徐巍巍 費(fèi)南德·馮·德凡 董朝暉

1.伊拉姆斯大學(xué)衛(wèi)生管理和政策研究所 荷蘭鹿特丹 3062 PA

2.人力資源與社會(huì)保障部社會(huì)保障研究所 北京 100029

20世紀(jì) 80年代末期以來(lái),中國(guó)衛(wèi)生體系逐漸市場(chǎng)化[1],導(dǎo)致多數(shù)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在嚴(yán)重的趨利傾向[2],“看病難”和“看病貴”問(wèn)題突出。2009年 4月,中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》(簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》),著力解決全民基本醫(yī)療問(wèn)題,并承諾對(duì)衛(wèi)生體系增加投入。新醫(yī)改實(shí)施兩年多以來(lái),如何利用新增衛(wèi)生投入創(chuàng)造有效價(jià)值,仍然沒(méi)有明確答案,醫(yī)改依然面臨嚴(yán)峻考驗(yàn)。在關(guān)于新醫(yī)改的爭(zhēng)論中,補(bǔ)供方(醫(yī)療機(jī)構(gòu))還是補(bǔ)需方(醫(yī)保方或患者)是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)之一。如果補(bǔ)需方,是否應(yīng)該允許醫(yī)療保險(xiǎn)部門之間的競(jìng)爭(zhēng)?實(shí)際上,《意見(jiàn)》中已經(jīng)提出了在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部門中引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,甚至允許商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與提供社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。由于衛(wèi)生體系的復(fù)雜性及其目標(biāo)的特殊性,引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制遠(yuǎn)比其他市場(chǎng)復(fù)雜,國(guó)際經(jīng)驗(yàn)顯得尤為重要。荷蘭衛(wèi)生體系從 20世紀(jì) 90年代之前的中央集權(quán)制,經(jīng)過(guò)近 20年的改革,逐漸接近管理競(jìng)爭(zhēng)體系,積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。

1 政府嚴(yán)格管制的荷蘭衛(wèi)生體系:1990年以前

1.1 醫(yī)療保險(xiǎn)體系

1990以前,無(wú)論是衛(wèi)生籌資還是衛(wèi)生服務(wù)提供,荷蘭的衛(wèi)生體系都建立在私有制基礎(chǔ)上。1940年之前,荷蘭政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)幾乎沒(méi)有任何干預(yù)措施。1940—1970年,荷蘭政府主要致力于促進(jìn)公共衛(wèi)生、保證最低水平的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及全民獲得最基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)。1941年,政府實(shí)施了針對(duì)中低收入群體的強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn),保險(xiǎn)范圍包括家庭醫(yī)生和專科醫(yī)生的診療服務(wù)、處方藥、一年以內(nèi)的住院費(fèi)用、生育、兒童口腔保健以及一些醫(yī)療器械。1968年,通過(guò)了特殊醫(yī)療支出保險(xiǎn)(Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten,AWBZ),范圍涵蓋了長(zhǎng)期醫(yī)療、精神疾病和殘疾人的治療費(fèi)用以及超過(guò)一年的住院費(fèi)用,這部分構(gòu)成了全國(guó)范圍的強(qiáng)制保險(xiǎn)。[3]經(jīng)歷了多次改革之后,2000年的荷蘭醫(yī)療保險(xiǎn)體系可以用圖 1概括。

圖1 2000年的荷蘭醫(yī)療保險(xiǎn)體系

在這個(gè)框架中,第一部分是最基礎(chǔ)的,指全國(guó)范圍內(nèi)的強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn),即 AWBZ。AWBZ的保險(xiǎn)金在一定收入范圍內(nèi)與個(gè)人收入成正比,地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)辦公室負(fù)責(zé)管理基金,不承擔(dān)任何財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

