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高血壓腦病及其CT診斷

2011-12-08 10:12楊?lèi)?ài)蓮
關(guān)鍵詞:腦干腦病影像學(xué)

楊?lèi)?ài)蓮

(安塞縣醫(yī)院CT室,陜西延安717400)

高血壓腦病及其CT診斷

楊?lèi)?ài)蓮

(安塞縣醫(yī)院CT室,陜西延安717400)

高血壓腦病是指血壓急劇升高而引起的暫時(shí)性腦功能障礙綜合征,是臨床常見(jiàn)的危及生命的急癥之一,其CT影像學(xué)表現(xiàn)的報(bào)道不多。本文在文獻(xiàn)復(fù)習(xí)的基礎(chǔ)上,從發(fā)病機(jī)制、CT表現(xiàn)及鑒別診斷等方面對(duì)高血壓腦病進(jìn)行了分析與討論,旨在探討頭部CT對(duì)高血壓腦病的診斷價(jià)值,提高對(duì)高血壓腦病患者頭部CT改變的認(rèn)識(shí)。

高血壓腦??;診斷;CT

高血壓腦?。╤ypertensive encephalopathy,HE)是指血壓急劇升高而引起的暫時(shí)性腦功能障礙綜合征,可并發(fā)腦水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高,甚至腦疝的形成,是高血壓病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[1]。臨床上主要表現(xiàn)為較劇烈的頭痛、煩躁、驚厥、癲癇發(fā)作、惡心嘔吐、視力模糊、意識(shí)障礙甚至昏迷等癥狀,查體常有血壓較高,起病急,進(jìn)展快,及時(shí)治療其癥狀可完全消失,若治療不及時(shí)或治療不當(dāng)則可導(dǎo)致不可逆腦損害及其它嚴(yán)重并發(fā)癥,甚至可導(dǎo)致死亡[2]。本病臨床上常見(jiàn),但有關(guān)其電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)影像學(xué)表現(xiàn)的報(bào)道還并不多。為探討頭部CT對(duì)HE的診斷價(jià)值,提高對(duì)HE患者頭部CT改變的認(rèn)識(shí),本文對(duì)HE患者的頭部CT表現(xiàn)進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)與總結(jié),現(xiàn)綜述如下。

1 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

利用中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方期刊數(shù)據(jù)庫(kù)和重慶維普期刊數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)國(guó)內(nèi)HE的CT表現(xiàn)進(jìn)行查詢(xún),結(jié)果僅見(jiàn)有以下7篇相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。

徐小輝等[2]總結(jié)分析了12例經(jīng)臨床確診為HE的頭部CT影像學(xué)表現(xiàn)特征,結(jié)果發(fā)現(xiàn)3例頭顱CT雙頂枕葉有低密度影,經(jīng)積極降壓等治療2~7d后復(fù)查頭顱CT,示雙頂枕葉病灶逐漸吸收及消退。

胡敏捷[3]報(bào)道了7例臨床診斷為HE患者的頭顱CT檢查均呈陽(yáng)性結(jié)果,其中左額葉腦梗塞3例、左額葉腦出血1例、顳葉腦梗塞1例、顳葉腦出血1例、顳頂葉腦出血1例。

紀(jì)盛章等[4]報(bào)道了3例男性HE病例,其CT表現(xiàn)為腦干(或累及兩側(cè)丘腦)彌漫性密度減低,環(huán)池狹窄,基底節(jié)、側(cè)腦室周?chē)X白質(zhì)甚至半卵圓中心多發(fā)小片狀低密度灶。經(jīng)降壓對(duì)癥治療,患者病情好轉(zhuǎn),7~10d后復(fù)查,腦干異常密度消失,環(huán)池較前明顯增寬。

宋興旺等[5]回顧分析了32例HE患者中25例行頭部CT檢查,均未發(fā)現(xiàn)異常。

徐小輝等[6]分析了10例經(jīng)臨床確診為HE患者的頭部CT表現(xiàn)特征,其中3例發(fā)現(xiàn)頭顱CT雙頂枕葉有低密度影,經(jīng)積極降壓等治療后第2~7d后復(fù)查頭顱CT示雙頂枕葉病灶逐漸吸收及消退。

