錢東福 王長青 徐 玲 張耀光

1.南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院 江蘇南京 210029

2.衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心 北京 100044

國際上,特別是發(fā)展中國家,由于就診距離與費(fèi)用、時(shí)間等原因,自我醫(yī)療是一種較普遍的現(xiàn)象。[1-2]Chang和 Phalke等均認(rèn)為隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì),特別是因特網(wǎng)和非處方藥物的發(fā)展,自我醫(yī)療行為會(huì)進(jìn)一步增加[1-2],近幾年有關(guān)自我醫(yī)療需求行為的研究也受到了關(guān)注。[1,3-5]

自我醫(yī)療通常被認(rèn)為不是最好的醫(yī)療選擇但還經(jīng)常發(fā)生,部分原因是專業(yè)技術(shù)人員的可獲得性差與醫(yī)療費(fèi)用的高額負(fù)擔(dān),其風(fēng)險(xiǎn)主要體現(xiàn)在:不正確的自我診斷和自我醫(yī)療行為,缺乏有關(guān)可選治療方案的專業(yè)知識(shí),不正確的藥物劑量和服藥時(shí)間長短導(dǎo)致的藥物亂用,副作用導(dǎo)致的危險(xiǎn),忽視藥物間的相互作用。因此,與專業(yè)人員提供的正式醫(yī)療相比,自我醫(yī)療可能更有風(fēng)險(xiǎn)、平均醫(yī)療質(zhì)量相對(duì)更差。[1]在針對(duì)患者有關(guān)自我醫(yī)療與正式醫(yī)療的選擇分析中,可用效用最大化理論來研究患者在衛(wèi)生服務(wù)需求選擇行為方面的復(fù)雜決策過程。在患者的收入和衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格、其他一般商品的價(jià)格給定的條件下,患者選擇消費(fèi)衛(wèi)生服務(wù)(以改善健康狀況)和消費(fèi)其他一般商品(非衛(wèi)生服務(wù))的不同組合,會(huì)產(chǎn)生不同的效用。根據(jù)效用最大化理論,當(dāng)個(gè)人面臨就診選擇時(shí),一般根據(jù)其個(gè)人健康狀況(自感疾病狀況)、家庭收入、就醫(yī)距離、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格以及其他可觀測到的和不可觀測到的特征,從可供選擇的衛(wèi)生服務(wù)提供者(包括自我醫(yī)療)中,選擇一個(gè)自感效用最大的提供者。據(jù)此,美國學(xué)者Chang等利用自我醫(yī)療效用最大化模型對(duì)越南居民的自我醫(yī)療行為進(jìn)行了分析,重點(diǎn)考察了收入和醫(yī)療保障對(duì)居民自我醫(yī)療行為的影響。Pagan等也對(duì)墨西哥居民的自我醫(yī)療選擇進(jìn)行了類似研究分析。[4]在不同國家,由于衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療保障制度和醫(yī)療文化等差異,其居民的自我醫(yī)療行為會(huì)存在差異,但其基本行為規(guī)律是有共性的,在針對(duì)我國城市患者有關(guān)正式醫(yī)療和自我醫(yī)療的需求行為選擇分析中,可以借鑒利用效用最大化理論進(jìn)行研究探索。

國內(nèi)的衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)表明,近幾年來我國居民自我醫(yī)療行為也呈不斷增加趨勢,而且城市一直高于農(nóng)村。根據(jù)文獻(xiàn)檢索,國內(nèi)在自我醫(yī)療行為方面的研究較少。隨著居民自我醫(yī)療行為的增加,進(jìn)行相應(yīng)研究和分析具有重要的意義。

1 資料與方法

本研究資料來源于第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù),以調(diào)查中所有 15歲及以上的自我醫(yī)療患者為研究對(duì)象進(jìn)行分析。本研究中自我醫(yī)療是指純自我醫(yī)療,即未去醫(yī)療衛(wèi)生單位就診治療,但采取了自服藥物、傷口處理或一些輔助療法,如推拿按摩等。

