孔 輝 田 疆 李曉燕

衛(wèi)生部人才交流服務(wù)中心 北京 100097

村衛(wèi)生室作為我國縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的“網(wǎng)底”，在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中發(fā)揮著不可替代的作用。新醫(yī)改提出在基層醫(yī)療機構(gòu)推行“公共衛(wèi)生服務(wù)均等化”，對村衛(wèi)生室的公共衛(wèi)生職能提出了更高要求;“基本藥物制度”的推行逐步呈現(xiàn)覆蓋村衛(wèi)生室的趨勢，對村衛(wèi)生室的收入結(jié)構(gòu)提出挑戰(zhàn)。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)職能的健全伴隨收入結(jié)構(gòu)的調(diào)整，村衛(wèi)生室的經(jīng)濟補償機制問題已成為當(dāng)前的重要研究課題。本文借鑒系統(tǒng)動力學(xué)建模的理論方法，對村衛(wèi)生室經(jīng)濟補償機制進行研究，以期從系統(tǒng)角度對當(dāng)前改革政策進行探討。［1］

1 研究方法

本研究以農(nóng)村衛(wèi)生系統(tǒng)作為研究對象，分析系統(tǒng)中與村衛(wèi)生室經(jīng)濟補償相關(guān)的主體間的行為作用特征。衛(wèi)生系統(tǒng)(health system)是一個復(fù)雜系統(tǒng)，系統(tǒng)動力學(xué)(System Dynamics，SD)在復(fù)雜系統(tǒng)問題的解決上有較成熟的方法。

系統(tǒng)動力學(xué)是美國福瑞斯特教授于1958年為分析生產(chǎn)管理及庫存管理等企業(yè)問題而提出的系統(tǒng)仿真方法。［2］它的特點是:一方面，系統(tǒng)動力學(xué)將生命系統(tǒng)和非生命系統(tǒng)都作為信息反饋系統(tǒng)來研究，在每個系統(tǒng)中都存在著信息反饋機制;另一方面，系統(tǒng)動力學(xué)把研究對象劃分為若干主體，并且建立起各個主體之間的因果關(guān)系網(wǎng)絡(luò)。與其它建模方法相比，具有下列優(yōu)勢:(1)適用于處理長期性和周期性的問題;(2)適用于對數(shù)據(jù)不足的問題進行研究;(3)適用于處理精度要求不高的復(fù)雜的社會經(jīng)濟問題;(4)強調(diào)有條件預(yù)測。村衛(wèi)生室的經(jīng)濟補償，取決于與村衛(wèi)生室相關(guān)聯(lián)的各個主體間的相互作用，其中充滿著繁雜的信息流動和反饋。同時，這個過程通常需要在一個相當(dāng)長的歷史時期內(nèi)來觀察，精確度要求不高。基于系統(tǒng)動力學(xué)在處理類似復(fù)雜系統(tǒng)中的眾多成功案例［3-4］，本研究選用系統(tǒng)動力學(xué)建模的技術(shù)與方法，構(gòu)建我國村衛(wèi)生室經(jīng)濟補償模型。

按照系統(tǒng)動力學(xué)建模的基本思路:第一步，明確問題，即我國村衛(wèi)生室的經(jīng)濟補償機制。第二步，分析系統(tǒng)構(gòu)成。探尋研究問題涉及的主體、相關(guān)政策。第三步，建立模型。研究主體間以及主體與相關(guān)政策間的定性關(guān)系，建立系統(tǒng)動力學(xué)模型。

2 村衛(wèi)生室經(jīng)濟補償系統(tǒng)動力學(xué)模型

2．1 村衛(wèi)生室經(jīng)濟補償系統(tǒng)的構(gòu)成分析

衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型原理提示:(1)衛(wèi)生系統(tǒng)的構(gòu)成雖然繁雜，但仍可用一系列子模表達。(2)子模間的聯(lián)系是有邏輯規(guī)律的，子模之間相互依賴和作用。［5］將“村衛(wèi)生室發(fā)展”置于衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型的“系統(tǒng)結(jié)果”子模，以此為線索向前探尋:村衛(wèi)生室、物價部門、醫(yī)保部門、財政部門、農(nóng)村居民、農(nóng)村社會經(jīng)濟以及各類相關(guān)政策，共同構(gòu)成了村衛(wèi)生室經(jīng)濟補償系統(tǒng)。

