姚紅梅

（榆林星元醫(yī)院，陜西榆林719000）

52例院內(nèi)藥物性肝損害的臨床分析

姚紅梅

（榆林星元醫(yī)院，陜西榆林719000）

目的目的 探討藥物性肝損害的臨床特點(diǎn)，為及早發(fā)現(xiàn)和合理處置院內(nèi)藥物性肝損害提供參考。方法選取榆林星元醫(yī)院2009－2010年52例住院診斷為藥物性肝損害病例，分別從入選患者的性別、年齡、體征、基礎(chǔ)疾病、導(dǎo)致肝損害的藥物和用藥途徑、不良反應(yīng)類型及臨床表現(xiàn)等方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果在藥物性肝損害處方中，抗結(jié)核藥占40.4%，抗腫瘤藥占28.9%，降壓降脂藥及中草藥各占7.7%，解熱鎮(zhèn)痛藥占3.8%，消化系統(tǒng)用藥、抗過敏藥及抗抑郁藥各占1.9%。其中合用兩種及兩種以上藥物所致的藥物性肝損害28例。結(jié)論藥物性肝損害必需引起足夠重視，提請醫(yī)師嚴(yán)格用藥指征，按照藥品說明書的用量及用法使用，加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測，以減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

藥物性；肝損害；臨床分析；榆林星元醫(yī)院

肝臟是機(jī)體處理體內(nèi)代謝產(chǎn)物的重要器官，也是多數(shù)藥物的解毒器官，藥物和肝臟的關(guān)系非常密切。而藥物性肝損害則是指藥物或化學(xué)物質(zhì)經(jīng)呼吸道、消化道和靜脈等途徑進(jìn)入人體而導(dǎo)致的肝臟損害，也稱為藥物性肝炎，醫(yī)學(xué)科學(xué)國際組織委員會(huì)把肝功能異常持續(xù)不超過3個(gè)月者定為急性肝損傷，超過3個(gè)月者為慢性肝損傷［1］。藥物性肝損害是常見的肝病之一，已成為國內(nèi)外常見且較嚴(yán)重的藥源性疾病［2］。近年來，隨著藥物的廣泛應(yīng)用，新藥的不斷涌現(xiàn)，臨床用藥種類的不斷增多，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中重復(fù)用藥及不合理用藥的普遍存在，藥物性肝病的發(fā)生率逐年增加。而藥物性肝損害因發(fā)生率較高、早期識(shí)別困難和患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重等情況，已成為十分嚴(yán)重的用藥安全問題［3］。國內(nèi)外有關(guān)發(fā)生藥物性肝損害藥物報(bào)道較多，常見的藥物種類差別較大，對臨床的提示作用非常有限；發(fā)生藥物性肝損害的機(jī)制比較復(fù)雜，臨床工作中如何快速判定肝損傷是否為藥物所致，以及損傷的類型和程度，是臨床工作者急需解決的問題；藥物性肝損害與酒精性肝病有時(shí)在臨床上，包括實(shí)驗(yàn)室有許多相似之處，并且容易混淆，但兩者在治療和預(yù)后方面存在很大的差異。系統(tǒng)地研究藥物性肝損害的臨床特點(diǎn)，對藥物性肝損害的預(yù)防、治療和預(yù)后的判斷具有重要的意義。為了研究并探討及早發(fā)現(xiàn)和合理處置醫(yī)院內(nèi)的藥物性肝損害，筆者采用抽樣方式對榆林星元醫(yī)院的藥物性肝損害患者臨床特征和預(yù)后相關(guān)因素予以分析，旨在探討其臨床特點(diǎn)和發(fā)病規(guī)律，以提高臨床醫(yī)師對此類藥源性疾病的認(rèn)識(shí)和重視，從而減少藥物性肝損害的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機(jī)抽取榆林星元醫(yī)院2009～2010年住院診斷為藥物性肝損害患者的病例52例，其中男性38例，女性14例，年齡17～75歲，平均（55.5±14.2）歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

