文圖/《中國當(dāng)代醫(yī)藥》記者 郭靜娟

以商業(yè)健康保險完善基本醫(yī)療保障體系
——訪全國政協(xié)委員、中國中醫(yī)科學(xué)院針灸所副所長楊金生

文圖/《中國當(dāng)代醫(yī)藥》記者 郭靜娟

溫家寶總理在今年的 《政府工作報告》中涉及“加強社會建設(shè)和保障改善民生”這一問題時指出，“經(jīng)濟越發(fā)展，越要重視加強社會建設(shè)和保障改善民生?！蓖瑫r他還著重強調(diào)，要“發(fā)揮商業(yè)保險在完善社會保障體系中的作用。”而醫(yī)療保障體系包括基本醫(yī)療保障、商業(yè)健康保險和醫(yī)療社會救助三個層次，基本醫(yī)療保障是主體，商業(yè)健康保險和醫(yī)療社會救助是兩翼。其中，商業(yè)健康保險是我國醫(yī)療保障體系不可或缺的重要組成部分。現(xiàn)階段，積極發(fā)揮商業(yè)健康保險作用，對完善我國醫(yī)療保障體系、提高民眾健康保障水平，具有十分重要的意義。

2011年全國“兩會”期間，全國政協(xié)委員、中國中醫(yī)科學(xué)院針灸所副所長楊金生就落實溫家寶總理 “發(fā)揮商業(yè)保險在完善社會保障體系中的作用”這一問題，和如何發(fā)展商業(yè)健康保險，實行基本醫(yī)療保障第三方管理服務(wù)等問題，接受了記者的采訪。

我國醫(yī)療保障體系存在很多突出問題

楊金生委員首先介紹說，我國醫(yī)療保障體系尚在建設(shè)和完善的過程中，其存在很多突出問題，比如說保障水平不高、發(fā)展不平衡、公平性體現(xiàn)不夠充分，基本醫(yī)療保險保障水平總體不高，基本醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險和醫(yī)療社會救助三個層次保障制度發(fā)展不平衡，醫(yī)療保障制度的社會公平性體現(xiàn)不夠充分等。另外，醫(yī)療保障制度行政管理分散，經(jīng)辦能力不足、運行成本較高、運行效率偏低。而且，我國醫(yī)療保障制度形態(tài)多樣，在制度設(shè)計與保障提供上缺乏統(tǒng)籌規(guī)劃，有關(guān)政府部門各自為政，比如城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由人力資源與社會保障部管理，新農(nóng)合由衛(wèi)生部管理，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助由民政部門管理，商業(yè)健康保險由保監(jiān)會管理,另外還有公費醫(yī)療等，這種做法造成管理制度不統(tǒng)一，行政資源浪費，公共服務(wù)效率偏低。還有不少地區(qū)基本醫(yī)療保障管理手段落后，甚至存在使用手工操作方式管理的現(xiàn)象，無法適應(yīng)城鄉(xiāng)一體化建設(shè)、人口流動性增強和建設(shè)全國通行的醫(yī)保制度的發(fā)展趨勢。

再者，目前我國醫(yī)療成本控制機制尚不健全，基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理部門缺乏控制不合理醫(yī)療費用的動力，過度醫(yī)療、過度耗材等醫(yī)療資源浪費現(xiàn)象比較嚴重。據(jù)楊金生委員透露，2005年至2009年，我國醫(yī)療費用平均增速高出GDP平均增速近7個百分點；據(jù)估算，我國醫(yī)療費用增長部分的20%～30%，是由于以藥養(yǎng)醫(yī)以及舉證倒置、過度醫(yī)療等原因?qū)е碌牟缓侠碇С觥＿@既加重了政府和老百姓的經(jīng)濟負擔(dān)，又降低了醫(yī)療服務(wù)的公平性和效率性。

發(fā)展商業(yè)健康保險，完善醫(yī)療保障體系建設(shè)

