化，核分裂≥10／10HPF，大片出血、壞死。筆者目前的診斷都根據(jù)此診斷標準。細針穿刺細胞學(xué)診斷明顯的惡性葉狀腫瘤應(yīng)該沒有困難，困難的是區(qū)別細胞性纖維腺瘤和良性葉狀腫瘤［5］。

2.2 免疫組化 很多研究發(fā)現(xiàn)免疫組化在確診及其組織學(xué)分類方面并沒有決定性作用。但在輔助診斷和鑒別良、惡性及發(fā)現(xiàn)腫瘤的轉(zhuǎn)移潛能及惡性潛能上還是有一定幫助。LAP在良性BPT中的上皮和間質(zhì)均表達陽性，但是在惡性BPT是呈陰性表達［6］。C－kit、ER在惡性時間質(zhì)細胞表達陽性，但是在良性BPT時不表達。同時CD34和CD117前者多在良性中呈陽性，少數(shù)惡性病例呈局灶性陽性；CD117與之正好相反，主要在惡性病例中呈陽性，很少在良性病例中表達。Actin在惡性葉狀腫瘤中呈陽性，它的表達和核分裂相的多少密切相關(guān)（＞5／10 HPF）［7］；Ki－67在大多數(shù)交界性或者惡性中呈間質(zhì)細胞陽性，且其增殖活性與腫瘤向惡性進展的形態(tài)學(xué)的表現(xiàn)相關(guān)。Ki－67在惡性PTB的表達指數(shù)是良性的8倍左右［8］。史鳳毅等［9］報道 PTB＋，并有相當比例的Action＋，S－100＋。顯示腫瘤呈多功能分化。牛昀［8］報道PTBPCCNA間質(zhì)細胞核85%＋。腺纖維瘤PCNA間質(zhì)細胞（－）。PCNA反映了細胞正處于活躍的增殖狀態(tài)，其陽性率與上皮性腫瘤的分期、療效、愈后有密切關(guān)系。需要明確的是免疫表型和腫瘤的大小無關(guān)，而且不能夠預(yù)測腫瘤的復(fù)發(fā)可能。

3 治療與預(yù)后

首選為腫瘤手術(shù)切除，腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移關(guān)鍵是首次手術(shù)方式的選擇［10～12］，單純局部腫瘤切除不適宜此瘤的治療。根據(jù)腫瘤的性質(zhì)和不同階段，可采取不同方式：初次手術(shù)，良性葉狀腫瘤行廣泛的局部切除并要求切緣陰性且大于lcm。交界性和惡性腫瘤行乳房切除術(shù)要保證2cm以上的無瘤切緣。多發(fā)腫塊無瘤切緣應(yīng)在3cm以上或行乳房單純切除術(shù)。局部復(fù)發(fā)者，可再次選擇局部切除。但要保證2cm以上的無瘤切緣有趨于惡性化的可能，乳房切除術(shù)是最好的方式，惡性的多采取乳腺癌改良根治術(shù)較好。腫瘤出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移者，若轉(zhuǎn)移灶孤立在處理原發(fā)灶后可手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶。若無法手術(shù)切除，行姑息性放化療。由于葉狀腫瘤主要通過血行轉(zhuǎn)移，腋窩淋巴結(jié)陽性率僅為1%～2%［13］。所以除非發(fā)現(xiàn)有明確的腋窩淋巴結(jié)受累，一般不用行淋巴結(jié)清掃［14］。術(shù)后盡可能對變形乳房進行整形。對于無法手術(shù)切除的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶，試用化療、放療、內(nèi)分泌治療可能會起到延長生命的作用［15］，但效果還沒得到證實。

BPT復(fù)發(fā)率為21%，良性、交界性和惡性BPT分別為7%，25%，27%。轉(zhuǎn)移率為10%，良性、交界性和惡性BPT分別為0%，4%，22%。術(shù)后復(fù)發(fā)率與切除范圍的大小密切相關(guān)［16］。預(yù)后較好，5年存活率高達83%～95%［17］。預(yù)后仍與腫瘤的大小、間質(zhì)增生的程度、核分裂像多少、有無浸潤性生長密切相關(guān)。

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