何 平 劉 博 孫 強(qiáng) 左根永

1. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 北京 100020

2. 山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心 山東濟(jì)南 250012

2009年3月，中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和國務(wù)院《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009—2011年)》相繼發(fā)布，建立國家基本藥物制度成為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)工作之一。2009年8月18日，衛(wèi)生部等9部委發(fā)布《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》，要求2009年每個(gè)省份在30%的政府辦城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備使用基本藥物并實(shí)現(xiàn)零差率銷售。2009年9月28日，國家發(fā)改委頒布《關(guān)于公布國家基本藥物零售指導(dǎo)價(jià)格的通知》，按通用名稱制定了國家基本藥物零售指導(dǎo)價(jià)格。截至2011年4月18日，我國已有60%左右的政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施了基本藥物制度。[1]

實(shí)行基本藥物制度政策目標(biāo)的措施之一是通過政府統(tǒng)一招標(biāo)采購降低藥品進(jìn)價(jià)，并實(shí)行零差率銷售，降低藥品零售價(jià)格?；舅幬镏贫雀母镆院?，藥品價(jià)格是否下降？目前相關(guān)研究和報(bào)道呈現(xiàn)出兩種截然相反的觀點(diǎn)：一是藥品價(jià)格大幅下降。如國家發(fā)改委副主任朱之鑫在2010年12月24日國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作專題詢問時(shí)表示，我國基本藥物零差率銷售后價(jià)格平均下降30%左右[2]；山東省2011年國家基本藥物集中采購第一批中標(biāo)價(jià)格初步統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，中標(biāo)藥品平均價(jià)格比國家發(fā)改委公布的基本藥物市場零售指導(dǎo)價(jià)下降63.51%，其中西藥和中成藥平均降幅分別為66.67%和55.83%。[3]二是藥品價(jià)格有所上漲。朱恒鵬等2010年對(duì)浙江省某地區(qū)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，推行基本藥物制度之后，衛(wèi)生院基本藥物采購價(jià)格有所上升，并且有可能會(huì)滋生藥品利潤返點(diǎn)和回扣現(xiàn)象[4]；王國勝等2010年通過對(duì)浙江省部分基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，基本藥品目錄中部分藥品的中標(biāo)價(jià)格，在相同廠家、劑型和規(guī)格的情況下，比實(shí)施零差率之前的藥品進(jìn)價(jià)還要高。[5]

那么，基本藥物制度改革對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品價(jià)格的影響究竟如何？解決這一問題需要進(jìn)行系統(tǒng)的實(shí)證研究，必須對(duì)改革前后同一機(jī)構(gòu)相同藥品的采購價(jià)格和零售價(jià)格進(jìn)行比較分析。安徽省作為全國基本藥物制度改革實(shí)施較早的地區(qū)，2011年其基層衛(wèi)生綜合改革經(jīng)驗(yàn)在許多地方得到推廣。衛(wèi)生部陳竺部長在2011年2月16日全國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會(huì)議的講話中指出：“各地推進(jìn)基本藥物制度實(shí)施，要借鑒安徽等地的經(jīng)驗(yàn)，切實(shí)把藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)降下來，真正讓老百姓得到基本藥物政策的實(shí)惠?！睋?jù)統(tǒng)計(jì)，安徽省2010年首批32個(gè)基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)縣(區(qū)、市)中，除特殊藥品外，招標(biāo)的288種基本藥物價(jià)格比國家零售指導(dǎo)價(jià)平均下降52.8%[6]；張宇等2010年通過對(duì)安徽省亳州市譙城區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，零差率實(shí)施后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品價(jià)格平均降幅達(dá)20%以上。[7]但是，基本藥物制度改革以后，安徽省基本藥物的采購價(jià)格和零售價(jià)格的下降比例有多少，下降幅度有多大，從文獻(xiàn)報(bào)道來看，尚未有系統(tǒng)研究。本研究通過對(duì)安徽省的抽樣調(diào)查，比較分析基本藥物制度改革前后藥品采購價(jià)格和零售價(jià)格的變化情況，探討存在的問題，提出相關(guān)政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究的資料主要來源于二手資料和現(xiàn)場調(diào)查。二手資料主要包括國家和安徽省醫(yī)改中基本藥物制度改革相關(guān)的政策文件；現(xiàn)場調(diào)查數(shù)據(jù)主要來源于課題組2010年12月在安徽省三縣的藥品價(jià)格調(diào)查，其中2009年藥品采購和零售價(jià)格在衛(wèi)生院現(xiàn)場填寫，2010年藥品價(jià)格數(shù)據(jù)從安徽省藥品采購中心網(wǎng)站獲取。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 抽樣方法