52例患者均符合藥物性肝損害的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①用藥后1～4周出現(xiàn)肝損害的表現(xiàn)；②初發(fā)癥狀有發(fā)熱、皮疹、瘙癢及黃疸等；③末梢血中嗜酸性粒細(xì)胞大于6%；④肝內(nèi)有淤膽或肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損害的病理及臨床特征；⑤巨噬細(xì)胞或淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)陽性；⑥各型病毒性肝炎標(biāo)志物、CMV－IgM、EBV－VCA－IgM均為陽性；⑦偶然再次用藥后又發(fā)生肝損害。標(biāo)準(zhǔn)①加上標(biāo)準(zhǔn)②～⑦中的任2項(xiàng)即可考慮藥物性肝損害［4］。

1.3 診斷分型

參照CIOMS標(biāo)準(zhǔn)［5］，本文將藥物性肝損害分成三種類型：第一種是肝細(xì)胞損傷型；第二種是膽汁淤積型；第三種是混合型。

1.4 研究方法

采用回顧性調(diào)查方法，抽樣查閱住院病歷，根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)記錄所有入選患者的性別、年齡、體征、基礎(chǔ)疾病、導(dǎo)致肝損害的藥物和用藥途徑、病程、臨床癥狀、肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能、預(yù)后等指標(biāo)、嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及病原學(xué)檢查等。

2 結(jié)果

2.1 肝損害發(fā)生率及損傷類型

2009～2010年本院患者在住院期間共發(fā)生52例藥物性肝損害，其發(fā)生率為1.04%。其中，肝細(xì)胞損傷型為32例，占61.5%，男性25例，女性7例，潛伏期7±4 d；膽汁淤積型12型，占23.1%，男性8例，女性4例，潛伏期6.5±4 d；混合型8例，占15.4%，男性5例，女性3例，潛伏期8.5±3 d。在肝損傷的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)中，肝細(xì)胞型主要以丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高為主，膽汁淤積型則以丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和r－谷氨酞轉(zhuǎn)移酶升高為主，混合型中丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和堿性磷酸酶都升高。

2.2 致肝損藥物種類

致肝損害藥物品種很多，臨床各科使用的藥物及患者自己應(yīng)用的某些藥物都有可能引起其肝損害［6］，其中，①抗結(jié)核藥21例，占40.4%。主要有利福噴丁、利福定、利福平、異煙肼、吡嗪酰胺及乙胺丁醇等；②抗腫瘤藥15例，占28. 9%。均合用抗癌藥及免疫抑制劑，主要有阿糖孢苷、多柔比星、環(huán)磷酰胺、長春新堿等；③降壓降脂藥4例，占7.7%。有利血平、尼莫地平、來適可及立普妥；④中草藥4例，占7.7 %。均為應(yīng)用數(shù)種中藥組方，主要有桑寄生、黃毒、虎枚、黃芩、姜半夏、千里光、冬青葉以及減肥藥、治療白癜風(fēng)藥等；⑤解熱鎮(zhèn)痛藥（康泰克、阿司匹林）2例，占3.8%；消化系統(tǒng)用藥（泄痢停）、抗過敏藥（依巴斯汀、撲爾敏）及抗抑郁藥（賽樂特）共4例，各占1.9%。其中合用兩種及兩種以上藥物所致的藥物性肝損害28例。

2.3 藥物性肝損害的處置

當(dāng)患者一旦被確診為藥物性肝損害時(shí)，在病情許可情況下，應(yīng)很快停用其服用的相關(guān)藥物，予以對癥支持治療與轉(zhuǎn)歸，讓患者臥床休息，并補(bǔ)充高蛋白、高熱量、低脂飲食，同時(shí)施用常規(guī)保護(hù)肝細(xì)胞藥物包括維生素B族，維生素C及能量合劑（ATP、肌苷和門冬氨酸甲鎂），并加用冬氨酸鳥氨酸5 g，加入5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注，每日1次；也可采取非特異性解毒治療方法，如靜脈注射還原型谷胱甘肽、熊去氧膽酸、點(diǎn)滴甘草酸二銨氯化鈉注射液、甘草甜素、維生素C等。均未用甘草酸二胺、聯(lián)苯雙酯等降酶藥。