2．2 村衛(wèi)生室經(jīng)濟補償系統(tǒng)動力學(xué)模型的建立

2．2．1 理想模型:村衛(wèi)生室與農(nóng)村社會經(jīng)濟協(xié)調(diào)發(fā)展

衛(wèi)生系統(tǒng)作為社會大系統(tǒng)的子系統(tǒng)，其發(fā)展遵循大系統(tǒng)的總體規(guī)律。農(nóng)村經(jīng)濟的發(fā)展程度決定了村衛(wèi)生室的發(fā)展水平，表現(xiàn)為村衛(wèi)生室總成本。同時，也決定了農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)需求水平，表現(xiàn)為醫(yī)療費用。村衛(wèi)生室的發(fā)展速度，農(nóng)村居民的醫(yī)療需求釋放或抑制，都不可能脫離農(nóng)村社會經(jīng)濟的大背景。因此，從一個較長的歷史時間段來看，農(nóng)村經(jīng)濟、村衛(wèi)生室總成本、農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)費用的發(fā)展應(yīng)該是相互協(xié)調(diào)的。

新中國成立初期至改革開放前，村衛(wèi)生室的經(jīng)濟補償是建立在以集體經(jīng)濟為基礎(chǔ)的合作醫(yī)療制度之上的，與上述理想狀態(tài)基本相近:村衛(wèi)生室提供公益性的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，農(nóng)村社、隊集體核算村衛(wèi)生室所提供的衛(wèi)生服務(wù)，給予相應(yīng)補助，社員幾乎不用交納費用。［6］

2．2．2 第二個模型:醫(yī)保制度不健全，醫(yī)療價格管制，村衛(wèi)生室收入降低

一定農(nóng)村經(jīng)濟水平?jīng)Q定下的醫(yī)療服務(wù)總價值，我們稱之為“潛在醫(yī)療服務(wù)總資金”。改革開放之后，我國農(nóng)村合作醫(yī)療組織逐漸解體［7］，必然會有部分人群因支付能力不足而“醫(yī)療服務(wù)需求被抑制”，即部分潛在的醫(yī)療服務(wù)資金未轉(zhuǎn)化為真實的醫(yī)療費用，存在一個“資金顯性比例”。潛在的醫(yī)療服務(wù)資金與資金顯性比例乘積為“顯性醫(yī)療服務(wù)資金”，即村衛(wèi)生室總收入。因資金顯性比例達不到100%，所以，相對于理想狀態(tài)村衛(wèi)生室總收入降低;盡管由于部分未就診病人所應(yīng)消耗的醫(yī)用材料、藥品等未成為現(xiàn)實，村衛(wèi)生室總成本稍有降低，其他諸如房屋建設(shè)(租賃)、設(shè)備購置及折舊等可能均未有變化。因此，村衛(wèi)生室盈余降低。

一般情況下，村衛(wèi)生室盈余降低，有兩條路可走:一是壓縮成本，二是提高價格。首先，壓縮成本，這條路很難，村醫(yī)不愿降低其個人收入，房屋、設(shè)備折舊依然存在，公用支出方面亦無法削減;其次，提高價格，物價部門僅需調(diào)高醫(yī)療保健價格，即可直接拉大潛在醫(yī)療服務(wù)總資金，帶來顯性醫(yī)療服務(wù)資金的增加，增加村衛(wèi)生室收入(醫(yī)療服務(wù)的需求價格彈性屬于缺乏彈性［8］或者說是僅有一定的價格彈性［9］，故可忽略資金顯性比例的降低)。但現(xiàn)實中的物價部門實行的是嚴(yán)格控制醫(yī)療服務(wù)價格的政策。因此，村衛(wèi)生室彌補虧損的第二條路也行不通。甚至可以說，在物價部門對醫(yī)療服務(wù)價格的嚴(yán)控政策下，村衛(wèi)生室盈余再次被壓縮，村衛(wèi)生室可能出現(xiàn)“虧損”。