該研究的理論框架是基于 Chang等人的自我醫(yī)療效用最大化模型[1],離散選擇模型是根據(jù)效用理論進(jìn)一步推導(dǎo)出來的,二項(xiàng) logistic回歸模型屬于一類二項(xiàng)離散選擇模型。我們以正式醫(yī)療和自我醫(yī)療作為城市患者面臨的決策選擇項(xiàng),假設(shè)城市患者會(huì)綜合考慮自身的經(jīng)濟(jì)狀況、保險(xiǎn)、自評(píng)疾病嚴(yán)重程度、就醫(yī)距離以及年齡、性別等社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素,在正式醫(yī)療和自我醫(yī)療之間會(huì)做出一個(gè)自感效用最大化的選擇,用二項(xiàng) logistic回歸模型重點(diǎn)分析經(jīng)濟(jì)狀況、保險(xiǎn)等因素如何影響城市患者的自我醫(yī)療需求行為選擇。由于醫(yī)療文化、就醫(yī)習(xí)慣等因素,現(xiàn)實(shí)中難以調(diào)查和測量,在離散選擇模型研究中通常將其歸為不可測量的因素,用誤差項(xiàng)來反映。

本研究具體研究假設(shè)是:相對(duì)于正式醫(yī)療,無醫(yī)療保險(xiǎn)、經(jīng)濟(jì)狀況差、自感疾病輕、教育程度低等均是影響患者對(duì)自我醫(yī)療需求行為選擇的顯著性因素。其中,根據(jù)調(diào)查樣本擁有的主要醫(yī)療保險(xiǎn)類型,將樣本患者保險(xiǎn)狀況分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、其他社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、無保險(xiǎn) 5類。為了便于統(tǒng)計(jì)分析,將原始數(shù)據(jù)中樣本患者的職業(yè)類型按照相近的原則進(jìn)行合并歸類,最終劃分為 6類,第一類:機(jī)關(guān)與事業(yè)單位管理者、專業(yè)技術(shù)人員;第二類:一般辦事人員、服務(wù)業(yè)員工、工人;第三類:從事非農(nóng)勞動(dòng)的農(nóng)民;第四類:離退休人員;第五類:在校學(xué)生;第六類:失業(yè)或無業(yè)人員。疾病嚴(yán)重程度根據(jù)患者自評(píng)的情況來反映,分為不嚴(yán)重、一般、嚴(yán)重三類。有關(guān)變量的描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表 1。

表1 模型待選變量描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2 結(jié)果與分析

在模型估計(jì)中,將正式醫(yī)療者作為對(duì)照組,自變量進(jìn)入模型的方式采用 enter法,模型估計(jì)結(jié)果見表 2。

家庭人口數(shù)在某一程度上衡量的是家庭負(fù)擔(dān)和家庭支持情況,家庭人口數(shù)是一個(gè)顯著性的因素(P＜0.01),家庭人口數(shù)每增加一個(gè)單位,其尋求自我醫(yī)療的發(fā)生比是原有發(fā)生比的 0.879倍,即人口少的家庭的人更可能尋求自我醫(yī)療,這反映了家庭成員可能對(duì)患者的自我醫(yī)療行為產(chǎn)生影響,家庭人口數(shù)可在一定程度上影響社會(huì)資本、家庭決策支持問題,Pokhrel等也曾發(fā)現(xiàn)過家庭人口數(shù)對(duì)患者就醫(yī)行為的影響。[6]

年齡在 0.01水平上具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,年齡每增加一個(gè)單位,其尋求自我醫(yī)療的發(fā)生比是原來的0.990倍。

從城市類別來看,大城市患者選擇自我醫(yī)療的發(fā)生比是小城市的 0.557倍,中等城市是小城市相應(yīng)發(fā)生比的 0.604倍,并且其影響均在 0.01水平上是顯著的。在其他因素固定的情況下,小城市的患者更有可能尋求自我醫(yī)療。