根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況，選擇安徽省2010年1月基本藥物制度改革首批試點(diǎn)3個(gè)縣，其中A縣經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高，B縣中等，C縣較低；每個(gè)縣抽取2個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，其中衛(wèi)生院1業(yè)務(wù)運(yùn)行較好，衛(wèi)生院2業(yè)務(wù)運(yùn)行相對(duì)較差(表1)。

1.2.2 藥品納入標(biāo)準(zhǔn)

為了比較基本藥物制度改革前后(2009和2010年)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物價(jià)格的變化，在每個(gè)衛(wèi)生院分別選取一定數(shù)量的藥品作為樣本。藥品納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)改革前后衛(wèi)生院都有的常用藥品；(2)屬于國家或省補(bǔ)基本藥物；(3)改革前后具有相同的通用名、品規(guī)、劑型和包裝。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)篩選出154種藥品作為研究對(duì)象(表1)。

表1 基本藥物抽樣情況

1.3 資料分析方法

1.3.1 定量資料

定量資料經(jīng)過數(shù)據(jù)整理后，用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)于數(shù)值變量，主要采用均數(shù)、中位數(shù)、最大值、最小值進(jìn)行描述；對(duì)于分類變量，主要采用率、構(gòu)成比進(jìn)行分析。由于藥品價(jià)格數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，因此采用秩和檢驗(yàn)方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3.2 定性資料

關(guān)鍵知情者訪談資料由訪談人員將錄音資料整理成文本資料，根據(jù)研究目的和研究主題，對(duì)定性資料進(jìn)行整理、歸納，建立完善分析提綱，對(duì)主要問題和觀點(diǎn)進(jìn)行提煉。

2 結(jié)果與分析

2.1 改革前后基本藥物采購價(jià)格比較

2.1.1 采購價(jià)格變化比例

改革以后，2010年樣本地區(qū)衛(wèi)生院的基本藥物采購價(jià)格下降、不變和上升的數(shù)量分別有98、8和48種，分別占63.64%、5.19%和31.17%。這表明大部分藥品的采購價(jià)格有所下降，這與訪談結(jié)果基本一致，A縣某衛(wèi)生院院長說：“總體感覺(藥品進(jìn)價(jià))差不多，有的降、有的升，升的比例不大”。同時(shí)，還有近三分之一藥品的采購價(jià)格不降反升，訪談中也發(fā)現(xiàn)了這一問題，A縣衛(wèi)生局局長說到，“有些生產(chǎn)商為了自己的利益，招標(biāo)的過程中會(huì)抬高藥價(jià)，如浙江的某注射液，招標(biāo)前(采購價(jià)格)8塊，招標(biāo)后(采購價(jià)格)20多(塊)。招標(biāo)機(jī)構(gòu)是否真正代表患者利益，有沒有能力把握市場關(guān)系到基本藥物的實(shí)施效果，招標(biāo)只能保證程序規(guī)范，(不一定能降低采購價(jià)格)?！?/p>

由于改革前后采購價(jià)格不變的藥品所占比例僅為5.19%，為了更好地進(jìn)行分類比較，將2010年采購價(jià)格的變化分為下降和不下降(包括上升和不變)兩大類，其中下降的占63.64%，不下降的占36.36%(表2)。結(jié)果顯示，藥品類型和生產(chǎn)廠商類型對(duì)藥品采購價(jià)格變化有顯著性影響：(1)西藥采購價(jià)格下降的比例為68.42%，高于中成藥50.00%的下降比例(P=0.037)，訪談中也發(fā)現(xiàn)了這一問題，A縣某衛(wèi)生院一位醫(yī)生告訴我們：“(基本藥物改革之后，藥品)整體價(jià)格不高，從臨床費(fèi)用上看，費(fèi)用降低了，常用的像感冒這一塊，中成藥價(jià)格偏高，以前看個(gè)感冒病人開個(gè)阿莫西林再加上幾粒感康，大約10塊錢的樣子，現(xiàn)在其他藥不開，單純一個(gè)雙黃連沖劑，就要15塊錢”；(2)改革前后藥品是同一廠商的采購價(jià)格下降比例為54.02%，低于不同廠商76.12%的下降比例(P=0.005)。

表2 2010年基本藥物采購價(jià)格變化的分類比較(種)

2.1.2 采購價(jià)格變化幅度

2010年，樣本地區(qū)衛(wèi)生院基本藥物采購價(jià)格下降幅度的均值和中位數(shù)分別為25.12%和20.00%，采購價(jià)格上升幅度的均值和中位數(shù)分別是50.83%和40.78%。

采購價(jià)格下降幅度前10位的藥品中，A、B和C縣分別有2、4和4種；西藥有7種，中成藥3種；注射用藥2種，非注射用藥8種；同一廠商的有2種，不同廠商的有8種；2009年采購價(jià)格全部都為2～10元(表3)。