趙紅軍等[7]回顧性分析了65例臨床診斷為HE患者的影像學(xué)資料,其中60例患者在出現(xiàn)臨床癥狀后的7d內(nèi)接受CT檢查,結(jié)果45例發(fā)現(xiàn)異常密度,主要表現(xiàn)為特征性的皮層下白質(zhì)水腫(26例表現(xiàn)為典型的頂枕部水腫,19例為彌漫性水腫),其中7例單純累及枕葉,19例同時(shí)累及頂葉及枕葉,8例頂葉、枕葉及額葉同時(shí)受累,11例見(jiàn)顱內(nèi)彌漫性的低密度(頂葉、枕葉、額葉、基底節(jié)區(qū)及腦干、小腦白質(zhì))病灶。

許東成[8]報(bào)告了55例HE的診斷治療體會(huì),認(rèn)為HE的臨床診斷主要依據(jù)患者的血壓、頭痛、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等表現(xiàn),并將CT檢查提示特異性水腫位于頂枕葉白質(zhì)、排除腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血作為HE的診斷依據(jù)。

綜上所述,在目前國(guó)內(nèi)見(jiàn)有報(bào)道進(jìn)行頭部CT檢查的117例HE患者中,發(fā)現(xiàn)有CT異常表現(xiàn)者61例,占到52.14%(61/117)。在CT異常的HE中,以頭顱頂、枕葉低密度改變?yōu)槎嘁?jiàn),即主要表現(xiàn)為特征性的皮層下白質(zhì)水腫。

2 分析討論

HE是危及生命的急癥之一,是因血壓急劇升高、腦循環(huán)發(fā)生障礙所致,患者舒張壓常常大于120 mmHg,腦水腫是HE的基本病理改變。臨床認(rèn)為本病為一種急性可逆性綜合征,起病急驟,病情兇險(xiǎn),及時(shí)對(duì)癥降壓治療,其癥狀持續(xù)時(shí)間較為短暫,病程長(zhǎng)者也不過(guò)幾日。但若治療不及時(shí)或治療不當(dāng),則可致不可逆腦損害或其它嚴(yán)重并發(fā)癥,甚至可致死亡。因此,HE的診斷與治療在臨床上受到高度重視。

2.1 HE的發(fā)病機(jī)制

HE的發(fā)病機(jī)制目前尚不完全明確,有腦小動(dòng)脈痙攣學(xué)說(shuō)和腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)崩潰學(xué)說(shuō),多數(shù)學(xué)者傾向于支持后者[9]。自動(dòng)調(diào)節(jié)是機(jī)體在血壓突然改變時(shí)保護(hù)重要器官免受缺血損害的一種重要機(jī)制,血壓下降時(shí)腦血管擴(kuò)張,血壓升高時(shí)腦血管收縮,以維持相對(duì)恒定的腦血流量。當(dāng)血壓突然增高超出腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制時(shí),腦血管腔內(nèi)壓急劇升高導(dǎo)致腦動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞擴(kuò)張,使腦血管由收縮變?yōu)楸粍?dòng)擴(kuò)張,腦血流量增加,造成腦組織血液灌流過(guò)多,內(nèi)皮細(xì)胞的應(yīng)力增加導(dǎo)致血腦屏障的通透性增加,腦血管內(nèi)液體通過(guò)血腦屏障漏出到血管周?chē)g隙,引起局部或多灶性血管性水腫[10]。