第二部分包括針對(duì)占人口 62%的中低收入人群的強(qiáng)制性疾病基金醫(yī)療保險(xiǎn)和針對(duì)高收入人群的自愿商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。由于 1992年之前對(duì)疾病基金運(yùn)營(yíng)的地區(qū)限制,幾乎所有的疾病基金都在各自地區(qū)內(nèi)享有一定壟斷地位。對(duì)這部分醫(yī)療保險(xiǎn),荷蘭政府制定統(tǒng)一的醫(yī)?！疤撞汀?。疾病基金的保險(xiǎn)金在很大程度上與個(gè)人收入相關(guān),保險(xiǎn)金上繳國(guó)家級(jí)疾病基金委員會(huì),由委員會(huì)管理,各個(gè)疾病基金負(fù)責(zé)報(bào)銷參保人的醫(yī)療費(fèi)用。因此,疾病基金僅僅是不承擔(dān)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的管理機(jī)構(gòu)。20世紀(jì) 80年代中期以前,政府對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域幾乎沒(méi)有任何干預(yù)措施。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司之間的激烈競(jìng)爭(zhēng)導(dǎo)致了保險(xiǎn)方“撇奶油”行為和參保人的“逆向選擇”。因此,老年人和高風(fēng)險(xiǎn)群體面臨過(guò)高的保險(xiǎn)金,從而難以購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。1986年通過(guò)的醫(yī)療保險(xiǎn)可及法(Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen,WTZ),以法律形式規(guī)定了針對(duì)個(gè)別高風(fēng)險(xiǎn)群體的最高保險(xiǎn)金。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司因此而產(chǎn)生的損失將被所有的公司平攤承擔(dān)。[4]

第三部分是自愿的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),涵蓋了第一和第二部分不能覆蓋的醫(yī)療服務(wù),比如醫(yī)院的特需服務(wù)、長(zhǎng)期理療以及一些替代醫(yī)療。這部分保險(xiǎn)金可以根據(jù)參保人的風(fēng)險(xiǎn)由保險(xiǎn)公司自行制定。

在這個(gè)框架中,雖然商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)是一個(gè)競(jìng)爭(zhēng)性市場(chǎng),但是它僅僅涉及大約 1/3的參保人口。在 AWBZ和疾病基金的部分,醫(yī)保的產(chǎn)品和價(jià)格都沒(méi)有區(qū)別,1992年之前民眾也沒(méi)有針對(duì)疾病基金的選擇權(quán)。因此,這段時(shí)期的荷蘭醫(yī)療保險(xiǎn)體系是一個(gè)政府主導(dǎo)的保險(xiǎn)方壟斷市場(chǎng)。

1.2 醫(yī)療服務(wù)體系

荷蘭的全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生之間存在清晰的界限。全科醫(yī)生通常是患者就診所接觸的第一個(gè)醫(yī)療服務(wù)提供者,承擔(dān)著“守門人”的任務(wù)。大多數(shù)的全科醫(yī)生都是個(gè)體執(zhí)業(yè)者(近年有合伙執(zhí)業(yè)的傾向),民眾可以自由選擇并注冊(cè)在一個(gè)全科醫(yī)生名下,疾病基金通常根據(jù)全科醫(yī)生名下注冊(cè)人數(shù)對(duì)其按人頭付費(fèi),而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司通常按項(xiàng)目付費(fèi)。參保人必須通過(guò)全科醫(yī)生的推薦才能接受?？漆t(yī)生的治療并得到保險(xiǎn)方的償付。大多數(shù)綜合性醫(yī)院是私立非營(yíng)利性組織。大約 75%的?？漆t(yī)生是個(gè)體執(zhí)業(yè)者,但和醫(yī)院有一定的合作關(guān)系。1980年之前,疾病基金和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司對(duì)大多數(shù)?？漆t(yī)生都實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)。

