鄧遠(yuǎn)飛 曾文雙 賴敏超

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（Obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）是一種常見的睡眠障礙疾病。國外研究表明，OSAS 與胰島素抵抗獨(dú)立相關(guān)［1］，胰島素抵抗可影響同型半胱氨酸（Homocysteinemia，Hcy）的代謝，引起高同型半胱氨酸血癥（Hyperhomocysteinemia，HHcy）［2］，而后者是腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3］。本研究通過觀察OSAS 患者血清Hcy 水平與胰島素抵抗的關(guān)系，探討引起OSAS患者血清Hcy水平升高的內(nèi)在機(jī)制，進(jìn)而為預(yù)防OSAS患者HHcy引起的腦梗死提供客觀依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 經(jīng)整夜便攜式多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀監(jiān)測，根據(jù)入選者是否患OSAS，將其分為OSAS組（AHI≥5次／h）和對照組（AHI＜5 次／h）。入選者共82例，其中OSAS組42例［男22例，女20例，平均年齡（56.59±13.96）歲］，對照組40 例［男21 例，女19例，平均年齡（57.40±12.80）歲］，2組平均年齡、性別構(gòu)成比之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。入選者應(yīng)排除慢性阻塞性肺病等呼吸系統(tǒng)疾病、腦血管疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重營養(yǎng)不良及感染。所有入選者在實(shí)驗(yàn)過程中均未服用可影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的藥物（如甲氨蝶呤、葉酸、多種維生素等）。

1.2 方法

1.2.1 監(jiān)測當(dāng)天禁止飲酒、咖啡及服用鎮(zhèn)靜安眠類藥物，當(dāng)晚22：00后按平時(shí)生活習(xí)慣入睡，采用冰島MEDCARE的EMBLA40睡眠呼吸監(jiān)測儀對患者進(jìn)行整夜7 h的睡眠監(jiān)測，睡眠呼吸指標(biāo)包括口鼻氣流、胸腹呼吸運(yùn)動、血氧飽和度、脈搏、體位等。所記錄體位均為患者睡眠常態(tài)下體位。受試者監(jiān)測當(dāng)晚睡眠時(shí)間至少≥4 h 才能入選。所有監(jiān)測資料、原始數(shù)據(jù)經(jīng)儀器自動分析后再由人工復(fù)核修正，以確保檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性。以2003年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會睡眠呼吸疾病學(xué)組制定的《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（草案）》作為診斷和病情分度標(biāo)準(zhǔn)［4］。

1.2.2 生化指標(biāo)的測定 睡眠呼吸監(jiān)測完成當(dāng)天早晨，采集空腹血液標(biāo)本。Hcy采用用化學(xué)發(fā)光法測定，空腹胰島素采用放射免疫法測定。為了更好預(yù)測和評估胰島素抵抗，采用胰島素抵抗的體內(nèi)穩(wěn)態(tài)模式評估方法，HOMA－IR＝空腹胰島素（μIU／ml）×空腹血糖（mmol／L）／22.5。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.5軟件，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組均數(shù)的比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用x2檢驗(yàn)，兩因素相關(guān)性研究采用Pearson相關(guān)分析，并進(jìn)行偏相關(guān)分析，排除年齡、體重指數(shù)的影響。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 2 組腰圍、BMI、低密度脂蛋白以及高血壓病、糖尿病患病率之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

2.2 OSAS 組和對照組胰島素抵抗的各指標(biāo)及Hcy水平比較 OSAS 組的空腹胰島素、HOMAIR、Hcy水平均較對照組高（P＜0.05或P＜0.01）（表2）。

2.3 OSAS組HOMA－IR、Hcy與各指標(biāo)的關(guān)系先用pearson相關(guān)分析法分析HOMA－IR、Hcy 與其它指標(biāo)的相關(guān)性，考慮到年齡、肥胖等因素的混淆作用，還進(jìn)行了偏相關(guān)分析，校正年齡、BMI的影響（表3）。

表1 OSAS組和對照組的一般情況比較

表2 OSAS組和對照組胰島素抵抗指數(shù)、血清Hcy水平的比較

表3 OSAS組血清Hcy水平與其它各項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)和偏相關(guān)分析

