李新旭 楊天池 姜世聞 賀曉新 周琳 李楊 吳衛(wèi)東 劉小秋 張慧 王黎霞

為了進(jìn)一步規(guī)范肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、轉(zhuǎn)診及追蹤工作，2005年衛(wèi)生部下發(fā)了《肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診和追蹤實(shí)施辦法（試行）》［1]，取得了很好的成效，全國非結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)（簡(jiǎn)稱“非結(jié)防機(jī)構(gòu)”）網(wǎng)絡(luò)報(bào)告肺結(jié)核患者及疑似患者轉(zhuǎn)診到結(jié)防機(jī)構(gòu)的總體到位率（簡(jiǎn)稱“總體到位率”）從2005年的62%上升到了2009年的81%。但也必須清醒地認(rèn)識(shí)到，2009年仍有約20%的患者未被轉(zhuǎn)診或追蹤（簡(jiǎn)稱“轉(zhuǎn)診不到位”）到結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)（簡(jiǎn)稱“結(jié)防機(jī)構(gòu)”），而且部分地區(qū)的總體到位率甚至還未達(dá)到2005年的全國平均水平。為了使全國總體到位率能夠進(jìn)一步提高到85%的水平［2]，必須探討轉(zhuǎn)診不到位的原因及其可能的影響因素，為制定有針對(duì)性的加強(qiáng)醫(yī)防合作的政策和措施提供參考依據(jù)。為此，筆者開展了轉(zhuǎn)診不到位的影響因素調(diào)查，現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報(bào)告如下。

資料和方法

一、抽樣方法

按照1∶1成組設(shè)計(jì)病例對(duì)照研究的樣本量計(jì)算方法，確定需要調(diào)查轉(zhuǎn)診到位和不到位肺結(jié)核患者各240例。選取轉(zhuǎn)診到位率較低的北京市朝陽區(qū)和通州區(qū)、廣東省深圳市寶安區(qū)和龍崗區(qū)、貴州省遵義市遵義縣和黔西南州興義市以及新疆喀什地區(qū)喀什市和英吉沙縣作為調(diào)查地區(qū)。各調(diào)查地區(qū)分別在當(dāng)?shù)亍都膊”O(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)》的疫情報(bào)告卡中按照網(wǎng)絡(luò)直報(bào)日期距離2010年4月30日由近至遠(yuǎn)向前倒推，依次納入30例轉(zhuǎn)診到位和30例轉(zhuǎn)診不到位的肺結(jié)核患者和（或）疑似患者（簡(jiǎn)稱“患者”），直至達(dá)到樣本量需求。

二、調(diào)查方法

于2010年5—7月利用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，通過在單獨(dú)房間內(nèi)對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行面對(duì)面調(diào)查或?qū)Σ辉附邮苊鎸?duì)面調(diào)查的進(jìn)行電話調(diào)查。調(diào)查員為8個(gè)調(diào)查地區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)的專業(yè)技術(shù)人員，在調(diào)查前均接受了本次調(diào)查的技術(shù)培訓(xùn)。所有調(diào)查問卷都要由不同的調(diào)查員對(duì)問卷內(nèi)容進(jìn)行復(fù)核。

三、調(diào)查對(duì)象

調(diào)查對(duì)象的診斷均參照國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范［3]。按照知情同意原則，共招募調(diào)查對(duì)象480例，符合納入標(biāo)準(zhǔn)者（排除有嚴(yán)重的認(rèn)知或語言障礙，在調(diào)查員指導(dǎo)下仍不能完成調(diào)查的；不愿配合調(diào)查員完成問卷調(diào)查的；或者調(diào)查時(shí)已經(jīng)死亡的患者）461例。在符合納入標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)查對(duì)象中，轉(zhuǎn)診到位患者235例，84.7%（199／235）通過面對(duì)面調(diào)查，15.3%（36／235）通過電話調(diào)查；轉(zhuǎn)診不到位患者226例，61.1%（138／226）通過面對(duì)面調(diào)查，38.9%（88／226）通過電話調(diào)查。

四、調(diào)查內(nèi)容

調(diào)查的內(nèi)容包括調(diào)查對(duì)象的人口學(xué)特征、經(jīng)濟(jì)狀況、在醫(yī)院診治結(jié)核病的醫(yī)療相關(guān)費(fèi)用、醫(yī)療保險(xiǎn)情況、對(duì)結(jié)核病防治知識(shí)及國家政策的知曉情況、非結(jié)防機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診行為、對(duì)結(jié)防機(jī)構(gòu)診療水平及免費(fèi)抗結(jié)核藥品的信任程度、結(jié)防機(jī)構(gòu)追蹤情況以及到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診的交通情況等。