1970年以后,荷蘭衛(wèi)生體系的私有制基礎(chǔ)和不斷上漲的醫(yī)療費(fèi)用促使荷蘭政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和供給量實(shí)施嚴(yán)格的管制。根據(jù) 1980年的醫(yī)療費(fèi)用法(Wet Tarieven Gezondheidzorg,WTG),醫(yī)療費(fèi)用中央辦公室(Centraal orgaan tarieven gezondheidszorg,COTG)制定了關(guān)于醫(yī)療價(jià)格構(gòu)成和計(jì)算方法的相關(guān)指南,實(shí)際醫(yī)療價(jià)格由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療協(xié)會(huì)代表根據(jù)指南談判決定,并必須得到 COTG的許可。對(duì)醫(yī)院的費(fèi)用支付方式逐漸從按項(xiàng)目付費(fèi)向總額預(yù)算制轉(zhuǎn)變,醫(yī)療服務(wù)體系受到政府嚴(yán)格管制,1982年通過(guò)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格法賦予政府控制醫(yī)生收費(fèi)和總收入的權(quán)利,建立新醫(yī)院和醫(yī)院的大額投資都必須得到政府批準(zhǔn)。[5]政府甚至可以通過(guò)控制醫(yī)生人數(shù)間接控制醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)出量。

2 以管理競(jìng)爭(zhēng)為目標(biāo)的荷蘭衛(wèi)生體系改革:1990年至今

在嚴(yán)格的政府管制下,衛(wèi)生體系的利益相關(guān)者,如消費(fèi)者、醫(yī)療保險(xiǎn)方和醫(yī)療服務(wù)提供者,都沒(méi)有提高服務(wù)效率的動(dòng)力。由于計(jì)劃過(guò)程的復(fù)雜性,比如牽扯的部門過(guò)多、相關(guān)部門利益沖突以及法律法規(guī)不明晰等問(wèn)題,荷蘭政府實(shí)際上已經(jīng)無(wú)法有效地管制衛(wèi)生體系。這些問(wèn)題促使荷蘭政府決定對(duì)衛(wèi)生體系進(jìn)行徹底革新。[5]

2.1 管理競(jìng)爭(zhēng)改革的進(jìn)展

1988年,荷蘭政府內(nèi)閣的 Dekker委員會(huì)受到美國(guó)斯坦福大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)教授 Enthoven的消費(fèi)者選擇醫(yī)療計(jì)劃的啟示[6],提出在荷蘭實(shí)施衛(wèi)生體系管理競(jìng)爭(zhēng)模式。荷蘭的管理競(jìng)爭(zhēng)模式吸收了 Enthoven模式的精髓,并根據(jù)荷蘭國(guó)情進(jìn)行了調(diào)整。荷蘭管理競(jìng)爭(zhēng)模式的關(guān)鍵點(diǎn)在于:在醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)提供這兩個(gè)市場(chǎng)中都引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,消費(fèi)者在競(jìng)爭(zhēng)性的醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中進(jìn)行參保選擇;醫(yī)療保險(xiǎn)公司作為參保人的代表,在競(jìng)爭(zhēng)性的醫(yī)療服務(wù)提供者中購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)。在完全自由的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中,醫(yī)保公司和醫(yī)療服務(wù)提供者不可避免地會(huì)利用一些手段獲取更大利益,主要包括:風(fēng)險(xiǎn)選擇,醫(yī)療保險(xiǎn)合同中斷,拒絕與一些高風(fēng)險(xiǎn)或低收入的消費(fèi)者簽訂保險(xiǎn)合同,扭曲醫(yī)?！疤撞汀眱?nèi)容或質(zhì)量的信息以及阻礙潛在的競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手進(jìn)入市場(chǎng)等。這些手段會(huì)給消費(fèi)者帶來(lái)利益損失,因此管理競(jìng)爭(zhēng)的精髓在于,在這個(gè)模式中存在一個(gè)強(qiáng)有力的集體,有意愿和能力代表廣大消費(fèi)者對(duì)市場(chǎng)進(jìn)行管理,從而減少市場(chǎng)失靈,在提高衛(wèi)生體系效率的同時(shí)保證一定程度的公平性。[7]這個(gè)集體代表的責(zé)任通常由政府、大型雇主或其他相關(guān)部門承擔(dān)。

