程模仁 譚元翠 張華偉

目前，隨著MR技術(shù)的飛速發(fā)展，MRA與MRI已成為腦動(dòng)靜脈畸形(AVM)的無創(chuàng)性首選檢查方法。腦AVM病變的位置、形態(tài)、大小、供血?jiǎng)用}、引流靜脈以及血流動(dòng)力學(xué)關(guān)系復(fù)雜，是導(dǎo)致青年人顱內(nèi)出血、癲癇、頭痛的常見原因，危害性極大，所以，如何應(yīng)用MR技術(shù)對病變的全面顯示，為臨床提供診斷依據(jù)，合理選擇有效的治療方法非常重要。本文對15例AVM的MRA和MRI表現(xiàn)進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 15例AVM，男8例，女7例，年齡5～42歲，平均21歲。臨床表現(xiàn)主要為頭痛10例，癲癇5例，顱內(nèi)出血伴不同程度肢體活動(dòng)障礙5例，意識(shí)障礙1例。15例做MRI和3D TOF MRA檢查，10例同時(shí)做2D TOF MRA檢查。1例經(jīng)手術(shù)證實(shí)，4例經(jīng)DSA證實(shí)，其余10例均具有AVM典型影像學(xué)表現(xiàn)。

1.2 方法 檢查采用德國西門子Magnetom Sym-phonyl.5T超導(dǎo)磁共振成像系統(tǒng)。MRI為冠狀、矢狀和軸位掃描，掃描技術(shù)和參數(shù):T1wITR/TE=500 ms/7.7 ms，T2wITR/TE=4000 ms/99 ms，層厚 7 mm。

MRA 采用:(1)3D TOF MRA:TR/TE=36 ms/4.6 ms，軸位掃描。fov為80×210，矩陣202×384，層厚1 mm，成像組織塊上方設(shè)置預(yù)飽和帶。(2)2D TOF MRA:TR/TE=26 ms/7.2 ms，采用傾斜矢狀位掃描:fov為230×260，矩陣224×256，層厚3 mm。掃描采集所得圖象在工作站上用最大密度投影(MIP)和容積再現(xiàn)技術(shù)(VRT)進(jìn)行血管重建。

圖1 右側(cè)枕葉AVM，T2wI像:瘤巢的非血管成分為高信號(hào)，畸形血管為低信號(hào)

圖2 同一病例FSE T1wI像:瘤巢由畸形血管及等信號(hào)的非血管成分構(gòu)成，畸形血管為低信號(hào)

圖3 同一病例SWI像:瘤巢由低信號(hào)血管團(tuán)構(gòu)成

圖4 3D TOF MRA像:瘤巢由高信號(hào)血管團(tuán)構(gòu)成

2 結(jié)果

2.1 15例AVM中病灶局限于1個(gè)腦葉內(nèi)10例，跨葉5例。病灶位于額葉6例，頂葉3例，枕葉2例，額頂葉2例，顳額頂葉1例，基底節(jié)區(qū)與腦干及顱底硬膜外1例。病灶最小1.0 cm×1.0 cm×1.5 cm，最大4.8 cm×3.5 cm×5.6 cm。

2.2 MRI表現(xiàn)為供血?jiǎng)用}、瘤巢、引流靜脈呈線狀、蜂窩狀、簇狀、蚯蚓狀流空無信號(hào)區(qū):5例可見出血，T1WI與T2WI均顯示為高信號(hào)灶，最大血腫3.2 cm×6.2 cm×8.2 cm，2例見陳舊出血的含鐵血黃素沉積。

2.3 15例3D TOF MPA全部顯示瘤巢與供血?jiǎng)用}:供血?jiǎng)用}最細(xì)1.2 mm，最粗2.5 mm，4例顯示為單支動(dòng)脈供血，6例顯示2支動(dòng)脈供血，5例顯示3支以上動(dòng)脈供血。供血?jiǎng)用}為大腦中動(dòng)脈7例，大腦后動(dòng)脈1例，大腦前動(dòng)脈與中動(dòng)脈共同血4例，大腦中動(dòng)脈與大腦后動(dòng)脈共同供血2例，大腦中動(dòng)脈與基底動(dòng)脈及腦外動(dòng)脈共同供血1例。顯示引流靜脈7例，但由于成像區(qū)范圍的限制:部分引流靜脈難以顯示全程。2D TOF MRA主要顯示異常增粗，迂曲的引流靜脈。10例中顯示大腦淺靜脈引流6例，深靜脈引流2例，混合引流2例。顯示單支靜脈引流3例，多支靜脈引流7例，1例合并動(dòng)靜脈瘺，引流的大腦大靜脈呈瘤樣擴(kuò)張。

2.4 4例AVM經(jīng)DSA檢查，DSA與MRA比較:見有1例1支供血?jiǎng)用}3D TOF MRA未檢查出，引流靜脈與2D TOF MRA檢出一致，但顯示的血管清晰度要比MPA好。

