邢英琦， 王麗娟， 馮加純

腦動(dòng)靜脈畸形 (Arteriovenous malformation，AVM)未破裂時(shí)常以頭痛為主要表現(xiàn)，患者此時(shí)多到神經(jīng)科就診。臨床上需要一種便捷、高效、價(jià)廉的檢查手段確診。經(jīng)顱多普勒超聲(Transcranial doppler，TCD)在臨床上廣泛使用，聯(lián)合經(jīng)顱彩色多普勒超聲(Transcranial color doppler，TCCD)能夠相對(duì)準(zhǔn)確的診斷AVM?，F(xiàn)報(bào)道1例經(jīng)TCD和TCCD聯(lián)合診斷為AVM的頭痛患者，探討其臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)，為早期診斷AVM提供參考依據(jù)。

1 臨床資料

患者，女，31歲，因頭痛、惡心2w，加重伴視物模糊2d入院。該患于1w前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，呈持續(xù)性全頭鈍痛，伴有惡心未吐，自以為感冒故未注意。2d前上述癥狀加重，并出現(xiàn)視物模糊，無復(fù)視、構(gòu)音障礙及肢體癱瘓，來門診就診。既往健康。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。

TCD檢查(見圖1)發(fā)現(xiàn):左側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度及頻譜形態(tài)大致正常，左側(cè)大腦后動(dòng)脈血流速度明顯增快，搏動(dòng)指數(shù)明顯減低;基底動(dòng)脈血流輕度增快，搏動(dòng)指數(shù)略減低。印診:動(dòng)靜脈畸形的可能性大。

圖1 經(jīng)顱多普勒超聲頻譜

TCCD檢查(見圖2)發(fā)現(xiàn):二維超聲可見頂枕部回聲不均勻，局部片狀較強(qiáng)回聲，形態(tài)不規(guī)則;彩色多普勒表現(xiàn)左側(cè)頂枕部大片紊亂的五彩血流，范圍約5.8×5.1cm，將量程提高，可見異常血管團(tuán)內(nèi)呈現(xiàn)紅藍(lán)相間的彩色血流網(wǎng)，有數(shù)條迂曲擴(kuò)張的供血?jiǎng)用}進(jìn)入其內(nèi)，其內(nèi)血流速度呈高流速低搏動(dòng)改變，與左側(cè)大腦后動(dòng)脈相連(見圖2)并可聞及機(jī)器“隆隆”樣血管雜音。印診:巨大的動(dòng)靜脈畸形，左側(cè)大腦后動(dòng)脈為供血?jiǎng)用}。

圖2 經(jīng)顱彩色多普勒超聲頻譜圖

建議患者做頭部CT+CTA檢查(見圖3):CT顯示左頂枕部異?；祀s密度影。CTA顯示左側(cè)頂枕部見粗大血管畸形，大小范圍約6cm，左側(cè)大腦后動(dòng)脈為主要供血?jiǎng)用}，右側(cè)大腦后動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支似也參與供血。引流靜脈入橫竇，大腦大靜脈、直竇、上矢狀竇增寬，診斷為左側(cè)頂枕部AVM，左側(cè)大腦后動(dòng)脈為主要供血?jiǎng)用}。

圖3 頭部CT和CTA檢查

確診為巨大的AVM，治療比較棘手，需要多次栓塞，縮小畸形血管團(tuán)的范圍，根據(jù)情況再?zèng)Q定下一步治療?；颊邥簳r(shí)不同意做栓塞，門診隨訪中。

2 討論

腦動(dòng)靜脈畸形為先天性局部腦血管發(fā)育異常，約占腦血管畸形的80% 以上，多見于20～30歲青年人。臨床發(fā)病特點(diǎn)以頭痛、腦出血和癲癇為主，病死率和致殘率高。