根據(jù)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)崩潰學(xué)說(shuō),正常人平均動(dòng)脈壓保持在60~120 mmHg范圍內(nèi),腦血流量也維持恒定水平。但對(duì)于HE患者,由于其血壓長(zhǎng)期緩慢升高,腦動(dòng)脈血管就會(huì)發(fā)生適應(yīng)性結(jié)構(gòu)改變,出現(xiàn)血管壁增厚、管腔狹窄、整個(gè)自動(dòng)調(diào)節(jié)曲線右移等現(xiàn)象。如平均動(dòng)脈壓在120~160mmHg時(shí),因自動(dòng)調(diào)節(jié)可使腦血流量仍能維持不變;但當(dāng)平均動(dòng)脈壓超越自身調(diào)節(jié)能力時(shí),原先收縮的血管反而會(huì)擴(kuò)張,造成腦組織血流灌注過(guò)多,液體漏出到血管周?chē)鷮?dǎo)致腦水腫,引起相應(yīng)的臨床癥狀。除了血壓的絕對(duì)數(shù)值以外,血壓升高的速率對(duì)HE的發(fā)生也起決定性作用,如急性或新近發(fā)生的高血壓病,盡管舒張壓未達(dá)到120 mmHg,但可因超過(guò)腦血管自身調(diào)節(jié)速率也可引起HE。

2.2 HE的CT表現(xiàn)

HE患者的頭部影像學(xué)改變?yōu)檠苄运[所致,頭部CT可表現(xiàn)為局部或彌漫性的白質(zhì)水腫為主,累及灰質(zhì)少見(jiàn),可有占位效應(yīng)。病變以椎基底動(dòng)脈供血區(qū)的雙側(cè)頂、枕葉白質(zhì)為主,呈對(duì)稱(chēng)或不對(duì)稱(chēng)分布,病變廣泛時(shí)也可累及顳葉、額葉、基底節(jié)、小腦和腦干[2-5]。從表現(xiàn)特征上,HE患者頭部CT主要表現(xiàn)為相應(yīng)部位的低密度及稍低密度,以皮質(zhì)下白質(zhì)改變?yōu)橹?。?guó)外有學(xué)者曾報(bào)道一組數(shù)據(jù),在110例頭部影像學(xué)異常的HE患者中,累及枕葉者103例,累及頂葉者60例,累及額葉者31例,而累及小腦、腦干者少見(jiàn)[11]。由此看來(lái),國(guó)內(nèi)HE病例以累及枕葉、頂葉為主,同國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道相一致;但國(guó)內(nèi)累及小腦或腦干的HE病例并不少見(jiàn),如紀(jì)盛章等報(bào)道的3例男性HE病例均有腦干受累,CT表現(xiàn)為腦干均勻低密度,環(huán)池狹窄[4],這一點(diǎn)與國(guó)外資料不同。

綜合國(guó)內(nèi)報(bào)道HE病例的CT異常表現(xiàn)率為52.14%(61/117),但不同學(xué)者報(bào)道的資料數(shù)據(jù)懸殊較大。如胡敏捷[3]和紀(jì)盛章等[4]分別報(bào)道7例和3例HE患者的頭部CT檢查結(jié)果,異常率均為100%(7/7;3/3);趙紅軍等[7]報(bào)道60例接受CT檢查的HE患者中45例發(fā)現(xiàn)異常,異常率為75%(45/60);而宋興旺等[5]分析的32例HE患者中,25例行頭部CT檢查,異常率卻為0(0/25)。顯然,后者與國(guó)內(nèi)外其他學(xué)者的相關(guān)數(shù)據(jù)差異甚大,推測(cè)這與檢查時(shí)間較早、病變較輕及檢查設(shè)備不敏感等有關(guān)。如不計(jì)這組數(shù)據(jù),國(guó)內(nèi)HE患者的CT檢查異常率就成為66.3%(61/92),這更能說(shuō)明CT檢查對(duì)于HE臨床診斷的重要性。

通過(guò)迅速有效的降壓及對(duì)癥治療,HE患者一般預(yù)后較好,臨床癥狀和體征多于3 d內(nèi)消失,7~10 d復(fù)查CT,上述異常密度就會(huì)消失。可見(jiàn),CT表現(xiàn)椎基底動(dòng)脈供血區(qū)的低密度,同時(shí)臨床表現(xiàn)為血壓突然急劇升高,舒張壓常達(dá)120mmHg以上,伴隨嚴(yán)重頭痛、嘔吐及不同程度的神經(jīng)、精神癥狀,可考慮診斷為HE。經(jīng)治療,血壓降低后數(shù)小時(shí)至數(shù)日,癥狀、體征和CT影像學(xué)表現(xiàn)迅速消失,可確診為HE。

