徐新詒 江蘇省建湖縣人民醫(yī)院 224700

對(duì)74例胸痛患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影及動(dòng)態(tài)心電圖（DCG）檢查，其中26例出現(xiàn)缺血性ST段改變，冠狀動(dòng)脈造影均正?！，F(xiàn)作如下分析。

1 資料與方法

選擇因胸痛而冠脈造影正常的住院患者74例，主訴較多伴有不同程度的失眠、頭痛、精神緊張，男51例，女23例。年齡28～62（平均45）歲。胸痛病史1～19年，平均5.4年。經(jīng)體檢及各種檢查除外其他可引起胸痛的心臟病。排除因胸部疾病、消化系統(tǒng)疾病引起的胸痛。74例中勞力型心絞痛31例（42%），余43例為不典型心絞痛（58%）。胸痛持續(xù)時(shí)間2～50min，平均疼痛時(shí)間15.8min。靜息ECG正常69例（93%），5例（7%）伴有缺血性ST改變，DCG缺血性改變26例（35%），踏車試驗(yàn)陽(yáng)性31例（42%）。血脂及其他生化檢查均在正常范圍。所有被檢查者72h前停止使用任何藥物，行24hDCG檢查，同時(shí)做作息記錄。全部患者做冠狀動(dòng)脈造影、踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。

2 結(jié)果

74例DCG監(jiān)測(cè)期間，46例記錄有心前區(qū)疼痛189次。其中僅有26例患者80次（42%）出現(xiàn)ST段缺血性改變。1例ST段明顯抬高達(dá)0.4mV，酷似急性心肌梗死，伴明顯心絞痛，余25例ST段下移超過(guò)0.1mV。ST段下移持續(xù)時(shí)間超過(guò)5陣次。胸痛時(shí)心室率80～158次／min（平均119次／min）。缺血性ST段改變多集中在9～18時(shí)。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性者31例（42%）。74例患者冠狀動(dòng)脈造影及左心室造影均在正常范圍。

3 討論

本文患者特點(diǎn)：（1）病史長(zhǎng)1～19年，平均5.4年。（2）每次胸痛持續(xù)時(shí)間2～50min，平均15.8min，反復(fù)發(fā)作。（3）心率快，平均119次／min。（4）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性率高。（5）硝酸類治療效果不佳。（6）胸痛多集中在活動(dòng)量較大的白天時(shí)間，夜間胸痛較少。（7）心電圖有缺血性改變。（8）冠脈造影正常。

1993年，Opherk等認(rèn)為，這種胸痛患者心電圖陽(yáng)性，但冠狀動(dòng)脈造影正常有其自己特點(diǎn)，是冠狀動(dòng)脈造影正常的綜合病癥，其病變可能在冠狀動(dòng)脈的心肌內(nèi)分支，稱為“心臟X綜合征”。這種X綜合征特點(diǎn)為運(yùn)動(dòng)或休息時(shí)均有反復(fù)發(fā)作的胸痛或胸部不適，但多為勞力型胸痛，發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)藥物治療效果欠佳，發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)心電圖ST段缺血性改變，從臨床上難以和冠心病相鑒別。本文患者特點(diǎn)符合X綜合征特點(diǎn)。

Cannon經(jīng)過(guò)多年的研究和觀察于1991年提出“心臟X綜合征”主要特征是冠狀微小動(dòng)脈痙攣，因此建議使用“冠狀微血管痙攣心絞痛”這一名詞更合適。Cannon等通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)了冠狀微循環(huán)在冠脈血管阻力形成中的重要作用，發(fā)現(xiàn)直徑100～500μm的心肌內(nèi)動(dòng)脈阻力總和相當(dāng)于冠狀血管總阻力的50%左右?？梢?jiàn)，冠狀微血管痙攣將導(dǎo)致冠狀循環(huán)阻力的增加及心肌缺血，但是這種阻力增加及心肌缺血隨血管痙攣終止而恢復(fù)正常。冠脈微血管痙攣引起心絞痛機(jī)理有如下解釋：冠脈微血管痙攣是由于全身或心臟局部血管收縮介質(zhì)增加，特別是內(nèi)源性交感神經(jīng)遞質(zhì)兒茶酚胺生成增高及冠狀微血管內(nèi)皮細(xì)胞、冠狀微血管平滑肌細(xì)胞比例及功能關(guān)系失調(diào)、血管松弛因子分泌減少，使平滑肌細(xì)胞處于收縮狀態(tài)導(dǎo)致冠狀微血管（冠脈心肌內(nèi)分支）更易發(fā)生痙攣，其心絞痛的直接發(fā)生原因是腺苷在微血管痙攣時(shí)釋放增加，腺苷直接刺激心肌和血管內(nèi)皮的腺苷受體，通過(guò)胸段脊髓神經(jīng)反射引起胸痛，有人做長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)這種患者預(yù)后均好，合并有焦慮綜合征的心絞痛發(fā)作頻繁。心理－精神綜合治療及β受體阻滯劑治療效果較好。

本組患者冠狀動(dòng)脈造影正常，但DCG有明顯改變者26例，31例運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性。原因?yàn)楣跔钗⒀h(huán)痙攣所致，可見(jiàn)單純通過(guò)心電圖、DCG及負(fù)荷試驗(yàn)等確診冠心病受到一定限制，但DCG檢查經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)傷，易被患者接受。對(duì)有心電圖缺血改變者應(yīng)綜合臨床進(jìn)行分析。特別對(duì)這種心絞痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，有焦慮癥者，單純擴(kuò)血管治療效果不佳，用β受體阻滯劑及心理－精神治療效果較好。對(duì)這種胸痛患者診斷冠心病更應(yīng)慎重，對(duì)有焦慮綜合征者最好做冠狀動(dòng)脈造影。