楊金鎖， 溫慧軍， 張建軍

大量研究結(jié)果表明，腦梗死的主要原因是動脈粥樣硬化，而不穩(wěn)定斑塊及在此基礎(chǔ)上形成的血栓是引起腦梗死的重要機制。1969年McCully首先提出高同型半胱氨酸血癥和動脈粥樣硬化相關(guān)［1］，血漿D-二聚體(DD)水平升高是缺血性腦血管病的危險因素，DD是交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)纖溶酶水解產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是體內(nèi)存在高凝狀態(tài)和繼發(fā)纖溶的特異指標(biāo)［2］。本研究收集急性腦梗死患者114例，行頸部血管動脈超聲檢查，并測定血漿同型半胱氨酸(HCY)和DD的濃度，以探討其相關(guān)關(guān)系及其在急性腦梗死患者中測定的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇寶雞市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2010年1月～2011年3月住院的急性腦梗死患者114例，入選患者診斷均符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)顱腦CT或顱腦MRI證實，發(fā)病時間小于3d，排除標(biāo)準(zhǔn)為:(1)出血性腦血管病;(2)心源性腦梗死或其他原因引起的腦梗死;(3)復(fù)發(fā)性腦梗死;(4)伴有嚴(yán)重的心、肝、腎疾患;(5)近1個月內(nèi)使用過影響血漿同型半胱氨酸水平的患者，如口服葉酸、避孕藥物及維生素B12等;(6)有血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病以及急性感染病史;(7)采血前使用過抗凝及纖溶藥物，半年內(nèi)服用過糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑。根據(jù)頸動脈彩色超聲檢查結(jié)果將急性腦梗死患者分為無斑塊組，穩(wěn)定斑塊組和不穩(wěn)定斑塊組，3組之間性別、年齡差異經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理無顯著性(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 標(biāo)本的采集 所有急性腦梗死患者均于第2天晨起空腹抽取肘正中靜脈血5ml，其中2ml血液加肝素抗凝，混勻，立即低溫離心后，取血漿置－20℃冰箱待測。另外3ml血液不加抗凝劑于另一試管中，分離血清后置－20℃冰箱待測。

1.2.2 血漿HCY及DD的測定 HCY濃度測定采用循環(huán)酶法 試劑盒由浙江康特生物科技有限公司提供，DD濃度測定采用乳膠凝集法，試劑盒由上海捷門生物技術(shù)合作公司提供，儀器使用德國生產(chǎn)的OLYMPUS AU2700全自動生化分析儀，操作嚴(yán)格按說明書進行;

1.2.3 頸動脈超聲檢查 患者入院2d行頸動脈超聲檢查。采用PHILIPSSONOS5500型彩色超聲診斷儀進行頸動脈超聲檢查，由同一有經(jīng)驗的B超室檢查技師進行操作。選擇頻率為7.5MHz，患者取平臥位，肩頸部墊枕，頭后仰、偏向檢查對側(cè)，充分暴露頸部，自下而上依次掃查頸總動脈、分叉部、頸內(nèi)及頸外動脈，測量后壁內(nèi)膜中層厚度，回聲強度，觀察頸動脈有無斑塊，斑塊部位、形狀、大小、表面是否有潰瘍，根據(jù)斑塊內(nèi)部回聲強弱分為硬斑、軟斑、扁平斑塊、易損斑塊，其中軟斑、扁平斑、易損斑塊屬于不穩(wěn)定斑塊。頸動脈粥樣硬化斑塊形成的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］:(1)頸動脈內(nèi)膜-中膜厚度(IMT)＜1.0mm 為頸動脈超聲陰性;(2)IMT≥1.0mm為頸動脈超聲陽性，其中，1.0mm＜IMT≤1.2mm 為內(nèi)-中膜增厚，IMT≥1.3mm為斑塊形成。并采用半定量法估計斑塊嚴(yán)重程度:Ⅰ級為單側(cè)斑塊≤2.1mm;Ⅱ級為單側(cè)斑塊＞2.1mm或雙側(cè)均有斑塊且其中至少一側(cè)斑塊≤2.1mm;Ⅲ級為雙側(cè)斑塊均 ＞2.1mm。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均使用SPSS13.0軟件統(tǒng)計處理，計量資料采用±s表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間的比較采用方差分析，P＜0.05表示差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 頸動脈粥樣硬化斑塊檢出率 入選的114例急性腦梗死患者中，檢出頸動脈粥樣硬化斑塊者89例，檢出率為78.07%。

2.2 頸動脈粥樣硬化組與非頸動脈粥樣硬化組HCY、DD濃度比較 根據(jù)頸動脈超聲檢查結(jié)果將患者分為頸動脈粥樣硬化組和非頸動脈粥樣硬化組，對比兩組HCY及DD水平，結(jié)果表明，頸動脈粥樣硬化組HCY及DD濃度均高于非頸動脈粥樣硬化組，二者比較差異有顯著性(P＜0.05)，見表1。

表1 頸動脈粥樣硬化組與非頸動脈粥樣硬化組HCY及DD比較±s)

與非頸動脈硬化組比較差異有顯著性*P＜0.05

組別 例數(shù) HCY(μmol/L) DD(mg/L)頸動脈硬化組非頸動脈硬化組1.86 ±0.63*0.52 ±0.14892520.72 ±3.21*8.56 ±1.43