楊金生委員認為，商業(yè)健康保險除具有經(jīng)濟補償和資金融通功能外，更能體現(xiàn)保險業(yè)進行社會風(fēng)險管理、服務(wù)經(jīng)濟社會發(fā)展的重要功能，能夠在推進醫(yī)療保障體系建設(shè)中發(fā)揮重要作用。一是可以提高保障水平，豐富保障內(nèi)容，滿足廣大人民群眾多層次、多元化的健康保障需求；二是可以發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，提高醫(yī)療保障體系的管理效率和服務(wù)質(zhì)量；三是可以強化對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督約束，控制不合理醫(yī)療費用支出。

因此，楊金生委員針對發(fā)展商業(yè)健康保險，完善我國醫(yī)療保障體系建設(shè)提出了自己的幾個觀點——

首先，要想完善由三大層次保障制度構(gòu)成的醫(yī)療保障體系，就要從制度和機制上進一步明確三個層次保障制度中政府部門、商業(yè)健康保險機構(gòu)和其他社會力量的地位與職責(zé)，按照新醫(yī)改“堅持公平與效率統(tǒng)一，政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場機制作用相結(jié)合”的原則，充分發(fā)揮商業(yè)健康保險等市場機制作用，體現(xiàn)中央要求的“四個分開”，實現(xiàn)各醫(yī)療保障制度的協(xié)調(diào)發(fā)展。特別要在基本醫(yī)療保障領(lǐng)域大力引入商業(yè)健康保險等第三方管理機制，不斷提高商業(yè)健康保險參與基本醫(yī)療保障管理的范圍和深度，統(tǒng)籌利用各種社會資源改善公共服務(wù)提供方式，降低政府行政成本，提高管理效率和服務(wù)水平。

其次是要積極發(fā)展各類補充醫(yī)療保險，支持商業(yè)健康保險機構(gòu)提供基本醫(yī)療保障與補充醫(yī)療保險的一體化管理服務(wù)。楊金生委員認為，目前與基本醫(yī)療保障配套的補充醫(yī)療保險制度尚不健全，只有部分地區(qū)的部分人群可以享受。所以，他建議盡快完善補充醫(yī)療保險制度，豐富醫(yī)療保障體系，提高醫(yī)保制度的多樣性，滿足不同人群的健康保障需要；同時，明確政府部門在制度、規(guī)劃、籌資、服務(wù)、監(jiān)管等方面的職責(zé)，將補充醫(yī)療保險交由商業(yè)健康保險公司承辦，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險與補充醫(yī)療保險管理服務(wù)上的有效銜接和一體化管理，降低管理成本，提高服務(wù)水平。

三是要盡快建立數(shù)據(jù)信息共享機制，充分發(fā)揮基礎(chǔ)數(shù)據(jù)在設(shè)計保險產(chǎn)品和保障方案方面的支持作用。楊金生委員說，商業(yè)健康保險，尤其是補充醫(yī)療保險是與基本醫(yī)療保險緊密銜接的，實現(xiàn)診療信息、基本醫(yī)療保障數(shù)據(jù)的共享，有利于商業(yè)健康保險機構(gòu)更好地發(fā)揮精算技術(shù)、風(fēng)險管控、理賠服務(wù)等方面的優(yōu)勢，協(xié)助政府完善基本醫(yī)療保障方案設(shè)計，提高風(fēng)險控制和服務(wù)管理的針對性；同時，有助于商業(yè)健康保險機構(gòu)積累基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，夯實精算基礎(chǔ)，提高產(chǎn)品服務(wù)定價的科學(xué)性。他建議盡快建立和完善社保部門、醫(yī)療機構(gòu)和保險公司之間的數(shù)據(jù)共享機制，為進一步發(fā)展完善的醫(yī)療保障體現(xiàn)提供基礎(chǔ)保證。

