趙娜萍，王 晶，王 卓，楊樟衛(wèi)，張 黎

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院藥學(xué)部，上海 200433)

注射用頭孢吡肟在急診應(yīng)用中的處方點(diǎn)評

趙娜萍，王 晶，王 卓，楊樟衛(wèi)，張 黎

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院藥學(xué)部，上海 200433)

目的探討急診處方的點(diǎn)評程序和方法，建立急診抗菌藥物使用合理性評估程序。方法利用醫(yī)院信息系統(tǒng)采集某醫(yī)院2009年3月至2009年8月期間注射用頭孢吡肟急診處方信息和病歷信息，并對2009年8月開具的注射用頭孢吡肟處方進(jìn)行逐一分析，分析該藥品的消耗趨勢，并對用藥指征、用藥方案、用藥手續(xù)等逐一進(jìn)行點(diǎn)評。結(jié)果該院急診注射用頭孢吡肟應(yīng)用以治療復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染和皮膚及軟組織感染為主，分別占64.69%和13.95%；用法用量的合理率為91.80%；聯(lián)合用藥合理率為87.83%；使用申請程序規(guī)范率僅有20.18%。提示應(yīng)當(dāng)對注射用頭孢吡肟分級管理規(guī)定的落實(shí)情況、與其他藥物的聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)。結(jié)論急診抗菌藥物處方點(diǎn)評程序的建立克服了處方分析的局限性，充分考慮了病種病情的復(fù)雜程度，可以比較客觀地評估臨床藥物使用的合理性。

頭孢吡肟；用藥評估；合理用藥；急診

處方點(diǎn)評是指根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性(用藥適應(yīng)證、給藥途徑、用法用量等)進(jìn)行評價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過程。按照我國衛(wèi)生部頒布的《處方管理辦法》和《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》中推薦的處方點(diǎn)評指標(biāo)，適用于對醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物總體應(yīng)用合理性的評估，但對于具體品種應(yīng)用合理性，特別是急診患者抗菌藥物應(yīng)用合理性，目前尚未有公認(rèn)的方法或程序[1]。

頭孢吡肟(cefepime)是第四代廣譜抗生素，對大多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶包括Ampc酶穩(wěn)定，對革蘭陽性球菌和陰性桿菌均有較強(qiáng)的抗菌活性，衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2004)指出：頭孢吡肟適用于對第三代頭孢菌素耐藥而對其敏感的產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌屬等細(xì)菌感染，亦可用于中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗(yàn)治療。為減緩細(xì)菌耐藥性的發(fā)生，根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測情況，2008年、2009年衛(wèi)生部先后兩次發(fā)出通知將頭孢吡肟列為“特殊使用”類別管理。按照規(guī)定，頭孢吡肟須經(jīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委員會認(rèn)定、具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專業(yè)專家會診同意，由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方后方可使用。醫(yī)師在臨床使用“特殊使用”抗菌藥物時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，懷疑有細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。而作為藥師也要嚴(yán)格審核處方。緊急情況下未經(jīng)會診同意或需越級使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。本院為落實(shí)這些監(jiān)管文件規(guī)定，臨床使用注射用頭孢吡肟必須填寫“急診特殊使用抗菌藥物申請單”(以下簡稱申請單)，除注明病人一般信息外，還必須記錄病人的臨床表現(xiàn)、臨床診斷及感染部位等情況。然而，在急診診療活動中，由于病歷資料相對簡單、處方信息有限，界定抗菌藥物使用的合理性要復(fù)雜的多[2,3]，臨床專家對此意見各異。因此，應(yīng)用適當(dāng)?shù)目咕幬锾幏近c(diǎn)評方法，對于落實(shí)監(jiān)管政策、增強(qiáng)抗菌藥物管理規(guī)定的可操作性，具有實(shí)踐指導(dǎo)意義。本研究以注射用頭孢吡肟為例，建立一個(gè)急診抗菌藥物單品種應(yīng)用的處方點(diǎn)評方法及合理性評估程序，供同行交流。

1 資料和方法

1.1資料來源 利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，回顧性統(tǒng)計(jì)該院2009年3月1日至2009年8月31日急診收錄的處方。

1.2方法 急診抗菌藥物的處方點(diǎn)評程序考察應(yīng)包括：用藥趨勢是否正常，用藥指征是否合理，治療方案是否合理(包括用法及用量、療程、合并用藥等)，使用手續(xù)是否規(guī)范等方面。采用注射用頭孢吡肟及其他特殊使用類抗菌藥物的用藥頻度(defined daily dosages， DDDs)描述逐月消耗趨勢；并選取2009年8月份開具的包括注射用頭孢吡肟處方進(jìn)行典型分析，逐項(xiàng)登記處方前記、處方內(nèi)容、處方金額、診斷及C類申請單填寫情況。所有數(shù)據(jù)錄入Microsoft Excel 進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2009年3月1日至2009年8月31日期間急診處方共計(jì)有225 781張，其中開具注射用頭孢吡肟的處方3 510張，8月份開具的包括注射用頭孢吡肟的處方為337張，共183例患者。參照注射用頭孢吡肟的說明書中有關(guān)適應(yīng)證的描述對其應(yīng)用趨勢、用藥指征及用藥方案等的合理性(包括對用法、用量、療程、合并用藥等)并請相關(guān)臨床專家進(jìn)行點(diǎn)評。

