王 麗 姜亞平 石飛飛 吳 倩

肥厚性硬腦膜炎（hypertrophic cranial pachymengitis，HCP）是以顱內(nèi)硬腦膜彌漫性肥厚和纖維化炎癥過程為特征的一種少見疾病。1869年Charcot首次報道了此病，國外迄今有200 余篇文獻報道；國內(nèi)對此病認識較晚，1995 年始有報道，且國內(nèi)、外文獻均多以個案報道為主，較多病例數(shù)的綜合文獻較少，加之該病臨床表現(xiàn)多樣，極易與其他疾病混淆，造成臨床上的誤診，本研究報道了本院確診的1例HCP患者的臨床資料并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻，目的是加強對本病的認識，做到早診斷，早治療，改善患者預(yù)后。

1 臨床資料

患者，男，41 歲，因“右側(cè)耳鳴、聽力下降1 年余，右眼失明3月”入院；患者于2008年8月無明顯誘因突發(fā)右側(cè)耳鳴，耳鳴呈持續(xù)性，逐漸出現(xiàn)右側(cè)聽力下降，伴右眼脹痛，2008年10月1日出現(xiàn)右側(cè)口角歪斜，右面部麻木，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“多組顱神經(jīng)炎”，10月20日入住北京武警醫(yī)院，經(jīng)治療面癱消失，11月3日出現(xiàn)頭痛、眼脹、水平向復(fù)視，11月5日就診于北京同仁醫(yī)院耳鼻喉科，行頭部MRI檢查示右側(cè)乳突炎，右側(cè)顳區(qū)硬腦膜及小腦幕明顯肥厚并強化，行乳突探查術(shù)，病理診斷為“右乳突慢性炎性假瘤”，使用抗生素及甲強龍等治療4 d后，除復(fù)視外其余癥狀均消失，出院后繼續(xù)使用強的松口服治療，停用激素后，右耳鳴、聽力下降，右眼脹痛、視力下降，右面部麻木再次復(fù)發(fā)，2009年2月16日就診于本院，診斷為多組顱神經(jīng)炎，經(jīng)抗感染加激素治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院，隨后反復(fù)出現(xiàn)復(fù)發(fā)－住院－好轉(zhuǎn)－復(fù)發(fā)，先后在本院住院2次，最后于2009年8月因右眼逐漸失明，11月左眼開始出現(xiàn)視力下降再次入住本院，診斷為耳源性肥厚性硬腦膜炎，在使用激素的同時加用依木蘭（硫唑嘌呤）治療后癥狀減輕出院，隨后一直門診隨訪至2011年5月，患者雙眼視力基本恢復(fù)，右耳聽力稍差，偶爾出現(xiàn)右耳耳鳴，體檢除右眼底可見視乳頭顳側(cè)蒼白外，其余顱神經(jīng)未見異常。在診療過程中患者始終無發(fā)熱、無腦膜刺激征。輔助檢查：血、尿常規(guī)，血生化，肝炎全套，免疫全套，腫瘤標(biāo)記物，心電圖，胸片未見明顯異常；腰椎穿刺檢查，腦脊液（CSF）總蛋白594mg／L，細胞數(shù)及糖、氯化物正常，CSF 免疫分析示鞘內(nèi)有IgG 產(chǎn)生，未找到病源菌及腫瘤細胞；視覺誘發(fā)電位（VEP）提示雙眼P100波潛伏期延長并伴波幅反應(yīng)低，腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）提示聽覺神經(jīng)通路有腦干中樞段損傷可能（右耳明顯）；頭顱MRI平掃、增強及治療前后對比見圖1～6。

2 討 論

圖1 頭部MRI平掃示T1WI上肥厚的小腦幕呈等信號 圖2 頭部MRI平掃示T2WI上肥厚的小腦幕呈明顯低信號。圖3 頭顱MRI增強掃描示右側(cè)顳葉區(qū)硬腦膜及小腦幕明顯增厚并強化，肥厚的硬腦膜表現(xiàn)為“軌道征”，右側(cè)乳突炎

