范兆榮

由于核磁共振技術(shù)在臨床上的應(yīng)用，使延髓病變的診斷更加明確，延髓梗死可引起中樞性呼吸衰竭和延髓梗死綜合癥，但僅表現(xiàn)為呼吸停止的報(bào)道罕見，現(xiàn)將本院發(fā)現(xiàn)的1例報(bào)道如下。

1 病 例

患者，女性，59歲，于入院前2 d出現(xiàn)輕微頭暈、頭痛，在當(dāng)?shù)卦\所治療無明顯好轉(zhuǎn)，于入院當(dāng)日上午8點(diǎn)突然出現(xiàn)呼吸困難，面色青紫，繼之呼吸停止，即入本院急診科給予氣管插管和呼吸機(jī)維持呼吸，于當(dāng)日晚上8點(diǎn)擬腦干梗死轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科病房，給予甘露醇、丹參、腦細(xì)胞保護(hù)劑等治療，繼續(xù)應(yīng)用呼吸機(jī)維持呼吸。病程中無發(fā)熱，無嘔吐，無聲音嘶啞及吞咽困難，無意識(shí)障礙及抽搐，無大小便失禁。入科檢查：T37 ℃，P84 次／min，R14 次／min（呼吸機(jī)維持），BP 110／70 mmHg，神志清楚，氣管插管及呼吸機(jī)維持呼吸，雙側(cè)睜閉眼及眼球活動(dòng)自如，瞳孔等大（直徑3.5 mm）等圓，對光反射正常，心肺聽診正常，四肢肌力肌張力正常，痛溫覺正常，雙側(cè)巴氏征陰性，腦膜刺激征陰性，指鼻試驗(yàn)無偏斜。3 月23日頭顱MRI示延髓背側(cè)中線部位見一小片狀異常信號(hào)，T1W 稍低信號(hào)，T2W、FLAIR 為稍高信號(hào)，左側(cè)小腦半球萎縮，3月27日增強(qiáng)MRI（靜脈注射Gd－DTPA10 ml），示延髓異常信號(hào)稍強(qiáng)化，直徑約5 mm，周圍為稍長T1信號(hào)環(huán)繞（圖1），血甘油三酯10.18 mmol／L。于入院第2 d行氣管切開術(shù)，第4 d自主呼吸恢復(fù)并停用呼吸機(jī)，第7 d拔除氣管插管并康復(fù)出院。

圖1 A 和B分別為T2 加權(quán)像和增強(qiáng)MRI的影像

2 討 論

延髓是人體重要的生命中樞，其血供豐富，側(cè)枝循環(huán)好，延髓梗死發(fā)生的機(jī)會(huì)明顯少于腦橋、中腦，更由于延髓的血液來源及變異多，梗死灶的范圍及其周圍水腫程度不一，累及延髓內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)不同，故延髓梗死臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。延髓不同部位梗死可出現(xiàn)不同的較特異的臨床癥狀和體征，對定位診斷有一定的意義，但因延髓梗死僅表現(xiàn)呼吸停止實(shí)為罕見，本例患者為延髓背側(cè)中央部位梗死，未累及運(yùn)動(dòng)、感覺傳導(dǎo)束及其他顱神經(jīng)核，因而無延髓死常見的運(yùn)動(dòng)、感覺及顱神經(jīng)損害的癥狀及體征，可能僅累及延髓呼吸中樞導(dǎo)致呼吸停止。

延髓內(nèi)具有能自發(fā)產(chǎn)生周期性正常呼吸節(jié)律的神經(jīng)機(jī)制，促進(jìn)呼吸正?；顒?dòng)的兩個(gè)基本動(dòng)因?yàn)橛X醒的意識(shí)狀態(tài)和動(dòng)脈血二氧化碳分壓增高，當(dāng)二氧化碳分壓因過度換氣而降低時(shí)，對呼吸興奮作用即減弱，只要繼續(xù)處于覺醒狀態(tài)就能保持正常的節(jié)律性呼吸，若入睡則立即發(fā)生呼吸暫停。本例在覺醒狀態(tài)下仍不能維持正常呼吸切律而致呼吸停止，說明產(chǎn)生與維持呼吸節(jié)律的神經(jīng)元損傷，使呼吸節(jié)律不能維持或不能啟動(dòng)呼吸運(yùn)動(dòng)。

顯然，延髓是實(shí)現(xiàn)節(jié)律性呼吸運(yùn)動(dòng)的主要區(qū)域，呼吸神經(jīng)元存在于延髓的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中，主要集中在背側(cè)和腹側(cè)兩組神經(jīng)核團(tuán)內(nèi)，腹側(cè)呼吸神經(jīng)元主要支配肋間肌、腹肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元；背側(cè)呼吸組的神經(jīng)元以吸氣神經(jīng)元為主，其軸突主要交叉到對側(cè)下行至脊髓頸段，支配膈運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，且吸氣神經(jīng)元具有持續(xù)放電的普遍性，是實(shí)現(xiàn)呼吸自主節(jié)律的主要神經(jīng)元。本例為延髓背側(cè)靠中線部位梗死灶，可能損害了背側(cè)吸氣神經(jīng)元或其交叉纖維（延髓栓部中線交叉的脊髓投射被破壞），從而導(dǎo)致呼吸節(jié)奏點(diǎn)的啟動(dòng)障礙，引起呼吸功能障礙乃至呼吸停止，說明延髓背側(cè)呼吸神經(jīng)元即吸氣神經(jīng)元在自主呼吸中的重要性。本病例提示在腦卒中、腦炎、腦腫瘤等僅在延髓的較小單一病灶尤其延髓背側(cè)中線部的病灶也可引起呼吸停止或呼吸衰竭。此外，對一些不明原因或用原發(fā)病不能解釋的呼吸衰竭患者，應(yīng)想到延髓病灶或延髓呼吸中樞的缺血損害或衰竭對呼吸功能的影響，應(yīng)引起神經(jīng)內(nèi)科、急診科、ICU 等相關(guān)專科醫(yī)師的重視，對指導(dǎo)臨床救治具有重要指導(dǎo)意義。