費世早 陳觀保 葛藝東 汪健文

頸動脈斑塊是缺血性腦血管病的高危因素之一，據(jù)報道，20%～30%的缺血性腦卒中是由頸動脈斑塊性狹窄所致［1，2］。因此，頸動脈斑塊的診斷和治療對于缺血性腦血管病防治具有重要的意義。頸動脈斑塊的檢查方法包括彩色多普勒超聲檢查、核磁共振血管成像（MRA）、CT 血管成像（CTA）及數(shù)字減影血管造影（DSA）等多種方法，每種方法各有其利弊。本研究對2007年6月～2009年4月在本院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的缺血性腦血管病患者共554例，先予頸動脈彩超檢查以發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊伴管腔狹窄患者，其中15例患者予頸血管CTA（CT 血管成像）檢查，對兩者結(jié)果進行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例 收集2007年6月～2009年4月本院神經(jīng)內(nèi)科缺血性腦血管病住院患者，所有病例均符合第四屆全國腦血管病學術會議提出的診斷標準，并經(jīng)頭顱CT 檢查以排除出血性腦血管病，經(jīng)多普勒超聲彩色檢查以發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊患者；對其中15例病情穩(wěn)定、合并管腔狹窄患者予頸動脈CTA 檢查。15例患者中男12例，女3例，年齡46～85歲，平均年齡（66.9±5.4）歲。

1.2 頸動脈超聲檢查方法 采用美國GE Vivid7型彩色多普勒超聲診斷儀，10 MHz線陣探頭，由專人進行操作，受檢者取仰臥位，頭略向后仰，偏向檢查對側(cè)，充分暴露檢查側(cè)頸部，探頭置于胸鎖乳突肌前緣或后緣，從頸總動脈起始處開始至頸內(nèi)動脈入顱顯示不清為止，縱向和橫向二維超聲掃描，以觀察頸部動脈血管的解剖形態(tài)、中－內(nèi)膜情況、有無斑塊及其大小、位置、數(shù)目和回聲情況。以頸部動脈血管中內(nèi)膜厚度（IMT）在0.9～1.2 mm 定義為增厚，＞

1.2 mm 定義為粥樣斑塊。對有多個斑塊者，選擇其中面積最大的1～2個斑塊進行統(tǒng)計。根據(jù)斑塊的回聲特點將斑塊分為軟斑、硬斑和混合斑等三型，其中軟斑和混合斑為易損斑塊。

1.3 頸動脈CTA 檢查方法 采用GE 公司Light speed 16層螺旋CT掃描儀，Advantage windows 4.2工作站，螺旋掃描方式：FOV24 cm；掃描條件120 KV，250～300 mA，矩陣512×512，層厚0.625 mm，螺距1.375，延遲時間18～20 s，非離子型造影劑（碘含量：300 mg／ml），用量約60 ml；采用雙筒高壓注射器，經(jīng)肘靜脈單項團注，速率為3.0～3.5 ml／S；掃描范圍為主動脈弓至頸內(nèi)動脈顱外段，掃描所得容積原始數(shù)據(jù)傳至AW4.2工作站后處理，進行容積再現(xiàn)（VR）、多平面重組（MPR）、曲面重組（CPR），最大密度投影（MIP）顯示頸部血管。依據(jù)歐洲頸動脈外科手術研究（ECST）計算狹窄程度（XX）［3］。XX＝（1－AS／AN）×100%（AS：最狹窄處的殘腔面積；AN：頸動脈狹窄遠端正常管腔的面積）；狹窄程度：0 為無狹窄；＜30%為輕度狹窄；30%～69%為中度狹窄；70%～99%為重度狹窄；100%為閉塞。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS10.0統(tǒng)計軟件包，所得數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩種不同方法的比較采用配對t檢驗和卡方檢驗。

2 結(jié) 果

15例患者中超聲檢查和CTA 檢查顯示斑塊數(shù)目、構成及斑塊大小有差別；超聲檢查對斑塊的檢出率高，而CTA 檢查更易于判斷斑塊的性質(zhì)；超聲檢查能清晰顯示中－內(nèi)膜厚度，而CTA 檢查則無法顯示中－內(nèi)膜厚度；彩超檢查的管腔平均狹窄率為66.02%，CTA 檢查的平均管腔狹窄率為70.73%，兩者差別顯著（P＜0.05）（表1、圖1～4）。