3 討論

AVM是由一團(tuán)發(fā)育異常的動(dòng)脈、靜脈及動(dòng)脈化的靜脈組成的血管團(tuán)構(gòu)成，可發(fā)生于顱內(nèi)任何部位，90%以上的AVM位于幕上，而幕下為10%，多發(fā)生于大腦大動(dòng)脈分布區(qū)［1］。本組案例87%(62/71)位于幕上，13%(9/71)位于幕下，所以AVM存在血流倒流及靜脈高壓，可引起鄰近腦實(shí)質(zhì)的缺血致局限性腦萎縮和腦軟化。顱內(nèi)出血是AVM最嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)病機(jī)制為:大量血流沖擊畸形的血管團(tuán)的靜脈部分，又因先天發(fā)育不良的靜脈管壁較薄，容易破裂出血。本組病例有5例合并顱內(nèi)出血，腦表面畸形的血管破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，深部者引起腦出血或腦室出血。小AVM出血率大于大、中AVM的出血率，這是因?yàn)樾⌒?AVM管徑小，管壁較薄弱，同時(shí)因血管口徑小，腦的盜血量亦少，動(dòng)脈壓下降不大，因而小血管承受較高壓力動(dòng)脈的血流沖擊，破裂的機(jī)會(huì)就比較大，反之，大型AVM所牽涉的血管口徑較大，血管壁結(jié)構(gòu)也較堅(jiān)固，同時(shí)動(dòng)脈內(nèi)壓下降幅度較大，因而它所承受的血流壓力較低，因此破裂的機(jī)會(huì)相應(yīng)也就減少。本組病例直徑＞3 cm的AVM破裂出血率為25%(10/40)，而＜3 cm的AVM破裂出血率為35%(11/31)。

AVM供血?jiǎng)用}、引流靜脈及瘤巢的畸形血管血液流速較快，在2次連續(xù)的RF脈沖間隔期，受激勵(lì)的質(zhì)子已流出成像層面，SE成像時(shí)信號(hào)不能被采集而表現(xiàn)為無信號(hào)的流空現(xiàn)象，F(xiàn)SET2加權(quán)成像由于采用了一系列的180。脈沖，回波鏈較長，高速流動(dòng)的血流其流出效應(yīng)較常規(guī)SE成像明顯，因此FSET2加權(quán)成像快速血流為明顯的低信號(hào)［2］。流空信號(hào)簇是AVM在MRI上的特征性征象，代表含有相應(yīng)快速流動(dòng)血流的擴(kuò)張血管通道。由于MRI能多層面、多方位成像，且有較高的組織對比度，因此它能夠準(zhǔn)確地顯示瘤巢的形態(tài)、大小、毗鄰關(guān)系及瘤巢的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，對手術(shù)治療、γ-刀治療及介入栓塞治療有重要指導(dǎo)意義。但是MRI為斷面成像，對迂曲血管，如供血?jiǎng)用}，引流靜脈及瘤巢內(nèi)的畸形血管的整體情況不能作出良好的評價(jià)，在這一點(diǎn)上MRA的優(yōu)勢是明顯的，它能提供血管的三維結(jié)構(gòu)，顯示供血?jiǎng)用}及引流靜脈的全程，并顯示瘤巢和周圍腦組織的三維解剖關(guān)系，為介入栓塞治療，γ-刀治療及手術(shù)治療方案提供幫助。

TOF法MRA是利用血流通過梯度磁場時(shí)所產(chǎn)生的自旋飽和度的變化，使血管和周圍靜止組織產(chǎn)生對比而成像［3］。TOF法MRA掃描完畢即得到含高信號(hào)血管影原始圖像，采用MIP后處理技術(shù)，將每一層面中的高信號(hào)影用數(shù)學(xué)方法造成一幅疊加的圖像，其平面與掃描平面一致，最后將圖像以一定的空間投影角度進(jìn)行再投影重建，可得到從三維空間觀察的血管影像。常規(guī)3D TOF法存在著背景抑制不全和遠(yuǎn)端小血管易飽和使末稍小血管顯示不清的缺點(diǎn)，而近來應(yīng)用的多層重疊薄塊采集(MOTSA)和磁轉(zhuǎn)化(MT)新技術(shù)可以克服常規(guī)TOF的上述缺陷［4］。MOTSA技術(shù)將采集總厚度分為幾個(gè)互相重疊的小塊，可減輕血管遠(yuǎn)端的飽和現(xiàn)象，因此可以改善小血管的顯示;MT技術(shù)強(qiáng)化對靜止組織的飽和，抑制了腦組織背景而不損失血管的信號(hào)，同樣可以改善小血管的顯示。本組病例3D TOF MRA全部采用MOTSA及MT新技術(shù)，結(jié)果大血管及其1～2級分支100%顯示，大部分的三級分支也顯示。MRA顯示腦組織的繼發(fā)改變，如腦萎縮、腦水腫及占位效應(yīng)等不如MRI，因此我們認(rèn)為對AVM的檢查單一的MRA是不足的，應(yīng)在MRI的基礎(chǔ)上進(jìn)行MRA的檢查，這樣既可了解血管的情況，又可以了解血管之外的顱腦內(nèi)情況，對AVM的診治具有指導(dǎo)意義。

［1］蒲傳強(qiáng)，朗森陽，吳衛(wèi)平.腦血管病學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社，1999.348-349.

［2］張偉國，李曉陽，陳金華，等.腦血管畸形的MRI及MRA診斷.臨床醫(yī)學(xué)雜志，1996，15(4):201-204.

［3］Lewin JS，Laub G.Intracranial MR angiography:a direct comparison of 3D time-of-flight technigues.AJR，1992，15:65-70.

［4］袁越，郎志謹(jǐn)，韓玉成，等.磁化傳遞對比時(shí)間飛躍法磁共振腦血流成像.中華放射學(xué)雜志，1997，31(9):642-643.