3 討論

近年來，隨著新藥的不斷研發(fā)上市，可供臨床應(yīng)用的且能引起肝損害的藥物越來越多，因而導(dǎo)致藥物性肝損害發(fā)病率呈現(xiàn)出上升趨勢，目前僅次于脂肪性肝病及病毒性肝病［7］。本文抗腫瘤藥物所引起藥物性肝損害患者占有最高比例，這可能與醫(yī)院收住過多的化療患者有關(guān)。另外，由于人們習(xí)慣上認(rèn)為中草藥的毒副作用少，因此會(huì)大量使用中草藥，從而導(dǎo)致中草藥使用過度，也是容易產(chǎn)生肝損害的一個(gè)主要因素。筆者認(rèn)為，在抗生素和中草藥與植物藥的使用過程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的規(guī)范用藥原則，這樣即可大大降低患者的不良反應(yīng)。

藥物性肝病的病理變化是的多樣的，而且沒有特異性，因而通常容易被忽視而導(dǎo)致產(chǎn)生誤診現(xiàn)象。本研究資料顯示，藥物性肝病的潛伏期是長短不一的。其臨床表現(xiàn)主要是在原發(fā)病基礎(chǔ)上出現(xiàn)乏力、皮疹、納差、黃疸；肝區(qū)疼痛、胃腸道癥狀；較為嚴(yán)重的患者類似于急性肝壞死，常見于同時(shí)過量服用多種或超大劑量的對肝臟有毒副作用的藥物；和病毒性肝炎臨床表現(xiàn)相似，個(gè)別患者無癥狀。所以，臨床上如在治療過程中，如果出現(xiàn)黃疸或肝功能異常等癥狀時(shí)，必須詳細(xì)了解患者的用藥史。

綜上所述，筆者認(rèn)為，避免藥物性肝損害重在預(yù)防，臨床醫(yī)師應(yīng)提醒患者避免濫用或長期大量用藥，同時(shí)應(yīng)高度重視植物藥和中草藥的不良反應(yīng)，因?yàn)槭褂脮r(shí)人們對植物藥和中草藥的成分往往是不很清楚。事實(shí)上，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有多種植物藥和中草藥制劑會(huì)引起人們肝臟的損害，為此，盡量少用或不用對肝臟有毒副作用的植物藥和中草藥。同時(shí)，繼續(xù)公眾教育很有必要而且至關(guān)重要。對于有藥物過敏史、老年人和合并多種慢性基礎(chǔ)疾病患者，用藥期間必須注意檢測藥物的毒副反應(yīng)，定期檢測其肝功能、血象及尿常規(guī)，一旦出現(xiàn)黃疸或轉(zhuǎn)氨酶增高、肝功能異常等癥狀，必須立即停止可疑治療藥物，避免肝損害的發(fā)生。

［1］李玨，劉立新.藥物性肝損害發(fā)生機(jī)制與診治進(jìn)展［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，38（7）：656－659.

［2］張琪，彭劼，侯金林.藥物性肝損害臨床特點(diǎn)及預(yù)后相關(guān)因素分析［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2008，29（7）：102－103.

［3］姚蘇寧，嚴(yán)小惠，周菊芝，等.63例院內(nèi)藥物性肝損害的臨床分析［J］.寧波天一職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，21（3）：132－134.

［4］葉維法.臨床肝膽病學(xué)［M］.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2002.

［5］權(quán)啟鎮(zhèn)，孫自勤，王要軍.新肝臟病學(xué)［M］.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2003.

［6］王曉杰，蔣軍，沈云志.藥物性肝損害36例臨床分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2008，10（10）：60－62.

［7］梁擴(kuò)寰.肝臟病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995.

R969.3

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1672－2639（2011）02－0058－02

2011－03－30；責(zé)任編輯 徐文梅］