2.2 管理競(jìng)爭(zhēng)模式前提條件的逐步實(shí)現(xiàn)

管理競(jìng)爭(zhēng)模式的實(shí)施需要一系列前提條件,荷蘭 20余年來(lái)改革的重要成就是促使這些條件逐漸實(shí)現(xiàn)。

2.2.1 參保人自由選擇存在價(jià)格差異的醫(yī)療保險(xiǎn)公司,并自付部分參保金

對(duì)于荷蘭商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō),消費(fèi)者一直具有選擇權(quán)。然而,對(duì)于大多數(shù)參加疾病基金的消費(fèi)者來(lái)說(shuō),改革前他們并沒(méi)有選擇醫(yī)療保險(xiǎn)方的權(quán)利。1992年開(kāi)始,荷蘭政府允許疾病基金跨越原來(lái)規(guī)定的地區(qū)拓展業(yè)務(wù),并且參保人每年有一次選擇疾病基金的機(jī)會(huì)。[5]同年,幾家商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司和一個(gè)大型企業(yè)進(jìn)入疾病基金市場(chǎng)。這些政策變化提示疾病基金市場(chǎng)逐漸開(kāi)放。2006年 1月 1日以后,醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)定,每一個(gè)在荷蘭合法工作生活的人都必須從一個(gè)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司購(gòu)買基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)。這個(gè)基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)是全國(guó)統(tǒng)一的,保險(xiǎn)內(nèi)容由法律規(guī)定。為了避免醫(yī)療保險(xiǎn)公司對(duì)參保人的逆向選擇,醫(yī)療保險(xiǎn)公司必須接受所有申請(qǐng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民,并且針對(duì)同一地區(qū)的不同參保人,參保金必須相同。2006年以后,消費(fèi)者的醫(yī)療保險(xiǎn)支出分為兩塊:第一部分付給中央風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整基金,這部分支出與消費(fèi)者的收入緊密相關(guān);第二部分直接付給消費(fèi)者選擇的保險(xiǎn)公司,也就是我們所說(shuō)的參保金。同時(shí),消費(fèi)者可以自由選擇是否購(gòu)買和購(gòu)買基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外的何種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的價(jià)格政府不予管理。

2.2.2 醫(yī)保方自行承擔(dān)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)

1990年以前,疾病基金不承擔(dān)任何財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。1993年開(kāi)始,荷蘭國(guó)家疾病基金委員會(huì)對(duì)各家疾病基金開(kāi)始實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整基礎(chǔ)上的預(yù)付費(fèi),這意味著疾病基金逐漸從單純的基金管理機(jī)構(gòu)向自我承擔(dān)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變。但是,改革初期,由于風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制不完善,荷蘭政府決定對(duì)疾病基金的大部分虧損進(jìn)行補(bǔ)償。實(shí)際上,1993年時(shí)疾病基金所承擔(dān)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)額度僅占年基金總額的 3%。[5]1995年 5月,荷蘭政府宣布提高疾病基金的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)額度,當(dāng)時(shí)的計(jì)劃是從 1995年的 3%提高到1998年的 65%。但實(shí)際改革進(jìn)展較慢,1998年大約是 29%,2000年才提高至 36%。

與疾病基金不同,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司基本都是自行承擔(dān)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。按照歐盟法律,政府無(wú)權(quán)強(qiáng)迫商業(yè)保險(xiǎn)公司接受可以預(yù)見(jiàn)發(fā)生損失的參保人。因此,要求商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司接受所有申請(qǐng)的參保人,并且強(qiáng)制執(zhí)行非差異性的定價(jià)和統(tǒng)一的基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)容,在歐盟屬于政府非法行為。荷蘭政府提出給商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司提供風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整補(bǔ)償金,即對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)參保人群,由政府對(duì)保險(xiǎn)公司可預(yù)見(jiàn)的損失進(jìn)行補(bǔ)償。在風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制的不斷完善下,到2010年醫(yī)療保險(xiǎn)公司的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)額度提高至75%。

