涂文軍， 史曉東， 張文娟， 汪道文， 蔡 鵑

腦卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是以心境低落、興趣下降等為特征的腦卒中常見并發(fā)癥。其發(fā)生率為20% ～60%［1］，嚴(yán)重程度與腦卒中的預(yù)后密切相關(guān)，可明顯增加患者死亡率。血同型半胱氨酸(HCY)水平升高近年被確定為腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［2］，越來越受到人們的關(guān)注。但在腦卒中后抑郁癥患者血清同型半胱氨酸水平的研究方面還未見過多涉及。本組檢測(cè)腦卒中后抑郁癥患者和腦卒中后未患抑郁癥患者血清同型半胱氨酸水平，討論其與腦卒中抑郁的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象實(shí)驗(yàn)組源于我院神經(jīng)內(nèi)科腦卒中組2008年1月～2009年12月住院患者(跟蹤至卒中后6個(gè)月)。符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國(guó)腦血管病會(huì)議第3次修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭部CT或和MRI證實(shí)。同期心理科抑郁癥患者，從中選擇40歲以上患者作為對(duì)照組1。同期來院進(jìn)行常規(guī)健康體檢者，從中選擇40歲以上者120例，作為對(duì)照組2。以上入組者均排除心房纖維顫動(dòng)、遺傳代謝病、糖尿病、肝腎功能障礙、甲狀腺功能障礙、嚴(yán)重老年癡呆、免疫功能異常者、癌癥、服用葉酸和多種維生素者。對(duì)照組1、2同時(shí)排除有心腦血管疾病、高血壓和糖尿病病史及家族史者。

1.2 研究方法

1.2.1 血清同型半胱氨酸測(cè)定 所有入組者均晨起空腹抽取靜脈血(K3-EDTA抗凝.BD真空采血管 )3ml，3600 rpm離心10r/min，置-20℃保存，成批檢測(cè)。血清同型半胱氨酸測(cè)定采用熒光偏振免疫分析(FPIA)，在奧林巴斯2，700免疫分析儀上自動(dòng)檢測(cè)。血清同型半胱氨酸試劑盒、校準(zhǔn)品、質(zhì)控品和稀釋液，均由日立公司配套提供。

1.2.2 抑郁癥的評(píng)價(jià) 符合中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)［3］中抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)。抑郁癥嚴(yán)重程度采用漢密爾頓抑郁量表(24項(xiàng)，HAMD)評(píng)分:總分＜7分為無抑郁，≥7分即判為存在抑郁，7～17分判為輕度抑郁，≥17分為中度抑郁，≥24分為重度抑郁。入組實(shí)驗(yàn)組的患者根據(jù)CCMD-3標(biāo)準(zhǔn)分為實(shí)驗(yàn)組1(卒中后抑郁組)和實(shí)驗(yàn)組2(卒中后正常組)。所有入組者均需完成漢密爾頓抑郁量表評(píng)分。由2名接受過HAMD培訓(xùn)的精神科醫(yī)師(經(jīng)一致性檢驗(yàn)，Kappa值=0.85)進(jìn)行評(píng)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13.0和MedCalc10.4統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布數(shù)據(jù)以±s描述。計(jì)量資料采用In-dependent Sample T Test處理;相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

研究期間實(shí)驗(yàn)組符合入組條件患者362例，入組195例。其中男144例，女51例。年齡37～95歲，平均63.4歲。其中卒中后抑郁患者(實(shí)驗(yàn)組1)82(發(fā)病率42.05%)例，其中男55例，女27例。年齡46～88歲，平均65.7歲。卒中后非抑郁組(實(shí)驗(yàn)組2)113例，男89例，女24例。年齡37～95歲，平均61.8歲。對(duì)照組1符合條件患者324例，入組231例。其中男162例，女69例。年齡40～82歲，平均65.1歲。各組性別、年齡的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 不同組別血清同型半胱氨酸測(cè)定結(jié)果

卒中后抑郁組患者同型半胱氨水平明顯高于其他3組，P ＜0.05(見表1)。

表1 不同組別同型半胱氨酸測(cè)定結(jié)果

2.3 卒中抑郁程度與血清同型半胱氨酸的關(guān)系

卒中后抑郁組(實(shí)驗(yàn)組1)根據(jù)HAMD得分不同分為輕度抑郁組、中度抑郁組、中度抑郁組。分組以及每組HAMD得分和血清同型半胱氨酸測(cè)定結(jié)果見表2。卒中后抑郁程度不同，血清同型半胱氨酸水平不同，并隨病情加重而升高。