從教育程度來看,具有中學(xué)教育程度的患者選擇自我醫(yī)療的發(fā)生比是小學(xué)教育程度患者的 0.073倍,其影響在0.10水平上是顯著的,也即小學(xué)教育程度的患者更有可能尋求自我醫(yī)療。但在與中專及以上學(xué)歷的患者比較中發(fā)現(xiàn)沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

患者保險(xiǎn)狀況是決定其是否選擇自我醫(yī)療一個(gè)非常顯著的因素,與無任何保險(xiǎn)患者相比,各類醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)患者選擇自我醫(yī)療的影響均在 0.01水平上是顯著的。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、其他保險(xiǎn)患者選擇自我醫(yī)療的發(fā)生比分別是無保險(xiǎn)患者相應(yīng)發(fā)生比的 0.617倍、0.512倍、0.725倍、0.442倍,即無保險(xiǎn)患者更有可能尋求自我醫(yī)療。參加保險(xiǎn)會(huì)降低患者就診的經(jīng)濟(jì)壓力,使患者更有可能尋求正式醫(yī)療。

家庭平均消費(fèi)水平反映了家庭的經(jīng)濟(jì)狀況,是影響患者選擇自我醫(yī)療的一個(gè)顯著因素。相對(duì)于正式醫(yī)療,中消費(fèi)組、高消費(fèi)組患者選擇自我醫(yī)療的發(fā)生比分別是低消費(fèi)組患者相應(yīng)發(fā)生比的 0.042倍、0.001倍。表明收入對(duì)患者選擇自我醫(yī)療具有逆向影響,也即低收入患者更可能選擇自我醫(yī)療。

表2 城市患者是否尋求自我醫(yī)療的logistic回歸模型結(jié)果

從職業(yè)狀況來看,在城市從事非農(nóng)勞動(dòng)的農(nóng)民、在校學(xué)生選擇自我醫(yī)療的發(fā)生比分別是無業(yè)或失業(yè)者相應(yīng)發(fā)生比的 0.759倍、0.572倍,并且其影響均在 0.05水平上是顯著的。即與城市無業(yè)或失業(yè)者相比,城市從事非農(nóng)勞動(dòng)的農(nóng)民、在校學(xué)生更可能選擇正式醫(yī)療,這反映了城市無業(yè)或失業(yè)者更有可能選擇相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)高、價(jià)格低的自我醫(yī)療。

自感疾病嚴(yán)重程度在 0.01水平上具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相對(duì)于正式醫(yī)療,病情一般、嚴(yán)重的患者選擇自我醫(yī)療的發(fā)生比分別是病情不嚴(yán)重的患者相應(yīng)發(fā)生比的 0.816倍、0.474倍,即病情越輕,患者越有可能選擇自我醫(yī)療。

疾病類型與發(fā)生時(shí)間也在 0.01水平上具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相對(duì)于正式醫(yī)療,急性病兩周前發(fā)生延續(xù)到兩周內(nèi)、慢性病持續(xù)到兩周內(nèi)患者選擇自我醫(yī)療的發(fā)生比分別是兩周內(nèi)新發(fā)生急性病患者相應(yīng)發(fā)生比的 0.360倍、0.641倍,也即兩周內(nèi)新發(fā)生急性病患者最有可能選擇自我醫(yī)療。

就醫(yī)距離也是影響患者選擇自我醫(yī)療的一個(gè)顯著因素。到最近醫(yī)療單位距離在 1～3公里和 3公里以上的患者選擇自我醫(yī)療的發(fā)生比分別是 1公里以內(nèi)的患者相應(yīng)發(fā)生比的 1.125倍和 1.432倍,也即距離越遠(yuǎn)的患者選擇自我醫(yī)療的可能性越大。