2.1應(yīng)用趨勢 2009年3月1日至2009年8月31日注射用頭孢吡肟處方量占在急診處方中的使用比例見圖1。同期其他“特殊使用”類抗菌藥物消耗的DDDs見表1。

圖1 頭孢吡肟處方占急診每月總處方的比例

月份頭孢吡肟帕尼培南倍他米隆依替米星萬古霉素去甲萬古霉素382031510410053530221.255942491546.50.6256970.5249024.517.57472379017.514.3758449.52670351.875

注：DDDs=消耗總量(g)/DDD。成人限定日劑量頭孢吡肟為2 g/d[4], 帕尼培南倍他米隆為1 g/d[5]，依替米星為0.2 g/d[4]，萬古霉素為2 g/d[4]，去甲萬古霉素1.6 g/d[5]。

2.2用藥適應(yīng)證的合理性 對2009年8月開具有注射用頭孢吡肟的337張?zhí)幏竭M(jìn)行全面分析。按其填寫的申請單中聲明的申請目的，其中經(jīng)驗(yàn)性治療占44.51%，目標(biāo)性治療占24.63%，未填寫申請目的的占25.22%。涉及6個(gè)科室，其中外科使用率最高，占73.00%，其次為骨科，占21.07%。適應(yīng)證主要是腹腔感染、皮膚及軟組織感染、尿路感染、術(shù)后預(yù)防感染、骨折及其他疾病，結(jié)果見表2。

表2 急診應(yīng)用頭孢吡肟的各類感染的

2.3用法用量的合理性 參照說明書上有關(guān)用法用量的描述：注射用頭孢吡肟的常規(guī)用法用量是每次1～2 g，1次/12 h，靜脈滴注，療程7～10 d。病人在急診使用頭孢吡肟的療程不盡相同，最短為1 d，最長8 d，其中使用3 d以內(nèi)的占總使用人數(shù)的83%以上?？紤]到急診病人的流動性和特殊性，僅能對其用法用量的合理性進(jìn)行點(diǎn)評。其中有15人次用法用量不合理(2 g/次，1次/d)，占總使用人數(shù)的8.20%。

2.4聯(lián)合用藥的合理性 183例患者中，單獨(dú)使用注射用頭孢吡肟的病人為59人，合并其他類抗菌藥物注射液的病例數(shù)為121例，其中有115例合并使用甲硝唑或奧硝唑，占合并用藥的95.04%，其中符合說明書中相關(guān)要求(疑有厭氧菌感染者)的合理使用比例為87.83%。

2.5使用程序的規(guī)范性 按照醫(yī)院相關(guān)要求，醫(yī)師開具“特殊使用”的抗菌藥物時(shí)，須同時(shí)填寫申請單。其中缺少申請目的的申請單為85張(25.22%)，未填寫臨床表現(xiàn)的有94張(27.89%)，未填寫臨床診斷的有21張(6.23%)。具有醫(yī)師簽名的申請單199張，占總申請單的59.05%，但具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師簽名的申請單僅為68張，占總申請單的20.18%。

3 討論

3.1臨床現(xiàn)狀 頭孢吡肟是一類革蘭陽性和革蘭陰性菌的廣譜殺菌劑，可在藥敏試驗(yàn)結(jié)果揭曉前可開始單藥治療。通過對急診注射用頭孢吡肟的用藥趨勢、用藥指征、治療方案、使用手續(xù)進(jìn)行分析和評估，考慮到急診病人一般起病急、發(fā)病重，并且有一定數(shù)量的病人已經(jīng)在其他醫(yī)院進(jìn)行了抗感染治療效果不理想，可以判定本院急診在頭孢吡肟的用藥適應(yīng)證明確，多以經(jīng)驗(yàn)性為主，多數(shù)能夠達(dá)到合理用藥要求。同時(shí)也存在不符合國家相關(guān)要求的超范圍使用，如骨折、外傷等不應(yīng)使用頭孢吡肟，而應(yīng)以一代頭孢為主；合并用藥不當(dāng)?shù)倪_(dá)到12.17%，如抗菌藥物濫用、聯(lián)合使用一些抗菌譜重疊或已經(jīng)被覆蓋的抗菌藥物造成重復(fù)用藥等；此外在程序上也存在著一些問題，如使用申請手續(xù)不全、簽字蓋章不符合要求等問題，反映出臨床醫(yī)師對于“特殊使用”抗菌藥物的管理規(guī)定應(yīng)知而不知的“怪事”，也反映醫(yī)院對臨床醫(yī)師使用特殊管理抗菌藥物權(quán)限管理不嚴(yán)的事實(shí)。

