于風(fēng)華 孟慶躍 王 健 邱楓林 孫經(jīng)杰

1.山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心 山東濟(jì)南 250012

2.山東省衛(wèi)生廳 山東濟(jì)南 250014

3.山東省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心 山東濟(jì)南 250014

按照我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用(Total Health Expenditure,THE)核算方法(籌資來(lái)源法),THE分為“政府衛(wèi)生支出、社會(huì)衛(wèi)生支出和個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出”三部分。[1]其中政府衛(wèi)生支出是指政府為履行在衛(wèi)生領(lǐng)域的職責(zé),通過(guò)財(cái)政預(yù)算安排投向醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和居民的財(cái)政資金。在我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制下,政府衛(wèi)生支出的規(guī)模大小和結(jié)構(gòu)直接影響醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)提供和生存發(fā)展,進(jìn)而影響衛(wèi)生服務(wù)的可及和公平。本研究主要分析山東省政府衛(wèi)生支出,通過(guò)開(kāi)展國(guó)內(nèi)、國(guó)際比較研究,評(píng)價(jià)政府對(duì)衛(wèi)生工作的支持程度和投入力度,并提出政策建議,以期為深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革提供決策支持。

1 資料與方法

數(shù)據(jù)主要來(lái)源于 1998—2009年山東省財(cái)政數(shù)據(jù)、醫(yī)保數(shù)據(jù)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)統(tǒng)計(jì)資料等。山東省政府衛(wèi)生支出核算研究是在國(guó)家 THE核算框架和方法的指導(dǎo)下,參考 WHO/OECD衛(wèi)生費(fèi)用核算工具[2-3],運(yùn)用籌資來(lái)源法進(jìn)行測(cè)算。比較研究費(fèi)用增長(zhǎng)速度時(shí),采用 GDP指數(shù)進(jìn)行調(diào)整,消除不同年度的價(jià)格影響。比較研究國(guó)際間費(fèi)用時(shí),按購(gòu)買(mǎi)力平價(jià)(PPP美元)計(jì)算,消除國(guó)際間的價(jià)格影響。

2 結(jié)果與分析

2.1 政府衛(wèi)生支出總體水平

1998—2009年,山東省政府衛(wèi)生支出從 30.66億元持續(xù)增加到 254.02億元;人均政府衛(wèi)生支出從34.70元持續(xù)增加到 268.23元;政府衛(wèi)生支出占 THE比重從 15.67%增加到 21.84%。山東省政府衛(wèi)生支出占財(cái)政支出比重呈“下滑—止跌—回升”的趨勢(shì),由1998年的 6.29%,下滑到 2001年的5.25%,而后持續(xù)回升,2009年達(dá)到最高 7.77%(表 1)。

2.2 政府衛(wèi)生支出變化情況

按可比價(jià)格計(jì)算,1998—2009年,山東省政府衛(wèi)生支出年均增速為 18.29%,GDP年均增速為12.62%,THE年均增速為 14.77%,財(cái)政支出年均增速為 16.03%。1999和 2000年,政府衛(wèi)生支出增長(zhǎng)較慢;但自 2006年以來(lái),政府衛(wèi)生支出增速加快,快于 GDP、THE和財(cái)政支出的增速;尤其是 2009年政府衛(wèi)生支出增速為 34.60%,是 12年中增速最快的年份,分別高于當(dāng)年 GDP、THE和財(cái)政支出增速 22、14和 11個(gè)百分點(diǎn)(圖 1)。

表1 1998—2009年山東省政府衛(wèi)生支出主要評(píng)價(jià)指標(biāo)

圖1 1998—2009年山東省政府衛(wèi)生支出增長(zhǎng)速度比較

2.3 政府衛(wèi)生支出構(gòu)成

1998—2009年,山東省政府衛(wèi)生支出中,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)支出從 17.48億元增加到 81.20億元,醫(yī)療保障支出從 8.78億元增加到115.94億元,行政管理事務(wù)支出從 0.58億元增加到 13.28億元,人口和計(jì)劃生育事務(wù)支出從 3.83億元增加到 43.59億元(表2)。醫(yī)療保障支出是拉動(dòng)政府衛(wèi)生支出快速增長(zhǎng)的主要因素,新農(nóng)合政府補(bǔ)助又是拉動(dòng)醫(yī)療保障支出快速增長(zhǎng)的主要因素,如 2009年各級(jí)政府補(bǔ)助新農(nóng)合資金 52.77億元,約占醫(yī)療保障支出的 50%。

表2 1998—2009年山東省政府衛(wèi)生支出構(gòu)成(億元)

2.4 廣義政府衛(wèi)生支出

1998—2009年,山東省廣義政府衛(wèi)生支出占 GDP比重從 1.03%增加到1.57%,人均廣義政府衛(wèi)生支出從 22.46美元增加到 138.52美元。從內(nèi)部構(gòu)成看,社會(huì)保障衛(wèi)生支出對(duì)廣義政府衛(wèi)生支出的增長(zhǎng)貢獻(xiàn)較大。如社會(huì)保障衛(wèi)生支出占廣義政府衛(wèi)生支出比重從49.75%增長(zhǎng)到 72.02%,而狹義政府衛(wèi)生支出占廣義政府衛(wèi)生支出比重從 45.79%降低到26.26%(表 3)。