2.2.3 允許醫(yī)療保險(xiǎn)方和醫(yī)療服務(wù)提供方之間自由簽約

管理競(jìng)爭(zhēng)模式的一個(gè)重要內(nèi)容是,醫(yī)療保險(xiǎn)方與醫(yī)療服務(wù)提供方之間,可以針對(duì)合同中有關(guān)的價(jià)格和質(zhì)量進(jìn)行談判。1941—1993年,法律要求疾病基金必須與所有提出申請(qǐng)的醫(yī)療服務(wù)提供者簽約。1992年以來(lái),政府允許疾病基金和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)提供者之間進(jìn)行議價(jià)。疾病基金利用這個(gè)政策手段打破了一些醫(yī)療器械提供商之間的價(jià)格聯(lián)盟,使醫(yī)療器械的價(jià)格下降了 1/4～1/3。1994年之后,疾病基金可以選擇性地與醫(yī)生以及藥店簽約,但是當(dāng)時(shí)疾病基金很少使用這項(xiàng)權(quán)利。2005年以來(lái),政府逐漸放開(kāi)對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的管制,醫(yī)保方與醫(yī)療服務(wù)提供方在價(jià)格、服務(wù)和質(zhì)量等多方面擁有了更多的協(xié)商空間。2009年,全荷蘭醫(yī)院年收入的 34%都來(lái)源于議價(jià)后的產(chǎn)品或服務(wù)收入。[3]此外,還允許醫(yī)療保險(xiǎn)公司進(jìn)行多種方式的運(yùn)作,包括建立健康維護(hù)組織(Health Maintenance Organization,HMO)等。

2.2.4 足夠數(shù)量的自我承擔(dān)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)提供者

2006年,荷蘭每千人口的醫(yī)生數(shù)為 3.8人,略高于 OECD國(guó)家的平均水平(3.1人)。每千人口護(hù)士數(shù) 8.6人,略低于 OECD國(guó)家平均水平(9.7人)。[8]改革過(guò)程中,荷蘭政府逐漸放寬了醫(yī)療服務(wù)提供市場(chǎng)的準(zhǔn)入條件。1992年起,允許全科醫(yī)生自由選擇執(zhí)業(yè)地點(diǎn)。1995年 3月,荷蘭政府宣布放寬醫(yī)院計(jì)劃法,但是與醫(yī)院建設(shè)相關(guān)的大規(guī)模投資仍然需要得到政府批準(zhǔn)。改革前,荷蘭政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的價(jià)格和生產(chǎn)能力的控制很嚴(yán)格。因此,醫(yī)療服務(wù)提供方并不會(huì)面臨太大的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。2005年以來(lái),政府放寬對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的控制,并且加大醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)公司的協(xié)商空間,這些都意味著醫(yī)院比之前要承擔(dān)更大的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.5 對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行有效的產(chǎn)品分類

與醫(yī)療服務(wù)類似,醫(yī)療保險(xiǎn)“套餐”通常涵蓋了一系列參保人享有的權(quán)利。參保人需要通過(guò)有效的產(chǎn)品分類更好的理解他們付出的價(jià)格究竟購(gòu)買了什么樣的產(chǎn)品。荷蘭的基本醫(yī)療保險(xiǎn)有統(tǒng)一的“套餐”,除此之外的醫(yī)療保險(xiǎn)都屬于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),這是對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的分類。同樣道理,對(duì)醫(yī)療服務(wù)的有效分類有助于醫(yī)保方和醫(yī)療服務(wù)提供者之間的議價(jià)。荷蘭的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格一般不是以具體診療項(xiàng)目為基礎(chǔ)的,醫(yī)療保險(xiǎn)公司一般在診斷治療合并分類(Diagnosis Treatment Combinations,DTCs)的基礎(chǔ)上對(duì)醫(yī)院的住院病人付費(fèi)。[9]