最后，政府還要大力支持商業(yè)健康保險機構(gòu)參與醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督，提高醫(yī)療資源利用效率。新醫(yī)改提出“積極探索建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機制，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)和藥品費用的制約作用”。楊金生委員說，商業(yè)健康保險積極地與社保機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)合作，在強化醫(yī)療行為監(jiān)督，實現(xiàn)參保群眾合理治療、合理付費等方面已經(jīng)起到了積極的作用。因此，我們應(yīng)鼓勵商業(yè)健康保險機構(gòu)參與醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督，發(fā)揮商業(yè)健康保險機制對醫(yī)療服務(wù)的制約作用，提高醫(yī)療資源利用效率。

推進商業(yè)健康保險，實行第三方管理服務(wù)

楊金生委員接著說，目前，各級地方政府在貫徹落實新醫(yī)改方案，加快推進社會醫(yī)療保障體系建設(shè)方面，逐步引入商業(yè)健康保險經(jīng)辦基本醫(yī)療保障管理服務(wù)，形成了一些具有推廣價值的典型經(jīng)驗。但是，在新醫(yī)改實施過程中，也有一些部門認為基本醫(yī)療保障體系建設(shè)應(yīng)完全由政府獨立完成，忽視市場機制的作用，對引入商業(yè)健康保險經(jīng)辦基本醫(yī)療保障管理服務(wù)還存在顧慮，甚至予以排斥。為更好地貫徹落實新醫(yī)改方案精神，加快推進基本醫(yī)療保障體系的建設(shè)進程，楊金生委員提出了自己的幾點建議——

第一、按照溫總理 《政府工作報告》中關(guān)于發(fā)揮商業(yè)保險在完善社會保障體系中的作用的部署以及新醫(yī)改方案精神，遵循 “堅持公平與效率統(tǒng)一，政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場機制作用相結(jié)合”的原則，從政策層面進一步清晰界定政府醫(yī)保部門和商業(yè)健康保險機構(gòu)在經(jīng)辦社會醫(yī)療保險方面的不同職責(zé)范圍，加快推進政事分開，明確政府職責(zé)，積極鼓勵和大力引進商業(yè)健康保險機構(gòu)通過多種形式從事基本醫(yī)療保障的經(jīng)辦和管理服務(wù)，不斷提高參與的范圍和深度，統(tǒng)籌利用各種社會資源改善公共服務(wù)提供方式，降低政府行政成本，提高服務(wù)水平，增進社會民眾的福祉。同時，明確各類補充醫(yī)療保險交由商業(yè)健康保險機構(gòu)承辦，支持基本醫(yī)療保險與補充醫(yī)療保險一體化管理等創(chuàng)新實踐。

第二、盡快制定《商業(yè)健康保險經(jīng)辦醫(yī)療保障管理服務(wù)辦法》，明確界定商業(yè)健康保險機構(gòu)從事基本醫(yī)療保障經(jīng)辦和管理服務(wù)的專業(yè)資質(zhì)、準(zhǔn)入條件、操作規(guī)范和監(jiān)督辦法等，如對商業(yè)健康保險機構(gòu)經(jīng)辦基本醫(yī)療保障服務(wù)業(yè)務(wù)，制定不同于一般人身保險業(yè)務(wù)的償付能力要求，以及免交保險監(jiān)管費和保險保障基金等。同時，優(yōu)先鼓勵實力強、服務(wù)優(yōu)、成本低、效率高的專業(yè)健康保險公司從事基本醫(yī)療保障的經(jīng)辦和管理服務(wù)。

第三、完善現(xiàn)行醫(yī)保基金管理政策，明確允許可以從醫(yī)?；鹬刑崛∫欢ū壤秊閰⒈Ｈ藛T投保補充醫(yī)療保險或向商業(yè)健康保險機構(gòu)支付委托管理服務(wù)費。同時，調(diào)整相關(guān)財政稅費政策，對商業(yè)健康保險機構(gòu)從事基本醫(yī)療保障經(jīng)辦和管理服務(wù)給予免稅的優(yōu)惠政策或給予一定的財政補貼。