表3 2010年采購價(jià)格降幅前10位的藥品

表4 2010年采購價(jià)格漲幅前10位的藥品

采購價(jià)格上升幅度前10位的藥品中，A、B和C縣分別有4、1和5種；西藥和中成藥各有5種；注射用藥4種，非注射用藥6種；同一廠商的有7種，不同廠商的有3種；2009年采購價(jià)格在2元以下的有7種，2～10元的有1種，10元以上的有2種(表4)。

2.2 改革前后基本藥物零售價(jià)格比較

2.2.1 零售價(jià)格變化比例

改革以后，樣本地區(qū)衛(wèi)生院基本藥物零售價(jià)格下降、不變和上升的數(shù)量分別有133、1和20種，分別占86.36%、0.65%和12.99%。所調(diào)查的衛(wèi)生院院長都反映絕大多數(shù)藥品零售價(jià)格下降，如B縣一位衛(wèi)生院院長說：“由于實(shí)行零差率銷售，藥品零售價(jià)格比以前降低了，百姓也反映藥品價(jià)格降低了” 。

由于改革前后零售價(jià)格不變的藥品只有1種，為了更好地進(jìn)行分類比較，將2010年零售價(jià)格的變化分為下降和不下降(包括上升和不變)兩大類，其中下降的占86.36%，不下降的占13.64%(表5)。結(jié)果顯示，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、藥品類型、生產(chǎn)廠商類型和采購價(jià)格對(duì)藥品零售價(jià)格變化有顯著性影響：(1)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)2010年改革以后基本藥物零售價(jià)格下降的比例相對(duì)更大，A、B和C縣零售價(jià)格下降的比例分別為94.59%、83.87%和75.51%(P=0.009)；(2)西藥零售價(jià)格下降的比例為91.23%，高于中成藥72.50%的下降比例(P=0.003)；(3)改革前后藥品是同一廠商的零售價(jià)格下降比例為81.61%，低于是不同廠商92.54%的下降比例(P=0.050)；(3)2009年采購價(jià)格為2～10元的藥品零售價(jià)格下降比例為94.29%，高于2元以下和10元及以上藥品的下降比例(P=0.025)。

表5 2010年基本藥物零售價(jià)格變化的分類比較(種)

2.2.2 零售價(jià)格變化幅度

2010年，樣本地區(qū)衛(wèi)生院基本藥物零售價(jià)格下降幅度的均值和中位數(shù)分別為50.20%和48.93%，零售價(jià)格上升幅度的均值和中位數(shù)分別是30.09%和23.88%。

采購價(jià)格下降幅度前10位的藥品中，A縣有9種，B縣有1種，C縣沒有；10種全部都是西藥；注射用藥4種，非注射用藥6種；同一廠商的有3種，不同廠商的有7種；2009年零售價(jià)格在2元以下的有2種，2～10元的有5種，10元以上的有3種(表6)。

零售價(jià)格上升幅度前10位的藥品中，A、B和C縣分別有1、3和6種；西藥和中成藥各有5種；注射用藥2種，非注射用藥8種；同一廠商的有7種，不同廠商的有3種；2009年零售價(jià)格在2元以下的有4種，2～10元的有2種，10元以上的有4種(表7)。

表6 2010年零售價(jià)格降幅前10位的藥品

表7 2010年零售價(jià)格漲幅前10位的藥品

3 討論

3.1 基本藥物制度改革之后大部分藥品價(jià)格下降，少部分藥品價(jià)格上升

3.1.1 藥品采購價(jià)格的下降情況及原因

改革之后，大部分(近2/3)基本藥物的采購價(jià)格下降，藥品類型(是否是中成藥)、生產(chǎn)廠商類型(改革前后相同通用名的藥品是否是同一廠商生產(chǎn))對(duì)采購價(jià)格變化有顯著性影響。西藥采購價(jià)格下降的比例高于中成藥，并且下降幅度前10位的基本藥物中有7種是西藥；改革前后同一通用名的藥品是不同廠商生產(chǎn)的采購價(jià)格下降比例高于同一廠商生產(chǎn)的，并且下降幅度前10位的基本藥物中有8種是不同廠商生產(chǎn)的。原因可能是：(1)相對(duì)于中成藥，西藥的生產(chǎn)總成本可能相對(duì)較低，藥品采購價(jià)格下降的空間更大；(2)改革以前沒有進(jìn)入采購目錄的廠商為了競爭進(jìn)入安徽省藥品市場，采取了降低采購價(jià)格的策略，可能會(huì)出現(xiàn)“劣幣驅(qū)逐良幣”的現(xiàn)象。