圖4 治療前頭顱MRI增強掃描示右側(cè)顳葉區(qū)硬腦膜、小腦幕及視交叉區(qū)硬腦膜明顯增厚并強化；右側(cè)乳突炎

圖5 示右側(cè)顳葉區(qū)硬腦膜、小腦幕及視交叉區(qū)硬腦膜明顯增厚并強化，較圖4 有明顯好轉(zhuǎn)，右側(cè)乳突炎

圖5 示右側(cè)小腦幕稍增厚并強化，較圖5明顯好轉(zhuǎn)

目前HCP 的病因及發(fā)病機制尚未完全明確，一般按病因?qū)⑵浞譃樘匕l(fā)性HCP（idiopathic HCP，IHCP）和繼發(fā)性HCP（secondary HCP，SHCP）。IHCP在臨床上找不到確切的病因，多數(shù)學(xué)者認為其與自身免疫有關(guān)，近年關(guān)于IHCP 患者血液檢查中發(fā)現(xiàn)髓過氧化物嗜中性粒細胞胞漿抗體（MPO－ANCA）報道［1－3］日益增多。MPO－ANCA 是一種提示血管炎的標(biāo)記物，主要見于自身免疫性疾??；最近Simone Rossi等報道了4例IHCP 患者，其中2例患者硬腦膜活檢發(fā)現(xiàn)有顯著的CD4＋T 細胞浸潤，故其推測細胞介導(dǎo)的免疫機制可能是特發(fā)性HP的一種發(fā)病機制［4］；Nakamura等報道了1 例HLAA24（＋）、腦膜活檢以CD8＋T 細胞占絕對優(yōu)勢的HP患者，并認為免疫失調(diào)和自身免疫在HP 的發(fā)展進程中起了重要作用［5］。SHCP多繼發(fā)一些感染性疾病，病原菌可能經(jīng)副鼻竇、中耳、乳突及骨折的顱骨等侵犯硬腦膜，根據(jù)本研究總結(jié)的國內(nèi)文獻報道的所有HCP 患者的臨床資料中證實有副鼻竇、中耳、乳突等感染或感染史者64（64／154）例，因此本研究推測，頭面部感染性疾病對硬腦膜的波及以及感染后免疫過度或失調(diào)可能是SHCP 的主要原因。