3 討論

3.1 山東省政府衛(wèi)生支出變化趨勢(shì)較好

山東省人均政府衛(wèi)生支出和政府衛(wèi)生支出占THE比重逐年增加;近年來(lái),山東省政府衛(wèi)生支出增速加快,快于 GDP、THE和財(cái)政支出的增速?？傮w上,山東省政府衛(wèi)生支出主要指標(biāo)發(fā)展變化趨勢(shì)較好,體現(xiàn)出政府對(duì)衛(wèi)生工作的支持程度和投入力度逐漸加強(qiáng)。政府衛(wèi)生支出往好的方向發(fā)展變化,這可以解釋為,近年來(lái),隨著新農(nóng)合制度的建立、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的擴(kuò)面和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革政策的出臺(tái),政府衛(wèi)生支出顯著增加。

3.2 與其他省份相比,山東省政府衛(wèi)生支出水平較低

2009年,山東省政府衛(wèi)生支出占 GDP的比重為 0.75%,按從高到低排序,在全國(guó)開(kāi)展衛(wèi)生費(fèi)用核算的 20個(gè)地區(qū)中排位倒數(shù)第 2名,低于全國(guó)平均 0.66個(gè)百分點(diǎn)。2009年,山東省人均政府衛(wèi)生支出為 268.24元,按從高到低排序,在全國(guó)開(kāi)展衛(wèi)生費(fèi)用核算的地區(qū)中排位倒數(shù)第 2名。北京、上海、青海、天津、浙江、寧夏、甘肅和黑龍江的人均政府衛(wèi)生支出約是山東的 1.5～4.5倍。[4]有研究發(fā)現(xiàn),政府衛(wèi)生支出規(guī)模受經(jīng)濟(jì)發(fā)展前景、政府衛(wèi)生投入的認(rèn)識(shí)、財(cái)政和衛(wèi)生籌資政策調(diào)整、疾病流行等多種因素影響。[5]2009年,山東省人均地方財(cái)政支出僅為 3 451元,處于全國(guó)較低的水平。因此,總體來(lái)看,與其他省份相比,山東省政府衛(wèi)生支出水平較低,可能與地方財(cái)政支出水平較低有關(guān)。

表3 1998—2009年山東省廣義政府衛(wèi)生支出主要評(píng)價(jià)指標(biāo)(%)

3.3 與國(guó)際相比,山東省廣義政府衛(wèi)生支出水平很低,與實(shí)現(xiàn)全民覆蓋要求的政府衛(wèi)生籌資水平還有很大差距

2007年,山東省人均廣義政府衛(wèi)生支出 91.17美元(PPP)。與 WHO的 193個(gè)成員國(guó)比較,將人均廣義政府衛(wèi)生支出按高到低排序,山東省排名第132位。在 OECD成員國(guó)中,約 2/3的國(guó)家人均廣義政府衛(wèi)生支出超過(guò) 2 000美元。捷克、古巴、阿根廷、俄羅斯和保加利亞等中低收入國(guó)家的人均廣義政府衛(wèi)生支出分別約是山東的 5～15倍。[6]2007年,山東省廣義政府衛(wèi)生支出占 GDP比重為 1.29%。與 WHO的 193個(gè)成員國(guó)比較,將廣義政府衛(wèi)生支出占 GDP比重按高到低排序,山東省排名為第 177位,與菲律賓、蘇丹、喀麥隆和海地等國(guó)家水平相當(dāng)。[6]

《2010年世界衛(wèi)生報(bào)告》指出,如果廣義政府衛(wèi)生支出不足 GDP的 5%,則難以實(shí)現(xiàn)全民覆蓋;當(dāng)廣義政府衛(wèi)生支出占 GDP的 5%～6%時(shí),災(zāi)難性衛(wèi)生支出的水平較低。[7]山東省廣義政府衛(wèi)生支出水平很低,與實(shí)現(xiàn)全民覆蓋要求的政府衛(wèi)生籌資水平相比有很大差距。泰國(guó)、墨西哥和巴西等發(fā)展中國(guó)家,政府改革衛(wèi)生籌資方式的經(jīng)驗(yàn)值得借鑒。增加公共籌資、減少患者直接支付是各國(guó)的普遍做法。[8-10]2007年,泰國(guó)、墨西哥和巴西廣義政府衛(wèi)生支出占 GDP比重分別高于山東1.4、1.4和 2.2個(gè)百分點(diǎn)。[6]因此,要實(shí)現(xiàn)全民覆蓋的目標(biāo),山東省必須要繼續(xù)增加公共籌資,加大政府衛(wèi)生投入。

[1]衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所.中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展綠皮書(shū)——中國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用核算研究報(bào)告[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009.

[2]Organization for Economic Co-operation and Development.A System of Health Accounts.Version SHA 1.0[M].OECD,2000.

[3]World Health Organization.Guide to producing national health accounts[M].Geneva:WHO,2003.

[4]2010中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用研究報(bào)告[R].北京:衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心,2010.

[5]孟慶躍.政府衛(wèi)生投入分析和政策建議[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究,2008,1(1):5-8.

[6]World Health Organization.World Health Statistics 2010[R].Geneva:WHO,2010.

[7]World Health Organization.The world health report 2010-health systems financing:the path to universal coverage[R].Geneva:WHO,2010.

[8]付曉光.泰國(guó):人人受益的“30銖計(jì)劃”[J].醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考,2006(12):48-49.

[9]鐘東波,雷海潮,石光.墨西哥的衛(wèi)生社會(huì)保障制度改革[J].中國(guó)衛(wèi)生資源,2009,12(4):198-200.

[10]石光,雷海潮,高衛(wèi)中.巴西和智利衛(wèi)生改革考察報(bào)告[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2008(6):13-18.