2.2.6 有效的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制

在自由競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中,政府嚴(yán)格控制基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍和價(jià)格,如果沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制,醫(yī)療保險(xiǎn)方必然不愿意承擔(dān)高風(fēng)險(xiǎn)人群的保險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制,簡(jiǎn)單地說(shuō),就是政府對(duì)與高風(fēng)險(xiǎn)人群簽訂了保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)公司進(jìn)行補(bǔ)貼,避免它們因?yàn)槌斜８唢L(fēng)險(xiǎn)人群而造成的可預(yù)見(jiàn)性的財(cái)務(wù)虧損。荷蘭的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制自 1993年以來(lái)有了長(zhǎng)足的進(jìn)步,1993年僅僅用年齡和性別作為風(fēng)險(xiǎn)因子,到 2002年用年齡、性別、殘疾指標(biāo)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)地位以及按藥物分類的疾病組等一系列的指標(biāo)作為風(fēng)險(xiǎn)因子。荷蘭政府也根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制的完善程度,逐漸讓醫(yī)療保險(xiǎn)公司承擔(dān)更多的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.7 有效的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系

荷蘭的醫(yī)療服務(wù)提供者有自我管理的傳統(tǒng)。1995年的質(zhì)量控制法提出了一個(gè)關(guān)于質(zhì)量保證和改良的簡(jiǎn)單框架。雖然沒(méi)有提出任何具體方法,但該法案規(guī)定所有的醫(yī)療專業(yè)協(xié)會(huì)制定本專業(yè)的最佳質(zhì)量方案,并提出協(xié)會(huì)的質(zhì)量報(bào)告必須以年報(bào)形式上報(bào)政府質(zhì)量監(jiān)管部門和患者協(xié)會(huì)。在過(guò)去的 15年里,政府、醫(yī)療協(xié)會(huì)、保險(xiǎn)公司和患者協(xié)會(huì)在發(fā)展、監(jiān)測(cè)全科醫(yī)生的臨床醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)和評(píng)價(jià)工具上付出了很大的努力。行業(yè)協(xié)會(huì)對(duì)?？漆t(yī)生和醫(yī)院專業(yè)人員的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行常規(guī)的比照和評(píng)價(jià)。

2.2.8 全面的醫(yī)療服務(wù)信息

2006年以來(lái),醫(yī)院收集的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的數(shù)據(jù),比如急性心肌梗塞死亡率、腦梗塞死亡率、傷口感染率和醫(yī)療失誤發(fā)生率等必須通過(guò)政府資助的網(wǎng)站向民眾發(fā)布。這個(gè)網(wǎng)站同時(shí)還包括了有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)方的信息,比如每個(gè)保險(xiǎn)公司的價(jià)格、服務(wù)、消費(fèi)者滿意度以及有關(guān)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的價(jià)格和內(nèi)容。除此之外,新組建的荷蘭衛(wèi)生部也負(fù)責(zé)向民眾公布醫(yī)療服務(wù)相關(guān)信息。

2.2.9 反壟斷法在衛(wèi)生體系中的有效實(shí)施

1998年 1月 1日,荷蘭通過(guò)了一項(xiàng)新的反壟斷法。在這個(gè)反壟斷法的制約下,醫(yī)療保險(xiǎn)方和醫(yī)療服務(wù)提供者的壟斷行為都得到較好的管理。

3 中國(guó)衛(wèi)生體系引入管理競(jìng)爭(zhēng)的現(xiàn)狀和前景

3.1 醫(yī)保經(jīng)辦單位不存在競(jìng)爭(zhēng)和財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)

中國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)目前呈現(xiàn)出條塊化與碎片化的狀態(tài),不同醫(yī)療保險(xiǎn)之間不存在競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系。醫(yī)療保險(xiǎn)主要由政府部門管理,為了避免承擔(dān)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn),特別是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)沉淀了大量的醫(yī)?；稹Ｈ欢?即使擁有這樣的大額儲(chǔ)備金,地方醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也沒(méi)有降低參保金或者提高保險(xiǎn)覆蓋范圍。[10]這也提示,一旦醫(yī)保方受到財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的威脅,他們有可能將風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給消費(fèi)者。