改革開放至20世紀(jì)90年代中期，與上述模型相近:改革開放初期我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度出現(xiàn)嚴(yán)重滑坡。［10］《第二次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報告》顯示:1993年與1998年農(nóng)村居民兩周患病未就診比例分別為33．7%與33．2%;應(yīng)住院而未住院的比例分別為40.6%與34.5%。［11］說明農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)需求抑制的現(xiàn)象比較嚴(yán)重。醫(yī)療價格管制，自建國以來一直存在，尤其是20世紀(jì)80年代后期，我國農(nóng)村衛(wèi)生工作者又失去了集體經(jīng)濟的支撐，待遇得不到保障，開始逐漸顯現(xiàn)出不穩(wěn)定的狀態(tài)。一些受過培訓(xùn)的鄉(xiāng)村醫(yī)生離開崗位，棄醫(yī)從商、務(wù)農(nóng)，鄉(xiāng)村醫(yī)生的數(shù)量呈現(xiàn)大幅度下降趨勢。［12］這些都源于當(dāng)時村衛(wèi)生室“不賺錢”甚至“虧損”的局面。那么村衛(wèi)生室面對虧損將做何種應(yīng)對?這就導(dǎo)致了第三個模型情況的產(chǎn)生。

2．2．3 第三個模型:誘導(dǎo)服務(wù)，醫(yī)療費用膨脹

村衛(wèi)生室在農(nóng)村地區(qū)具有技術(shù)壟斷性和信息不對稱的特性［13-14］，這些特性正好為村醫(yī)留下了作為空間，若政策允許，這些特性會被逐步運用起來。物價部門對醫(yī)療服務(wù)價格嚴(yán)格控制的同時，放開了藥品、檢查的收費標(biāo)準(zhǔn)。［15］因此，村衛(wèi)生室逐步探尋到通過“多賣藥”來獲取補償?shù)耐緩剑次覀兺ǔＫf的“誘導(dǎo)服務(wù)”、“以藥養(yǎng)醫(yī)”。

誘導(dǎo)服務(wù)帶來醫(yī)療費用的膨脹，由此產(chǎn)生的壓力傳導(dǎo)過程如下:膨脹的費用由醫(yī)保和個人自費共同來償付。誘導(dǎo)服務(wù)行為的持續(xù)，有一個前提條件是自費人群的存在。其中的道理在于，一定社會經(jīng)濟條件下的農(nóng)村合作醫(yī)療資金數(shù)額是一定的，村衛(wèi)生室無法獲得增量資金。誘導(dǎo)服務(wù)的膨脹費用最終著落于自費人群，尤其是部分收入狀況較好、有支付能力的自費人群，導(dǎo)致這部分人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)加重。

我國自改革開放以來的衛(wèi)生總費用數(shù)據(jù)證明了上述過程的存在:1978—2009年，按當(dāng)年價格計算，個人現(xiàn)金支出32年來增長高達291．78倍，而政府預(yù)算支出和社會支出增長僅132．21和131．84倍。社會總體情況如此，更不用說醫(yī)療保障制度不健全的農(nóng)村地區(qū)。那么，在“看病貴”的社會輿論下，政府部門會有何種反饋?