2.3 HE的鑒別診斷

如上述,HE的臨床診斷并不困難,但目前國(guó)內(nèi)對(duì)HE患者的CT表現(xiàn)尚缺乏系統(tǒng)描述,臨床醫(yī)生對(duì)HE患者的CT改變認(rèn)識(shí)不足,常常會(huì)發(fā)生誤診現(xiàn)象[5,12],要與其他腦血管疾病相鑒別。(1)顱內(nèi)靜脈血栓形成:CT檢查除能發(fā)現(xiàn)血栓形成后靜脈淤血所引起的斑點(diǎn)狀出血和血腫等間接征象外,平掃可見(jiàn)“高密度三角征”、“束帶征”,增強(qiáng)掃描可發(fā)現(xiàn)“空三角征”等直接征象[13]。(2)HE的發(fā)病部位以后循環(huán)供血區(qū)(頂枕葉、小腦半球和腦干)居多,并與發(fā)病時(shí)血壓或其升高幅度、速率等明顯相關(guān),升高幅度大、速率快、血壓更高者病灶較多,受累范圍越大,但對(duì)于妊娠高血壓綜合征子癇等病例,血壓升高幅度不大時(shí),病變也可十分嚴(yán)重[2]。(3)與腦梗死(尤其是基底動(dòng)脈尖綜合征)相鑒別[5]:基底動(dòng)脈尖綜合征的頭部CT改變也可以雙側(cè)枕葉為主,但常累及枕葉的旁正中部位,常合并小腦、腦干的異常;而HE常為枕葉的外側(cè),累及腦干、小腦少見(jiàn),即便累及腦干、小腦,患者也往往沒(méi)有腦干、小腦功能的異常,呈現(xiàn)出“臨床與影像分離”的特點(diǎn)。另外,腦梗死隨著缺血的進(jìn)一步加劇也會(huì)出現(xiàn)血管源性腦水腫,而HE治療不及時(shí)也可以繼發(fā)腦梗死甚至腦出血。

3 結(jié)語(yǔ)

CT具有明確定位定性的作用,且為無(wú)創(chuàng)性,易被患者接受。綜合文獻(xiàn)資料表明[2-8;11],HE患者都存在系統(tǒng)性或局部性腦動(dòng)脈壓力升高,臨床診斷為HE的患者經(jīng)CT檢查多有不同程度的腦實(shí)質(zhì)病變,隨病情進(jìn)展,患者癥狀也由輕到重發(fā)展,從最開(kāi)始的頭痛和惡心、嘔吐,繼以視力障礙、抽搐、煩躁、直至意識(shí)模糊、昏迷,頭部CT掃描也可從陰性、可逆性后部白質(zhì)水腫到彌漫性腦水腫甚至合并出血、腦疝。因此作者認(rèn)為,在CT已相當(dāng)普及的今天,CT檢查應(yīng)作為HE診斷的常規(guī)方法,對(duì)臨床診斷為HE的患者及時(shí)并定期行CT檢查,并按照病變性質(zhì)、程度及位置、范圍進(jìn)行分類(lèi)或分型,這對(duì)臨床診斷、鑒別診斷、治療及預(yù)后判斷等均具有重要的價(jià)值。

當(dāng)然,國(guó)內(nèi)目前積累的HE病例數(shù)還不夠多,CT影像學(xué)檢查還不夠廣泛、深入,還存在著一定的局限性。今后應(yīng)對(duì)更多HE患者進(jìn)行研究,這將為闡明該病的頭部CT表現(xiàn)特點(diǎn)及發(fā)病機(jī)制起到重要作用。

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1672-2639(2011)02-0038-02

2011-03-22;責(zé)任編輯 徐文梅]

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