最后，楊金生委員表示，發(fā)展商業(yè)健康保險，實行基本醫(yī)療保障第三方管理服務(wù)的理念，一是有利于深化行政管理體制改革，促進政府職能的轉(zhuǎn)變。通過引入商業(yè)健康保險經(jīng)辦基本醫(yī)療保障管理服務(wù)，建立“征、管、辦”相分離的運行機制，將相關(guān)政府部門從大量的具體經(jīng)辦事務(wù)中解脫出來，集中精力搞好政策研究和監(jiān)管指導(dǎo)工作，強化政府在制度、規(guī)劃、籌資、監(jiān)管等方面的職責(zé)，加快推進醫(yī)療保障制度建設(shè)。這既是加快推進政事分開、加強行政部門建設(shè)，促進政府職能轉(zhuǎn)變的需要，也是積極貫徹落實“十七大”關(guān)于加快行政管理體制改革，建設(shè)服務(wù)型政府的具體舉措。

二是有利于減少政府在基本醫(yī)療保障體系建設(shè)方面的投入。政府通過支付較少的成本購買服務(wù)的方式，將基本醫(yī)療保障交由商業(yè)健康保險機構(gòu)經(jīng)辦管理，能夠直接利用商業(yè)健康保險機構(gòu)的管理平臺、服務(wù)網(wǎng)點、服務(wù)隊伍、運行機制和專業(yè)技術(shù)，為參保群眾提供醫(yī)療風(fēng)險控制、費用審核報銷、健康管理等方面的服務(wù)，大大減輕政府在設(shè)置經(jīng)辦機構(gòu)、搭建管理平臺等方面的投入成本。

三是有利于提高基本醫(yī)療保障管理服務(wù)水平。通過積極引入商業(yè)健康保險，充分發(fā)揮其在產(chǎn)品精算、醫(yī)療風(fēng)險管控、理賠服務(wù)等方面的專業(yè)優(yōu)勢，既可以加大對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督，降低不合理醫(yī)療行為的發(fā)生，減輕參保群眾的醫(yī)療費用負擔(dān)，緩解醫(yī)療費用迅速上升的壓力；也可以通過建立保險公司、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保中心三者之間統(tǒng)一的支付平臺和直接結(jié)算機制，大大簡化參保群眾的報銷流程和理賠手續(xù)，大幅提高基本醫(yī)療保障制度運行效率和服務(wù)水平，更好地將黨和國家的惠民政策落到實處，真正形成并實現(xiàn)人力資源和社會保障部制定醫(yī)保制度，衛(wèi)生部所屬醫(yī)療機構(gòu)進行健康服務(wù)，保險機構(gòu)的健康管理平臺實現(xiàn)資金托管的制約監(jiān)督體系。

四是有利于加快實現(xiàn)基本醫(yī)療保障體系框架統(tǒng)一的進程。積極引入商業(yè)健康保險，統(tǒng)一經(jīng)辦基本醫(yī)療保障管理服務(wù)，可以有效整合基本醫(yī)療保障服務(wù)資源、提高資源使用效率；打破制度分割、促進基本醫(yī)療保障公共服務(wù)均等化和社會公平正義，為加快推進基本醫(yī)療保障體系統(tǒng)一框架建設(shè)奠定較好的基礎(chǔ)。

五是有利于醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和滿足不同人群的醫(yī)療保障需要。基本醫(yī)療本應(yīng)該是中央統(tǒng)籌，全民統(tǒng)一，保障基本，基層承擔(dān)的社會保障。但目前一味單兵推進基本醫(yī)療保障，擴大服務(wù)范圍，提高報銷比例，會使我國的基本醫(yī)療不可能持續(xù)發(fā)展，遇到和美國同樣的沉重負擔(dān)。如果過度強調(diào)基本醫(yī)療的基本屬性，在藥物選擇、病種范圍、保障能力等方面上限制，這就不利于新藥研發(fā)、新技術(shù)引進推廣，不僅阻礙醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，還會影響不同人群的醫(yī)療保障多樣性的需要。