2.3 不同斑塊性質(zhì)患者HCY及DD比較 將頸部血管B超檢出頸動脈粥樣硬化的患者分為穩(wěn)定斑塊組、不穩(wěn)定斑塊組，對比兩組的HCY及DD濃度。結(jié)果表明:不穩(wěn)定斑塊組HCY及DD均高于穩(wěn)定斑塊組，二者比較差異有顯著性(P ＜0.05)，見表2。

表2 不同斑塊性質(zhì)患者HCY及DD比較±s)

表2 不同斑塊性質(zhì)患者HCY及DD比較±s)

與穩(wěn)定斑塊組比較差異有顯著性*P＜0.05

穩(wěn)定斑塊組不穩(wěn)定斑塊組424718.48 ±2.1221.26 ±3.37*1.78 ±0.352.09 ±0.46*

2.4 不同斑塊嚴(yán)重程度患者HCY及DD比較 采用半定量法將患者按斑塊嚴(yán)重程度分組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著病變程度加重，患者血漿HCY及DD濃度有逐漸增高的趨勢，二指標(biāo)在各組間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 不同斑塊嚴(yán)重程度患者HCY及DD比較±s)

表3 不同斑塊嚴(yán)重程度患者HCY及DD比較±s)

Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級F值26333016.15 ±1.0220.24 ±1.2523.97 ±1.4616.31461.39 ±0.391.98 ±0.422.43 ±0.3425.1052

3 討論

調(diào)查結(jié)果顯示，目前腦血管疾病占我國疾病死因的第一位，國內(nèi)外文獻報道頸動脈粥樣硬化是引起腦梗死的主要原因。腦梗死的發(fā)生與斑塊性質(zhì)密切相關(guān)，其病理機制是隨著粥樣硬化斑塊的發(fā)展，斑塊的形態(tài)由簡單變?yōu)閺?fù)雜，性質(zhì)由穩(wěn)定變?yōu)椴环€(wěn)定，最后斑塊破裂產(chǎn)生栓子并誘發(fā)血栓形成。臨床上大部分急性腦梗死都由于動脈粥樣硬化引起。從本研究結(jié)果可以看出，114例急性腦梗死患者中89例檢出頸動脈粥樣硬化斑塊，檢出率為78.07%，表明頸動脈粥樣硬化是引起急性腦梗死的主要原因，與國內(nèi)外文獻報道相似。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們逐漸認(rèn)識到動脈粥樣硬化是一種多因素導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)性疾病［4，5］，炎癥貫穿于動脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展的全過程，其作為動脈粥樣硬化過程中許多病理生理改變的共同基礎(chǔ)，在這個過程中，大量的炎癥因子參與其中，對動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展發(fā)揮了至關(guān)重要的作用［6］。同型半胱氨酸屬于含硫氨基酸，是蛋氨酸循環(huán)的重要中間產(chǎn)物，有研究提示HCY可能是一種炎癥刺激物，促發(fā)炎癥反應(yīng)［7］，而由細(xì)胞免疫所介導(dǎo)的局部和非局部慢性炎癥參與了動脈粥樣硬化及其并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展的全過程［8］，其引起動脈硬化的主要原因可能是誘導(dǎo)血管局部的炎癥細(xì)胞釋放多種炎癥因子，對血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的直接或間接損傷及基因毒性作用，促進血管平滑肌細(xì)胞的增殖和遷移，改變血小板功能及影響凝血系統(tǒng)等誘發(fā)動脈粥樣硬化的發(fā)生。

DD是反映血漿高凝狀態(tài)的敏感指標(biāo)，與腦血管病的發(fā)生、發(fā)展有密切關(guān)系［9，10］，是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，為纖維蛋白降解產(chǎn)物中的最小片段。許多研究［11，12］表明，它是一種最穩(wěn)定和特異性的纖溶降解產(chǎn)物，是反映體內(nèi)高凝狀態(tài)和繼發(fā)纖溶活性唯一確切的特異性分子級標(biāo)志物，為判斷血栓形成直接而實用的指標(biāo)。

本臨床研究結(jié)果顯示，在急性腦梗死患者中，頸動脈粥樣硬化組HCY及DD水平均高于非頸動脈粥樣硬化組，二者比較差異有顯著性(P＜0.05)，且隨著動脈粥樣硬化斑塊的嚴(yán)重程度的增加，HCY及DD水平有逐漸增加的趨勢，表明血漿HCY及DD水平升高與動脈粥樣硬化的發(fā)生密切相關(guān)，且隨著動脈粥樣硬化程度的加重，二者水平均升高，與上述研究結(jié)論一致。同時，從本研究結(jié)果可以看出，不穩(wěn)定斑塊組較穩(wěn)定斑塊組HCY及DD水平均明顯升高，二者相比差異有顯著性(P＜0.05)，表明HCY及DD在頸動脈粥樣硬化斑塊的發(fā)展過程中起著重要作用，與頸動脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生、發(fā)展相平衡，在一定程度上可預(yù)測頸動脈粥樣硬化斑塊的嚴(yán)重程度。

綜上所述，在急性腦梗死患者中，頸動脈粥樣硬化與血漿HCY和DD水平有密切的相關(guān)性，其數(shù)值的高低可在一定程度上反映頸動脈粥樣硬化的進展情況，在急性腦梗死頸動脈粥樣硬化的診斷及病情判斷上具有重要價值，值得臨床大規(guī)模、多中心進一步研究，以便從炎癥角度為急性腦梗死的預(yù)防和治療提供可靠依據(jù)。

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