2．2．4 總模型:納入三方?jīng)Q策反饋，建立總模型

病人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)過重，要求調(diào)整籌資政策(補需方)，比如要求擴大農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋面、提高報銷比例等。政府補償壓力過大，則會控制村衛(wèi)生室的行為，不讓其走“成本推動型”的資源浪費路線，控制方式是對村衛(wèi)生室實施各類管制政策。村衛(wèi)生室若是在政府管制下導(dǎo)致盈余過低，則有三個途徑可走:一是要求物價部門調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格;二是在現(xiàn)有的村衛(wèi)生室管制政策允許的某些方面創(chuàng)收，或者要求政府對村衛(wèi)生室管制政策有所放松;三是作用于籌資政策，要求政府提供財政補助(補供方)。

至此，模型構(gòu)建完成，如下圖。下一步，我們可以根據(jù)該模型對村衛(wèi)生室若干改革政策進行討論。

圖1 村衛(wèi)生室經(jīng)濟補償系統(tǒng)動力學(xué)模型圖

3 村衛(wèi)生室改革政策分析

3．1 政策一:村衛(wèi)生室實行基本藥物制度

《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》中提出:“政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全部配備和使用基本藥物”。目前，各省市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院已基本實現(xiàn)基本藥物制度全覆蓋，部分省市正在積極推行村衛(wèi)生室的基本藥物制度。該政策體現(xiàn)的是模型圖中的“村衛(wèi)生室管制政策”。醫(yī)療服務(wù)費和藥品差價兩部分業(yè)務(wù)收入占村衛(wèi)生室收入的絕大部分，有研究顯示這一比例高達70% ～85%。［16］農(nóng)村居民和社會各界普遍期望基本藥物制度能夠切實遏制農(nóng)村地區(qū)藥品費用的過快增長，增加老百姓對基本藥物的可及性，緩解看病貴問題。這一期望忽略了兩個問題:第一，政府對村衛(wèi)生室藥品零差率銷售的財政補助根本彌補不了這塊“損失”;第二，推動農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療費用非合理增長的關(guān)鍵因素是村衛(wèi)生室誘導(dǎo)服務(wù)。因此，面對“損失”，只要村衛(wèi)生室在農(nóng)村地區(qū)的技術(shù)壟斷性一直存在，誘導(dǎo)服務(wù)就不會消失，藥品僅僅是一個載體。所以通過基本藥物制度來遏制農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療費用非合理增長是不現(xiàn)實的。村衛(wèi)生室完全可以把載體轉(zhuǎn)移到輸液治療、醫(yī)用材料上，部分可以進行簡單檢查檢驗服務(wù)的村衛(wèi)生室將可探尋到更多的載體。因此，基本藥物制度只能在一定程度上緩解農(nóng)村居民醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，而不能從根本上解決農(nóng)村居民醫(yī)療費用非合理增長的問題。

3．2 政策二:調(diào)整村衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)價格

溫家寶總理在2011年政府工作報告中提出“鼓勵各地在醫(yī)療服務(wù)價格形成機制和監(jiān)管機制等方面大膽探索?！睆漠?dāng)前各地探索來看，降低藥品和大型設(shè)備檢查治療價格，提高醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價格，將成為改革趨勢。由模型可知，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格可直接改善村衛(wèi)生室的經(jīng)濟補償。我們是否可以預(yù)測物價部門將會調(diào)高醫(yī)療服務(wù)價格?分析一下:村衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)價格提高之后，增加的顯性醫(yī)療服務(wù)資金會落在哪個群體上。醫(yī)療費用由三方共同承擔(dān):首先是醫(yī)保，即新農(nóng)合制度。不同于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度，新農(nóng)合的籌資方式為“定額籌資”，因此每年村衛(wèi)生室無法從新農(nóng)合資金池獲取更多補償;其次，財政，即公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費補助，［17］該項補助亦為“定額補助”，因此每年村衛(wèi)生室也無法從財政獲取更多補償;最終，為顯性醫(yī)療服務(wù)資金增加“埋單”的只有農(nóng)村自費病人。因此，在農(nóng)村居民自費就醫(yī)比例很高的情況下，如果調(diào)高村衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)價格，最終就會增加農(nóng)村居民負(fù)擔(dān)，招致社會譴責(zé)。從這個意義上說，物價部門嚴(yán)格控制醫(yī)療服務(wù)價格是明智的、理性的。［18］

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