3.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn),且服務(wù)能力受到嚴(yán)格控制

中國(guó)的公立醫(yī)院是嚴(yán)格按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的要求進(jìn)行布局的。政府制定了控制各個(gè)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量、醫(yī)院床位數(shù)和醫(yī)療工作者人數(shù)的指導(dǎo)方案。[11]這個(gè)指導(dǎo)方案建立在以各地區(qū)人口和平均病床利用率計(jì)算的“應(yīng)有”床位數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)上,每五年測(cè)算一次。這樣嚴(yán)格控制的結(jié)果就是,醫(yī)院尤其是大型公立醫(yī)院并不擔(dān)憂患者來(lái)源。也是由于這個(gè)原因,盡管醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)擁有選擇性與醫(yī)院簽約的權(quán)利,卻因?yàn)檫x擇的范圍非常有限而被迫與每一家醫(yī)院簽約。再加上政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的控制相當(dāng)嚴(yán)格,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的議價(jià)能力被大大削弱。民營(yíng)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格空間較大,然而他們所占市場(chǎng)份額較小,2007年民營(yíng)醫(yī)院病床數(shù)占所有病床數(shù)的3%[12],對(duì)整體醫(yī)療市場(chǎng)的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)程度影響很小。

3.3 管理競(jìng)爭(zhēng)所需的其他技術(shù)條件尚未滿足

醫(yī)療產(chǎn)品的有效分類目前在中國(guó)還沒(méi)有有效運(yùn)用,按照疾病相關(guān)組付費(fèi)(Diagnostic Related Group,DRG)的方法正在一些地區(qū)進(jìn)行試點(diǎn)。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制在中國(guó)還是一個(gè)相對(duì)陌生的概念,完善這個(gè)機(jī)制所必需的數(shù)據(jù)、技術(shù)力量及經(jīng)驗(yàn)還需要收集和積累。在大多數(shù)情況下,醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量缺乏系統(tǒng)了解,醫(yī)院質(zhì)量管理還處于內(nèi)部管理控制的階段。關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)院的價(jià)格及質(zhì)量的消費(fèi)者信息還相當(dāng)缺乏。目前,消費(fèi)者對(duì)醫(yī)院的選擇仍然建立在醫(yī)院等級(jí)和口碑的基礎(chǔ)上,而對(duì)醫(yī)療質(zhì)量卻不太了解。中國(guó)的反壟斷法于 2008年 8月通過(guò),但是,反壟斷法是否能夠應(yīng)用于公共領(lǐng)域還存在爭(zhēng)議。

綜上所述,在中國(guó)實(shí)現(xiàn)管理競(jìng)爭(zhēng)模式的條件尚未成熟。

4 對(duì)我國(guó)醫(yī)改的啟示

自從 1988年荷蘭政府決定將管理競(jìng)爭(zhēng)作為衛(wèi)生改革的主要方向以來(lái),荷蘭衛(wèi)生體系的管理競(jìng)爭(zhēng)改革進(jìn)程雖然緩慢,但是方向堅(jiān)定。中國(guó)已經(jīng)決定增加衛(wèi)生投入改革衛(wèi)生體系。與改革前的荷蘭一樣,中國(guó)也面臨一個(gè)選擇難題:如何選擇一個(gè)合適的模式并始終如一地將改革進(jìn)行下去?中國(guó)政府對(duì)衛(wèi)生體系中市場(chǎng)機(jī)制的重要性有一定認(rèn)識(shí),但是一些可能阻礙市場(chǎng)機(jī)制實(shí)施的政策卻在改革實(shí)際過(guò)程中陸續(xù)實(shí)施,這進(jìn)一步說(shuō)明了中國(guó)衛(wèi)生體系改革的復(fù)雜性和困難程度。在當(dāng)前的中國(guó)衛(wèi)生體制改革中,套用荷蘭模式未必可行,然而,我們可以從荷蘭政府20多年的改革過(guò)程中得到一些經(jīng)驗(yàn)和啟示。