HCP多為慢性起病，好發(fā)于成年人，男性多于女性，病程長短不等，主要臨床表現(xiàn)為慢性反復(fù)發(fā)作性頭痛、多發(fā)性顱神經(jīng)受損、共濟失調(diào)及腦功能障礙等，在Parney IF等的報道中頭痛、顱神經(jīng)麻痹及共濟失調(diào)分別占88%，62%及32%［6］。（1）頭痛。頭痛是HCP臨床最常見的癥狀，也是最常見的首發(fā)癥狀，以慢性進展性或頻繁發(fā)作為特征；Kupersmith MJ等人總結(jié)HP患者頭痛占92%，多數(shù)患者剛開始以搏動性頭痛起病，后逐漸演變成嚴重的持續(xù)性劇烈頭痛［7］。Okuma H 對22例長期慢性頭痛的患者進行了統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)其中有4.5%的患者最終診斷為肥厚性腦膜炎，因此對長期慢性頭痛，無論是哪種形式的頭痛，行頭部MRI，尤其MRI增強掃描是非常必要的［8］；頭痛可持續(xù)數(shù)日、數(shù)月甚至數(shù)年，有的患者頭痛可為唯一的癥狀；Simone Rossi等報道了4 例IHCP 的患者，分別進行了長達24 至120個月的隨訪，但患者僅僅表現(xiàn)為頭痛，無其他神經(jīng)系統(tǒng)受損表現(xiàn)，頭痛原因可能為炎癥刺激硬腦膜和（或）肥厚的硬腦膜壓迫引起顱高壓所致，而顱高壓的機制可能是腦膜肥厚壓迫致腦脊液循環(huán)不暢，或視網(wǎng)膜中央靜脈閉塞所致［9］；有少數(shù)患者的頭痛在坐位或立位時出現(xiàn)或加重，表現(xiàn)為體位性頭痛，且腰穿檢查腦脊液壓力偏低，低顱壓的機制目前尚不清楚，可能與下丘腦功能功能紊亂，靜脈竇和蛛網(wǎng)膜顆粒吸收功能亢進等有關(guān)［10］；（2）顱神經(jīng)損害。根據(jù)病變硬腦膜位置的不同，顱神經(jīng)病變?nèi)Q于兩種模式［11］，一種為海綿竇到眶上裂的硬腦膜受累，此時可出現(xiàn)Ⅱ～Ⅵ對腦神經(jīng)受損表現(xiàn)；另一種為大腦鐮小腦幕到后顱窩的硬腦膜受累，此時多出現(xiàn)IXXII組顱神經(jīng)受損表現(xiàn)。根據(jù)目前文獻報道，顱神經(jīng)損害的原因為硬腦膜肥厚導(dǎo)致顱神經(jīng)穿出顱骨的間隙變窄，使顱神經(jīng)受壓及肥厚的腦膜引起顱神經(jīng)局部缺血所致［10］。I～XII對顱神經(jīng)均可損害，可單根神經(jīng)受損，也可多根神經(jīng)損害。在國內(nèi)外較多例數(shù)的統(tǒng)計中以視神經(jīng)、展神經(jīng)、聽神經(jīng)損害為最多見［7］［12］。（3）小腦性共濟失調(diào)。主要由于小腦幕增生肥厚壓迫小腦及橋小腦角所致；（4）其他。肥厚的硬腦膜刺激大腦皮層致癲癇間；腦實質(zhì)受損致精神異常、軀體感覺障礙、癱瘓、病理征陽性等。

IHCP實驗室檢查，白細胞計數(shù)及百分比、CRP及ESR 可輕至中度升高，血液呈非特異性改變。腦脊液檢查亦無特異性，可完全正常，也可表現(xiàn)為蛋白、細胞輕度升高，但腦脊液蛋白多＜1000 mg／L，細胞多＜50×106／L，糖、氯化物基本正常，少數(shù)患者腦脊液免疫球蛋白可升高。但目前在多數(shù)情況下難以明確IHP和SHP的CSF的確切異同。

在影像學(xué)檢查上MRI增強掃描對診斷最有價值，表現(xiàn)為在T1WI上增厚的硬膜呈等或低信號，在T2WI上肥厚的腦膜呈低信號，其周邊可見高信號影，注射增強劑在T1像上對比增強明顯，可見增生肥厚的硬膜明顯強化，大部分呈條帶狀或結(jié)節(jié)狀均勻強化，若為結(jié)節(jié)樣強化，則表明硬膜增厚不均等，可能與不同部位感染程度不一、反復(fù)感染及不同病因感染有關(guān)，一般結(jié)節(jié)樣強化多提示預(yù)后不佳［13］；強化根據(jù)病變部位不同可位于大腦鐮、小腦幕、額、顳、頂、枕部，海綿竇部硬腦膜等一個或多個部位，其中HCP患者以大腦鐮及小腦幕強化為最多見，且大腦鐮和小腦幕的硬腦膜強化具有特征性，多表現(xiàn)為中心線樣無強化區(qū)，兩側(cè)呈軌道樣強化，即軌道征［14］。若為鄰近組織的感染播散所致，主要可見中耳乳突炎、副鼻竇炎等MRI平掃及增強團塊樣表現(xiàn)；此外還可探查到腦水腫、靜脈竇栓塞、靜脈阻塞、繼發(fā)性腦白質(zhì)改變、腦積水、腦梗死及繼發(fā)性顱內(nèi)出血等改變。本研究報道的1例HCP患者發(fā)病初期的MRI增強掃描就具有上述特征性的雙軌征（圖3～4）。