表1 15例患者頸動脈超聲和CTA 檢查

圖1 左側(cè)頸總動脈斑塊伴管腔狹窄 圖2 右側(cè)頸內(nèi)動脈斑塊伴管腔狹窄 圖3 左側(cè)頸內(nèi)動脈混合性斑塊伴管腔狹窄 圖4 右側(cè)頸內(nèi)動脈起始段軟斑塊伴管腔狹窄

3 討 論

頸動脈斑塊是缺血性腦血管病的高危因素之一，越來越多的缺血性腦血管病事件被發(fā)現(xiàn)系由頸動脈斑塊所致，包括易損斑塊的脫落、斑塊致頸動脈狹窄等多種原因。隨著影像學技術的發(fā)展，越來越多的頸動脈斑塊被發(fā)現(xiàn)，斑塊的大小、分布及性質(zhì)亦可確定。常用的檢查手段包括彩色多普勒超聲、核磁共振血管成像（MRA）、CT 血管成像（CTA）、數(shù)字減影血管造影（DSA）等多種方法，每種方法各有其利弊。DSA 通常被認為是血管內(nèi)檢查的“金標準”，但因其操作復雜、費用昂貴，且有一定的風險而使其應用受到限制。超聲檢查由于其操作簡便、可重復性好而在臨床廣泛應用于血管檢查。穆玉明等對缺血性腦血管病患者頸動脈進行彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)，腦梗死患者患側(cè)頸動脈中－內(nèi)膜（IMT）厚度明顯大于對照組及TIA 組，而且其斑塊檢出率在三組中最高，提示頸動脈彩色多普勒超聲檢查可作為缺血性腦血管病患者早期診斷和檢測的指標［4］。其不足之處在于超聲診斷結(jié)果受頸內(nèi)動脈血返流引起的超聲渦流、頸動脈分叉的特殊解剖位置及操作者的經(jīng)驗和主觀判斷等因素影響，檢測準確率相對較低。尤其對輕度狹窄敏感性較低。陳述等發(fā)現(xiàn)，對輕度狹窄的頸動脈和頸內(nèi)動脈完全閉塞本次超聲檢查并不可靠，說明超聲不可以單獨作為頸動脈評價的標準［5］。但超聲對斑塊的檢出率高，對頸動脈重度狹窄有很好的發(fā)現(xiàn)和評估，易于測定中－內(nèi)膜厚度，可廣泛應用于頸動脈粥樣硬化的普查。CTA 是近年來利用三維成像進行血管性病變診斷的一種先進檢查方法，具有操作簡便、快捷、安全、無創(chuàng)傷性、準確性高等優(yōu)點。開創(chuàng)了無創(chuàng)性血管造影的新途徑。CTA 的質(zhì)量取決于原始的掃描圖像的質(zhì)量，影響原始掃描圖像的因素主要有三點：（1）注射參數(shù)包括注射速率、注射總量及掃描延遲時間；（2）掃描參數(shù)包括層厚、螺距等；（3）圖像后處理，即采用的重建方法有容積再現(xiàn)（VR）、多平面重組（MPR）和最大密度投影（MIP）。VR 顯示血管清晰、直觀、立體感強，可以360°多方位旋轉(zhuǎn)；（4）患者檢查時的合作，盡量保持體位不移動。MPR 是一種簡單的二維成像技術，能有效地進行冠狀位、矢狀位及任意平面上的重建，而MIP對血管內(nèi)的鈣化顯示清晰，便于區(qū)分硬斑及軟斑。不足之處在于對斑塊大小顯示減少移動偽影的產(chǎn)生不佳。Kwee等回顧了不同的無創(chuàng)性影響技術對存在頸動脈易損斑塊的腦卒中高?；颊咦R別的優(yōu)勢與不足，這些方法包括頸部血管B超、經(jīng)顱多普勒、多排CT 以及頸動脈橫斷面MRI等；這些影像技術在區(qū)分頸動脈易損斑塊與穩(wěn)定斑塊方面已顯示出潛力［6］。龐閩廈等研究發(fā)現(xiàn)，16層螺旋CT 頸腦動脈聯(lián)合成像技術能夠全面評價缺血性腦血管病的狹窄動脈，且對頸腦動脈中重度狹窄和閉塞的診斷具有很高的準確性［7］。朱宗明等研究發(fā)現(xiàn)，CTA 對鈣化性斑塊敏感，對斑塊較大潰瘍及出血也可清楚顯示，其缺陷在于對血管壁結(jié)構顯示欠佳，其接受放射線和含碘造影劑對人體有一定傷害；但其掃描速度快，掃描范圍長，費用相對低廉，適合急性腦血管病患者頸動脈粥樣硬化斑塊的檢查和篩選［8］。李方明等研究發(fā)現(xiàn)，CTA 在探測斑塊方面尤其是不穩(wěn)定斑塊，比彩色多普勒超聲有更高的特異性；在使用CTA 檢測斑塊構成時，對斑塊成分進行分析有可能對頸動脈狹窄患者的腦卒中風險進行分層，確定患者的不同風險水平，發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄前的早期易損斑塊，對預測和早期診斷腦血管病有重要價值［9］。蔡蕾等亦發(fā)現(xiàn)CTA 與超聲診斷頸動脈斑塊的一致性較好，而且可以檢測到超聲不易發(fā)現(xiàn)的細小鈣化斑塊［10］。本研究發(fā)現(xiàn)，和超聲檢查比較，CTA 檢查能更好地顯示管腔狹窄程度及確定斑塊的性質(zhì)，在評價血管狹窄程度方面較超聲檢查有很大優(yōu)勢，有利于治療方案的選擇；但CTA 檢查不便于顯示斑塊的大小，無法測定血管中－內(nèi)膜厚度；超聲檢查能準確發(fā)現(xiàn)斑塊，并確定斑塊的大小，易于測定血管中－內(nèi)膜厚度，且操作簡便，可重復性強，無創(chuàng)，費用低廉，易于推廣，可作為頸動脈斑塊首選的檢查方法。