3.1.2 藥品零售價(jià)格的下降情況及原因

改革之后，絕大部分(85%以上)基本藥物的零售價(jià)格下降，其主要原因是：基本藥物實(shí)行零差率銷售，消除了藥品加成的現(xiàn)象。研究表明，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、藥品類型、生產(chǎn)廠商類型、采購價(jià)格對(duì)零售價(jià)格變化有顯著影響。經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平越高，零售價(jià)格下降比例或幅度越大，主要原因是經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平越高的地區(qū)在改革之前藥品加成率更高；采購價(jià)格為2～10元的基本藥物，比2元以下和10元及以上藥品的零售價(jià)格下降比例更高；藥品類型和生產(chǎn)廠商對(duì)零售價(jià)格下降影響的趨勢與采購價(jià)格一致。

3.1.3 部分藥品采購價(jià)格上升的原因

改革之后，近1/3的藥品采購價(jià)格比衛(wèi)生院自主采購價(jià)格高，主要原因是：(1)改革前衛(wèi)生院有壓低進(jìn)價(jià)的動(dòng)力，因?yàn)檫M(jìn)價(jià)越低，其利潤越高；(2)改革前后藥品采購渠道不同，采購價(jià)格本身就存在差異；(3)集中采購以后，藥品生產(chǎn)企業(yè)在使用量不確定的前提下，降低采購價(jià)格的激勵(lì)不足；(4)集中采購以后，部分藥品只招到一個(gè)生產(chǎn)商，即存在“獨(dú)家品種”問題。

3.2 理性看待基本藥物改革后藥品價(jià)格的變化情況

3.2.1 不能簡單地以藥品價(jià)格下降比例或幅度評(píng)價(jià)基本藥物制度改革的成效

目前，各地在評(píng)價(jià)基本藥物制度改革成效時(shí)，把藥品價(jià)格下降比例和幅度作為一個(gè)核心指標(biāo)。但是，由于藥品生產(chǎn)總成本很難降低，藥品價(jià)格不可能一直下降，因此，在基本藥物制度改革過程中，不能一味地追求藥品價(jià)格降低，更主要的是控制藥品費(fèi)用過快增長；如果藥品價(jià)格下降的同時(shí)，藥品使用數(shù)量大幅攀升，藥品費(fèi)用增長就難以控制。

3.2.2 對(duì)于價(jià)格虛高的藥品應(yīng)該降價(jià)，但一些低價(jià)藥不能一降再降

基本藥物全省統(tǒng)一招標(biāo)采購并實(shí)行零差率銷售，很大程度地解決了部分藥品價(jià)格虛高的問題。因此，對(duì)于價(jià)格虛高的藥品應(yīng)該進(jìn)一步降價(jià)，但是一些低價(jià)藥不能一降再降，否則會(huì)影響基本藥物的生產(chǎn)和供應(yīng)。受物價(jià)增長等因素影響，藥品原材料價(jià)格不斷上升，藥品生產(chǎn)成本持續(xù)增長，客觀上會(huì)提高藥品價(jià)格；并且，部分藥品全省集中招標(biāo)采購以后配送成本可能有所提高，如果單純地要求藥品采購價(jià)格一味降低，可能會(huì)影響藥品質(zhì)量和導(dǎo)致配送不及時(shí)等問題。

[1] 顧燁， 倪元錦， 田穎. 中國國家基本藥物制度力求實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙贏[EB/OL].(2011-04-18)[2011-06-01]. http://news.xinhuanet.com/politics/2011-04/18/c_121319456.htm.

[2] 朱之鑫. 初步統(tǒng)計(jì)基本藥物的價(jià)格大約下降了30%[EB/OL].(2010-12-24)[2011-06-01]. http://news.xinhuanet.com/politics/2010-12/24/c_12914270.htm.

[3] 高明興. 山東中標(biāo)基本藥物價(jià)格比指導(dǎo)價(jià)下降63.51%[N]. 生活日?qǐng)?bào)， 2011-02-25.

[4] 朱恒鵬, 姚宇, 杜創(chuàng), 等. 藥品零差價(jià)制度后果很嚴(yán)重[EB/OL].(2010-05-27)[2011-06-01]. http://www.chinahealthreform.org/attachments/1222_zhp_changce_201 00527.pdf.

[5] 王國勝. 直面零差率中的不確定因素[N]. 健康報(bào)， 2010-04-15.

[6] 劉杰, 何聰, 朱磊. 安徽基本藥物全部零差率[N]. 人民日?qǐng)?bào)， 2010-09-12.

[7] 張宇, 徐恒秋, 趙晨晨. 安徽省醫(yī)改試點(diǎn)地區(qū)藥品零差率銷售的調(diào)查及探討[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì), 2010, 29(8): 83-84.