表2 實(shí)驗(yàn)組1不同抑郁程度HAMD得分和同型半胱氨酸測(cè)定結(jié)果

2.4 血清同型半胱氨酸水平與HAMD得分及年齡的相關(guān)性

血清同型半胱氨酸水平與卒中后抑郁組(實(shí)驗(yàn)組1)HAMD得分具有顯著相關(guān)性(Pearson相關(guān)分析，r=0.8719，P＜0.05);與年齡具有顯著相關(guān)性(Pearson相關(guān)分析，r=0.8462，P ＜0.05)。

3 討論

卒中后抑郁是卒中后最常見的神經(jīng)精神系統(tǒng)并發(fā)癥，近年來愈來愈被重視［4］。本研究發(fā)病率為42.05%，與國(guó)外報(bào)道的20% ～60%［1］的發(fā)病率一致，高于普通人群中抑郁癥6%～17%的發(fā)病率。腦卒中后抑郁發(fā)病機(jī)制還不確定。有資料認(rèn)為可能與多種因素有關(guān)，如大腦損傷后的神經(jīng)生物學(xué)改變，卒中對(duì)患者心理傷害以及社會(huì)因素的影響。具體原因還有待進(jìn)一步研究。

本研究卒中后抑郁患者同型半胱氨酸水平明顯高于卒中后非抑郁患者、普通人群抑郁癥患者及正常人群，差異具有顯著性(P＜0.05)。與Almeida等［5］研究結(jié)果一致。卒中后輕度抑郁、中度抑郁、重度抑郁患者同型半胱氨酸水平逐步升高，差異具有顯著性(P＜0.05)。Pearson相關(guān)分析也說明，卒中后抑郁患者抑郁程度(HAMD得分)與同型半胱氨酸水平成正相關(guān)。與 Beydoun［6］，Bjelland［7］研究結(jié)果一致。

本研究只是一個(gè)橫斷面研究，并不能確定卒中后抑郁患者同型半胱氨酸水平升高是引起卒中后抑郁的原始因素還是由卒中后抑郁引起。大量文獻(xiàn)研究表明，同型半胱氨酸水平升高明顯增加罹患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)［5～9］;Almeida 等［10］研究進(jìn)一步表明高濃度的同型半胱氨酸可以增加抑郁癥的患病的風(fēng)險(xiǎn)，每降低0.19mg/L濃度可以減少20%的發(fā)病率。以上結(jié)果結(jié)合本研究提示:Hcy可能影響卒中抑郁的發(fā)生和進(jìn)展，可能是抑郁癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

Hcy引起卒中后抑郁的可能原因是:(1)同型半胱氨酸水平升高是葉酸及維生素B12缺乏的敏感性標(biāo)志。葉酸及維生素B12是去甲腎上腺素、5-HT代謝的輔酶，缺乏導(dǎo)致代謝受阻。(2)同型半胱氨酸可能通過引起腦血流和腦部結(jié)構(gòu)異常從而引起抑郁癥［11］。(3)同型半胱氨酸可以通過活化caspase、升高P53以及增加氧化應(yīng)激誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡［12］。(4)同型半胱氨酸導(dǎo)致Na-K-ATP酶的抑制，引起導(dǎo)致神經(jīng)元死亡的興奮性谷氨酸的釋放。

此外，卒中后抑郁患者食欲降低是其基本特征。食欲降低從而引起葉酸和維生素B12的缺乏，導(dǎo)致抑郁患者同型半胱氨酸水平升高。但也有學(xué)者對(duì)這樣的觀點(diǎn)提出質(zhì)疑［13］。

綜上所述，我們推測(cè)血清同型半胱氨酸是引起卒中后抑郁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，腦卒中患者中高同型半胱氨酸者易發(fā)生卒中后抑郁。但本研究只是單中心小樣本橫斷面研究，還有待進(jìn)一步多中心大樣本前瞻性研究，驗(yàn)證該假設(shè)并判斷同型半胱氨酸引起卒中后抑郁高發(fā)的臨界值。

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