隨著人們保健意識(shí)的增強(qiáng)和醫(yī)學(xué)影像學(xué)的進(jìn)步，以頭痛為主的腦血管畸形發(fā)現(xiàn)率越來越高。影像學(xué)檢查包括TCD、TCCD、CT(CTA)、MRI(MRA)和 DSA，為腦血管畸形的診斷及治療提供了很好的幫助［1］。每種檢查各有其優(yōu)缺點(diǎn)。CT可見條狀或團(tuán)狀強(qiáng)化，但難以分辨供血?jiǎng)用}和引流靜脈，以及畸形血管團(tuán)的結(jié)構(gòu);MRI的血管流空效應(yīng)可顯示畸形血管團(tuán)的大小、部位和范圍，但對(duì)畸形血管團(tuán)的整體情況不能作出良好的評(píng)價(jià)。CTA和MRA可以顯示畸形血管團(tuán)、供血?jiǎng)用}、引流靜脈以及畸形血管團(tuán)內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張的靜脈，但不能動(dòng)態(tài)的顯示畸形血管團(tuán)血液的循環(huán)時(shí)間和盜血情況等。目前，DSA仍然為診斷腦動(dòng)靜脈畸形的金標(biāo)準(zhǔn)，能夠清楚顯示畸形血管的整體結(jié)構(gòu)，動(dòng)態(tài)觀察動(dòng)靜脈畸形的血液循環(huán)，為治療提供詳細(xì)的解剖細(xì)節(jié)和依據(jù)，但費(fèi)用較高。TCD及TCCD方便、快捷、無創(chuàng)、價(jià)格便宜，是篩查AVM的首選方法［2］，但對(duì)于動(dòng)脈遠(yuǎn)端小型AVM者，供血?jiǎng)用}血流速度和PI無明顯改變者，超聲診斷較為困難［3］。

TCD診斷AVM的指標(biāo)主要包括［4］:(1)流速增加;(2)通常PI＜0.65，PI越低說明與畸形血管關(guān)系越密切;(3)頸動(dòng)脈壓迫前后腦血流無變化，說明AVM的腦血管調(diào)節(jié)功能下降或喪失;(4)顱內(nèi)盜血征:非供血?jiǎng)用}血流減低或血流方向逆轉(zhuǎn)。研究報(bào)道TCCD診斷AVM的陽(yáng)性率較高，與DSA比較其總檢出率為 92%［5］。腦 AVM的 TCCD診斷標(biāo)準(zhǔn)為［6］:(1)彩色多普勒顯示異常紊亂的五彩血流團(tuán)，并可見增粗的動(dòng)脈和/或靜脈與其相連;(2)頻譜多普勒顯示供血?jiǎng)用}高流速、低阻力、收縮/舒張比值下降、頻譜明顯增寬或頻譜紊亂(不規(guī)則或邊界毛糙不整);(3)血流聲頻洪大、粗糙，如機(jī)器“隆隆樣”血管雜音或尖銳的樂性雜音;(4)顱內(nèi)盜血征象。

該患為巨大型AVM(直徑超過5cm)，通常治療比較棘手。AVM的治療目的是完全閉塞或切除畸形血管團(tuán)，消除盜血等異常血流，恢復(fù)腦組織的正常血流，保護(hù)腦神經(jīng)功能免受損害［7］。治療方法包括顯微外科手術(shù)、血管內(nèi)栓塞、立體定向放射治療以及3種方法的聯(lián)合應(yīng)用［8］。血管內(nèi)栓塞治療腦動(dòng)靜脈畸形相對(duì)安全、微創(chuàng)、并發(fā)癥少，隨著微導(dǎo)管和栓塞材料的改進(jìn)，血管內(nèi)插管技術(shù)的提高，日益成為治療腦動(dòng)靜脈畸形的主要手段。血管內(nèi)栓塞治療動(dòng)靜脈畸形主要集中在單支或多支供血?jiǎng)用}的中小型血管畸形的完全栓塞;對(duì)于大型血管畸形，主要是部分栓塞，縮小畸形血管團(tuán)，為手術(shù)或放射治療創(chuàng)造條件。

［1］Wang S，Liu L，Zhao YL，etal.Strategy for assisted cerebral arteriovenousmalformation surgery［J］.Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2010，90(13):869-873.

［2］Kaspera W，Majchrzak H.Evaluation of blood supply dynamics and possibilities of cerebral arteriovenous malformations(AVM)imaging bymeans of transcranial color coded duplex sonography(TCCS)［J］.Neurol Neurochir Pol，2002，36(4):735-748.

［3］Krejza J，Baumgartner RW.Clinical applications of transcranial color coded duplex sonography［J］.JNeuroimaging，2004，14(3):215-225.

［4］高 山，黃家星.經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)的診斷技術(shù)與臨床應(yīng)用［M］.中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2004.381-384.

［5］張小征，莫雪紅，李 俊，等.237例腦動(dòng)靜脈畸形的彩色經(jīng)顱多普勒超聲檢測(cè)與DSA比較分析［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2009，14(10):595-597.

［6］馬廉亭.介入神經(jīng)外科學(xué)［M］.湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2003.66-67.

［7］白如林，黃承光，陳懷瑞.腦動(dòng)靜脈畸形治療的目標(biāo)及策略［J］.中華神內(nèi)外科雜志，2006，22(8):467-469.

［8］Amaral F.Radiosurgery in the treatment of cerebral arteriovenous malformations［J］.Acta Med Port，2010，23(4):647-54.