目前國際上尚無統(tǒng)一、公認的診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診主要依賴硬腦膜活檢，臨床診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、激素治療有效等特征，早期僅表現(xiàn)為頭痛時很難做出準(zhǔn)確診斷。本病需與以下疾病相鑒別：（1）偏頭痛，HCP 患者早期頭痛性質(zhì)與偏頭痛性質(zhì)相似，為發(fā)作搏動性疼痛，但偏頭痛無神經(jīng)損害的臨床表現(xiàn)，且影像學(xué)檢查無異常；（2）軟腦膜病變，尤其是結(jié)核性軟腦膜炎，也可表現(xiàn)為頭痛及多組顱神經(jīng)損害，但軟腦膜蛛網(wǎng)膜增強后可見其卷入腦回或基底池周圍顯影明顯，而肥厚的硬腦膜增強后強化處呈條帶狀或斑片狀，沿顱頂或顱底的內(nèi)層顯影，或累積大腦鐮及（或）小腦幕等處，卻不深入腦回或腦池內(nèi)；（3）低顱壓綜合癥，患者亦可表現(xiàn)為慢性頭痛，頭顱MRI增強掃描可見硬腦膜強化效應(yīng)，但具特征性的體位相關(guān)性頭痛，腰穿壓力明顯降低，以補液治療為主，激素治療無效，當(dāng)患者表現(xiàn)為體位性頭痛時，應(yīng)注意與其鑒別；（4）蛛網(wǎng)膜下腔出血，CT 檢查可見腦溝、腦回內(nèi)高密度影；（5）多組顱神經(jīng)炎，也可表現(xiàn)為頭痛及多組顱神經(jīng)損害，但行頭部MRI檢查多無異常表現(xiàn)；本文報道的1例即被多次誤診為多組顱神經(jīng)炎；（6）其他，如自身免疫性疾病的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如結(jié)節(jié)病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。

在治療上若為SHCP，則應(yīng)根據(jù)不同的病因采取相應(yīng)的治療；若為IHCP，目前主要用大劑量激素沖擊后長期小劑量維持，在激素減量過程中病情加重者可重新加大激素用量或加用免疫抑制劑治療，目前多數(shù)觀點認為，由于單用皮質(zhì)類固醇激素治療后病情易復(fù)發(fā)，甚至進行性加重，故在激素減量過程中加用免疫抑制劑是非常有必要的［7，11，14］；Bosman等報道了1例IHCP患者，對激素治療毫無反應(yīng)，口服甲氨蝶呤6周后臨床癥狀及神經(jīng)影像學(xué)均得到了完全的緩解［15］；Horinouchi T 等報道3例IHCP的患者，口服強的松龍60mg／d 或靜脈用地塞米松20mg／d，最初所有患者的頭痛癥狀有不同程度的緩解，但對皮質(zhì)類固醇形成了依賴，加用硫唑嘌呤后患者的臨床癥狀及影像學(xué)完全恢復(fù)，故他們認為高劑量的皮質(zhì)類固醇激素沖擊治療后，長期口服免疫抑制劑可能是最理想的治療模式［16］。也有人主張對不能耐受激素治療者可單用免疫抑制劑［15］；若癥狀不改善或出現(xiàn)腦實質(zhì)受壓明顯者可考慮手術(shù)切除部分肥厚的硬腦膜，Horiguchi等認為，當(dāng)視神經(jīng)受壓損害，對激素治療的反應(yīng)為暫時性時，應(yīng)立即手術(shù)減輕視神經(jīng)受壓情況，避免視神經(jīng)出現(xiàn)不可逆性損害［17］。

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