3.2評估結(jié)果 急診處方特別是使用抗菌藥物的處方的合理性評估存在一定的困難，如患者起病急、發(fā)病重，不具備細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)條件。因此僅按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其實(shí)施細(xì)則和相關(guān)文件進(jìn)行點(diǎn)評，難免犯“教條主義”的錯誤。例如，反復(fù)膽系感染患者，在急診就診前通常已采取了第三代頭孢的經(jīng)驗(yàn)治療，因此，單憑處方前記中的臨床診斷難以判斷使用合理性。本課題以第四代頭孢藥物注射用頭孢吡肟為調(diào)查模型藥物，通過建立其在急診應(yīng)用中的評估程序和方法，對抗菌藥物進(jìn)行了縱向(用藥趨勢)與橫向(科別、診斷分布)的分析，利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，參考了患者的具體病情和病史資料，對疑似不合理用藥現(xiàn)象進(jìn)行逐例分析，請教臨床相關(guān)專家，甄別了“有情可原”和“不可理喻”兩種現(xiàn)象，這樣評估結(jié)果才能得到臨床醫(yī)師認(rèn)可，為后續(xù)評估其他藥物建立了良好的模式，為醫(yī)院行政部門采取合適的干預(yù)措施提供了有力支持。

3.3意義 處方點(diǎn)評是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學(xué)水平的重要手段。如何更好的進(jìn)行處方點(diǎn)評，更好地執(zhí)行國家關(guān)于抗菌藥物的管理規(guī)定，除了建立良好的抗菌藥物處方點(diǎn)評體系，可以考慮采取以下措施：①加強(qiáng)醫(yī)師專業(yè)知識的培訓(xùn)，尤其對特殊管理類抗菌藥物的藥理作用、適應(yīng)證及不良反應(yīng)等知識的培訓(xùn)輔導(dǎo)；②醫(yī)院藥事管理委員會及相關(guān)管理部門應(yīng)制定規(guī)章制度，加強(qiáng)特殊管理類抗菌藥物的規(guī)范使用；③建立電子申請單程序，減少醫(yī)生手寫申請單的工作量，提高申請單信息的完整性；④建立急診科合理用藥考核制度，對“特殊管理”類抗菌藥物的使用進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管，定期進(jìn)行用藥調(diào)查分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正不合理用藥。

[1] 張鮮利，霍 花，翟 力．我院2年來處方評價(jià)的實(shí)踐與體會[J].藥學(xué)實(shí)踐雜志， 2010，28(2)：140．

[2] 劉 雙．急診合理應(yīng)用抗生素問題[J].世界急危重病醫(yī)學(xué)雜志，2006；3(4)：1348．

[3] 葛繩德． 抗生素合理應(yīng)用問題點(diǎn)滴[J]． 藥學(xué)服務(wù)與研究，2007，7(5)：321．

[4] 國家藥品食品監(jiān)督管理局藥品審評中心，四川美康醫(yī)藥軟件研究開發(fā)有限公司．藥物臨床信息參考[M]． 重慶：重慶出版集團(tuán)重慶出版社，2008：3．

2010-10-14

[修回日期]2010-12-06

PrescriptionevaluationofCefepimeinjectionintheemergency

ZHAO Na-ping, WANG Jing, WANG Zhuo, YANG Zhang-wei, ZHANG Li

( Department of Pharmacy，Changhai Hospital，Second Military Medical University，Shanghai 200433，China)

ObjectiveTo discuss the method and process of prescription evaluation and establish evaluation process of rational utility of antimicrobial drug in the emergency.MethodsThe prescribing information and emergency medical information of Cefepime hydrochloride for injection were collected and analyzed. The trend of drug consumption, indications, programs and medication procedures. were assessed.ResultsThe Cefepime hydrochloride for injection was used in treatment of biliary tract infections and surgical traumas, most of which were depended on experience and a clear indication for drugs. The ratio of rational utility was 91.80%. The ratio of combined rational utility was 87.83%. The ratio of regulate application was 20.18%. The utility of Cefepime hydrochloride for injection should be interfered.ConclusionThe assessment process of antibiotic drugs in emergency department had overcome the limitations of prescription evaluation which fully considered the infection surveillance and complexity of the disease. The process was more reasonable on objective assessment of drug use.

Cefepime; medication evaluation; rational drug use; emergency

趙娜萍(1980-)，女，碩士，主管藥師.E-mail:nevium@gmail.com.

張 黎. E-mail:lizhang@smmu.edu.cn.

R978.1

B

1006-0111(2011)04-0298-03