1 Palak J，Shemanki LO，Leary DH，et al.Relationship between incident stroke and the severity of internal carotid stenosis.Circulation，1994，90（）：1399－1404.

2 American Heart Associations.1999 heart and stroke statistical update.Dallas，Tex：American Heart Association，1998.13－15.

3 Hood DB，Mattos MA，Mansour A，et al.Prospective evaluation of new duplex criteria to identify 70%internal carotid artery stenosis.Vasc Surg，1996，23（2）：254－261.

4 穆玉明，韓 偉，吳偉春，等.頸動脈結(jié)構及血液動力學變化與缺血性腦血管病的相關性研究.中國影像醫(yī)學技術，2003，19（11）：1498－1501.

5 陳 述，王 萍，武 劍，等.頸動脈粥樣硬化的超聲評價與MRA、DSA 評價的比較.中國影像醫(yī)學技術，1999，15（6）：445－446.

6 Kwee RM，Van Oostenbrugge RJ，Hofstra L，et al.Identifying vulnerable carotid plaques by noninvasive imaging.Neurology，2008，70（24Pt2）：2401－2409.

7 龐閩廈，劉 磊，楊新國，等.16層螺旋CT 頸腦動脈聯(lián)合成像在缺血性腦血管病中的應用價值.山東醫(yī)藥，2008，48（2）：12－14.

8 朱宗明，張宗軍，陳宏偉，等.影像學檢查對缺血性腦血管病患者頸動脈粥樣硬化斑塊的研究.中華老年心腦血管病雜志，2010，1（4）：333－337.

9 李方明，郭 毅，孫圣剛，等.64層螺旋CT 評價頸動脈易損斑塊的研究.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（13）：22－24.

10 蔡 蕾，汪海婭，方寧遠.多層螺旋CT 血管造影對老年高血壓患者頸動脈粥樣硬化評估的臨床研究.老年醫(yī)學與保健，2007，13（5）：284－294.