4.1 改革戰(zhàn)略必須在長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)始終一致

盡管荷蘭衛(wèi)生體系的管理競(jìng)爭(zhēng)改革早在 1988年就被 Dekker委員會(huì)提出,但這個(gè)提議在當(dāng)時(shí)僅僅是一個(gè)政治提案。1988—1994年,荷蘭政府不斷貫徹一些政策,以滿足管理競(jìng)爭(zhēng)模式成功實(shí)施所需要的前提條件,而在這段時(shí)間內(nèi),真正意義上的“競(jìng)爭(zhēng)”并沒(méi)有開(kāi)始。[13]1997年以后,疾病基金之間開(kāi)始進(jìn)行價(jià)格競(jìng)爭(zhēng),政府也將疾病基金和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司同等對(duì)待。2001年,荷蘭政府再一次明確重申了衛(wèi)生體系的管理競(jìng)爭(zhēng)改革方案。這之后,不僅在醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中開(kāi)始引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,在醫(yī)療服務(wù)提供市場(chǎng)中競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制也被逐步引入。荷蘭衛(wèi)生體系改革的過(guò)程說(shuō)明,其改革雖然緩慢,但是方向始終堅(jiān)定。如果中國(guó)要在衛(wèi)生體系改革中引入市場(chǎng)機(jī)制,改革前需做長(zhǎng)期的準(zhǔn)備工作,并且方向始終保持一致。

4.2 實(shí)質(zhì)性的改革并不需要在體系內(nèi)進(jìn)行疾風(fēng)驟雨式的變革

歷屆荷蘭政府選擇的策略都不是疾風(fēng)驟雨式的變革,而是緩慢的、漸進(jìn)式的改革。這樣的策略可以有效地避免主要利益方的反對(duì)。中國(guó)衛(wèi)生體系改革的過(guò)程,實(shí)質(zhì)上就是利益方內(nèi)部和外部沖突磨合的過(guò)程。中國(guó)政府可以吸取荷蘭經(jīng)驗(yàn),緩慢漸進(jìn)地推進(jìn)改革進(jìn)程,從而減少利益方的反對(duì)和沖突。

4.3 中國(guó)衛(wèi)生體系改革要引入市場(chǎng)機(jī)制需要許多前提條件

首先,中國(guó)衛(wèi)生體系改革要引入市場(chǎng)機(jī)制,政府需要有更強(qiáng)的改革意愿。近年來(lái)中國(guó)政府對(duì)醫(yī)改顯示出強(qiáng)烈的改革意愿,然而長(zhǎng)期以來(lái)政府對(duì)衛(wèi)生體系有計(jì)劃和控制的傳統(tǒng),如果政府決定引入市場(chǎng)機(jī)制,需要轉(zhuǎn)變思想,進(jìn)一步完成從“運(yùn)動(dòng)員”到“裁判員”的角色轉(zhuǎn)變。其次,面對(duì)市場(chǎng)機(jī)制,政府必須將自己定位為游戲規(guī)則的制定者,并保持中立。在醫(yī)療服務(wù)提供市場(chǎng)中引入競(jìng)爭(zhēng),必須保證私立醫(yī)院與公立醫(yī)院之間享有同等的政策待遇;在在醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中引入競(jìng)爭(zhēng),要允許和鼓勵(lì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)。最后,中國(guó)實(shí)現(xiàn)管理競(jìng)爭(zhēng)的衛(wèi)生體系改革時(shí)機(jī)尚未成熟,然而改革條件的滿足不是一蹴而就的,需要相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間的準(zhǔn)備和調(diào)整。如果中國(guó)醫(yī)改考慮引入市場(chǎng)機(jī)制,面對(duì)市場(chǎng)和競(jìng)爭(zhēng)所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和應(yīng)對(duì)措施都應(yīng)該充分的考慮。

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