3 討論與建議

國內(nèi)對(duì)自我醫(yī)療需求行為的研究較少,本研究利用 2008年國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查資料進(jìn)行了初步的探索性分析,有助于增進(jìn)對(duì)國內(nèi)城市居民自我醫(yī)療需求行為的認(rèn)知和理解。在本次研究中發(fā)現(xiàn)有些因素沒有顯著性影響,可能與樣本和有關(guān)因素缺乏有關(guān)。國外自我醫(yī)療行為特點(diǎn)與國內(nèi)可能會(huì)有較大的差異,下述有關(guān)的國外研究結(jié)果僅供參考,并期望為未來的進(jìn)一步研究提供有關(guān)啟示。

本研究發(fā)現(xiàn)各類醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)患者選擇自我醫(yī)療行為均有顯著的影響,說明醫(yī)療保險(xiǎn)可以促進(jìn)患者選擇正式醫(yī)療,提高衛(wèi)生服務(wù)需要利用率。因此,要推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施,盡快實(shí)現(xiàn)城市居民醫(yī)療保險(xiǎn)的全覆蓋;同時(shí)建議要借助城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的推進(jìn),完善相應(yīng)的就醫(yī)引導(dǎo)制度,加強(qiáng)對(duì)城市病人就醫(yī)流向的引導(dǎo),促進(jìn)城市患者到醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

研究已表明距離是影響患者自我醫(yī)療需求的重要因素。[3]從住處到最近醫(yī)療單位的距離是影響城市患者是否尋求自我醫(yī)療的重要影響因素,距離越遠(yuǎn)的患者選擇自我醫(yī)療的可能性越大。因此合理規(guī)劃設(shè)置城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局,提高患者就醫(yī)的距離可及性,有利于進(jìn)一步促進(jìn)城市居民衛(wèi)生服務(wù)需求的滿足。

Akpalu研究發(fā)現(xiàn),患者對(duì)自我醫(yī)療相對(duì)價(jià)格和效果認(rèn)知影響其對(duì)自我醫(yī)療的選擇。[5]本研究也發(fā)現(xiàn)城市低收入患者更可能選擇自我醫(yī)療,這反映了患者的支付能力對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的影響,也反映了醫(yī)療價(jià)格的影響。一般來說,選擇自我醫(yī)療的健康風(fēng)險(xiǎn)比正式醫(yī)療要大,因此,提高城市低收入患者對(duì)正式醫(yī)療的利用對(duì)其健康改善具有積極意義。建議政府對(duì)低收入患者實(shí)行特別的醫(yī)療照顧和救濟(jì)方案,或成立專門的救濟(jì)基金,提高他們對(duì)正式醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)可及性。

從城市之間來看,小城市的患者更有可能尋求自我醫(yī)療。15歲以上城市患者隨著年齡的增加,尋求自我醫(yī)療的可能性減少。

城市慢性病患者更可能選擇自我醫(yī)療,這與有關(guān)農(nóng)村慢性病患者就醫(yī)行為的研究結(jié)果也是一致的。[7]隨著慢性病患者數(shù)量的不斷增加,有必要改進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)模式和內(nèi)容,加強(qiáng)對(duì)慢性病患者自我醫(yī)療行為的教育和指導(dǎo),這對(duì)于促進(jìn)慢性病患者自我醫(yī)療行為的合理利用具有重要意義。

國外有關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn),86%的樣本患者報(bào)道在兩次及以上的自購藥物治療中會(huì)有不良藥物相互作用。[8]目前,國內(nèi)對(duì)自我醫(yī)療的效果還缺乏深入的研究評(píng)價(jià),但提高患者的自我醫(yī)療知識(shí)和能力自然具有積極的意義。有關(guān)部門和人員必須針對(duì)自我醫(yī)療利用較多的患者群體,開展有關(guān)自我醫(yī)療方面的知識(shí)教育,以改善患者利用自我醫(yī)療的適當(dāng)性、安全性及其效果。

因?yàn)槿狈ο嚓P(guān)數(shù)據(jù),沒有分析患者的醫(yī)療文化、就醫(yī)觀念以及自我醫(yī)療費(fèi)用與效果等因素,這可能是估計(jì)模型中 R2較小的原因,以后需進(jìn)一步對(duì)這些因素進(jìn)行研究。

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