由表3可以看出，在OSAS患者中血清Hcy水平與HOMA－IR、AHI、空腹血糖呈正相關(guān)，其中與HOMA－IR 相關(guān)性最強(qiáng)，AHI次之。在使用偏相關(guān)分析校正年齡、BMI的影響后Hcy 與HOMA－IR仍呈正相關(guān)，而與AHI呈中度正相關(guān)。

3 討 論

研究證明，OSAS是腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［5］，且與腦梗死的許多其它危險(xiǎn)因素如高血壓病、糖尿病、高血脂等具有高度的相關(guān)性［6］。因此，研究OSAS引起腦梗死的內(nèi)在機(jī)制，并盡早采取針對性的干預(yù)措施，對于腦梗死的早期預(yù)防具有重要的臨床意義。

3.1 OSAS與胰島素抵抗的相關(guān)性 本研究中，OSAS組的空腹胰島素、HOMA－IR 與對照組比較，均明顯升高。經(jīng)Pearson 相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，OSAS 患者的HOMA－IR 與AHI呈高度正相關(guān)。以上結(jié)果提示，OSAS 患者體內(nèi)存在胰島素抵抗，且病情越重，胰島素抵抗程度越重，這與Makino、Kono等的研究結(jié)果是一致的［1］。既往有的學(xué)者認(rèn)為OSAS與胰島素抵抗的相關(guān)性完全取決于受試者的肥胖程度，在校正體重的影響后，OSAS與胰島素抵抗之間并無明顯的相關(guān)性［7］。但在本研究中使用偏相關(guān)分析校正BMI及年齡的影響后，HOMA－IR 與AHI仍呈高度正相關(guān)。這些結(jié)果提示HOMA－IR 獨(dú)立于BMI及年齡的影響，與OSAS的嚴(yán)重程度之間存在著正相關(guān)。此外，尚有國外文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)鼻正壓通氣治療可改善OSAS患者的HOMA－IR，進(jìn)一步支持 了OSAS 與HOMA－IR獨(dú)立相關(guān)的觀點(diǎn)［8］。本研究中OSAS組糖尿病患病率雖較對照組高，但差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，至于OSAS患者以后糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是否會比對照組高，尚待進(jìn)一步觀察隨訪。

3.2 OSAS 患者血清Hcy 水平升高 本研究發(fā)現(xiàn)，OSAS組血清Hcy水平較對照組明顯升高。在校正BMI及年齡的影響后，Hcy仍與AHI呈中等程度正相關(guān)。以上結(jié)果提示，OSAS 患者的血清Hcy水平升高，且OSAS 程度越重，Hcy升高越明顯。與本研究結(jié)果類似的是，Yavuz、Sariman等已證實(shí)，OSAS患者體內(nèi)Hcy水平升高，且認(rèn)為OSAS是高同型半胱氨酸血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［2，9］。使用CPAP治療的OSAS 患者，尤其是每晚使用≥4 h的患者，治療6個(gè)月后血清Hcy水平可顯著下降，而對于拒絕使用CPAP 治療者血清Hcy水平并無明顯變化［10］。近年來已證實(shí)HHcy是腦梗死的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素［6］，補(bǔ)充葉酸、維生素B12 可降低Hcy水平，使腦梗死的發(fā)生率下降［11］。那么可否通過CPAP治療降低OSAS患者的血清Hcy水平，進(jìn)而減少腦梗死的發(fā)生，對此尚需進(jìn)一步觀察隨訪。

3.3 血清Hcy與胰島素抵抗指數(shù)的關(guān)系 已有的研究表明，高同型半胱氨酸血癥與胰島素抵抗密切相關(guān)，胰島素作用障礙可影響Hcy的代謝［2］。那么OSAS患者的高同型半胱氨酸血癥，是否同樣源于其胰島素抵抗作用的增強(qiáng)，此前尚未見報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)，OSAS患者Hcy水平與HOMA－IR 呈正相關(guān)。在消除年齡及BMI的影響后，Hcy與HOMAIR 仍呈高度正相關(guān)。這提示在OSAS患者中，因胰島素抵抗作用的增強(qiáng)，Hcy 的代謝通路受阻，進(jìn)而形成高同型半胱氨酸血癥。

綜上所述，OSAS患者的HOMA－IR及血清Hcy水平升高，且血清Hcy水平與HOMA－IR存在高度相關(guān)性，這說明OSAS可能通過胰島素抵抗作用的增強(qiáng)而影響Hcy代謝，引起高同型半胱氨酸血癥，進(jìn)而導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生。

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