五、數(shù)據(jù)管理和統(tǒng)計(jì)分析

采用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫，由2名研究人員分別錄入數(shù)據(jù)后，進(jìn)行一致性比較和修改錯(cuò)誤錄入的數(shù)據(jù)，直到兩個(gè)數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)達(dá)到一致。單因素和多因素統(tǒng)計(jì)分析分別采用χ2檢驗(yàn)和logistic回歸模型（P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）。統(tǒng)計(jì)分析采用SAS 9.1軟件包。

結(jié) 果

一、調(diào)查對(duì)象的一般情況

在轉(zhuǎn)診到位患者中，28.5%（67／235）為女性，27.7%（65／235）為少數(shù)民族，年齡中位數(shù)為42歲，上下四分位數(shù)間距為28～60歲，37.0%（87／235）為小學(xué)及以下文化程度，36.2%（85／235）為未婚、離異或.偶，40.4% （95／235）為 外 地 戶 籍，19.1%（45／235）既往患過肺結(jié)核，64.7%（152／235）被結(jié)防機(jī)構(gòu)追蹤過，僅有20.0%（47／235）為實(shí)驗(yàn)室診斷病例，61.7%（145／235）在非結(jié)防機(jī)構(gòu)未痰檢，家庭人均年收入中位數(shù)為4500元，在就診期間自付的全部費(fèi)用中位數(shù)為675元，16.2%（38／235）到一家以上非結(jié)防機(jī)構(gòu)就診過，84.7%（199／235）認(rèn)為轉(zhuǎn)診最方便的交通工具為公共汽車和（或）出租車，所需時(shí)間中位數(shù)為40min。

在轉(zhuǎn)診不到位患者中，40.3%（91／226）為女性，31.9%（72／226）為少數(shù)民族，年齡中位數(shù)為41歲，上下四分位數(shù)間距為26～62歲，41.6%（94／226）為小學(xué)及以下文化程度，36.3%（82／226）為未婚、離異或.偶，39.4% （89／226）為 外 地 戶 籍，19.5%（44／226）既往患過肺結(jié)核，86.3%（195／226）被結(jié)防機(jī)構(gòu)追蹤過，僅有9.7%（22／226）為實(shí)驗(yàn)室診斷病例，66.8%（151／226）在非結(jié)防機(jī)構(gòu)未痰檢，家庭人均年收入中位數(shù)為3600元，在就診期間自付的全部費(fèi)用中位數(shù)為1100元，32.7%（74／226）到一家以上非結(jié)防機(jī)構(gòu)就診過，77.0%（174／226）認(rèn)為轉(zhuǎn)診最方便的交通工具為公共汽車／出租車，所需時(shí)間中位數(shù)為60min（表1，2）。

二、調(diào)查對(duì)象轉(zhuǎn)診不到位的單因素分析結(jié)果

χ2檢驗(yàn)分析結(jié)果顯示，女性患者（OR＝1.69；95%CI：1.15～2.49）、患者在就診地居住＜1年（OR＝2.42；95%CI：1.16～5.06）、患者在就診期間自付費(fèi)用超過家庭人均年收入的60%（OR＝1.70；95%CI：1.16～2.50）、患者認(rèn)為自己服藥能治愈肺結(jié)核（OR＝1.66；95%CI：1.06～2.59）、轉(zhuǎn)診醫(yī)生未向患者告知國家結(jié)核病免費(fèi)診療政策（OR＝2.04；95%CI：1.39～2.99）、轉(zhuǎn)診醫(yī)生未向患者開具轉(zhuǎn)診單（OR＝2.97；95%CI：2.01～4.40）、患者懷疑或不清楚結(jié)防機(jī)構(gòu)的診療水平（OR＝2.34；95%CI：1.58～3.45）、患者懷疑或不清楚結(jié)防機(jī)構(gòu)提供的免費(fèi)抗結(jié)核藥物的治療效果（OR＝2.56；95%CI：1.72～3.80）、患者不知道結(jié)防機(jī)構(gòu)的位置（OR＝3.80；95%CI：2.20～6.56）和患者轉(zhuǎn)診所需的時(shí)間＞80min（OR＝1.66；95%CI：1.06～2.59）與非結(jié)防機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的患者是否到結(jié)防機(jī)構(gòu)有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)（P＜0.05）（表2）。

三、調(diào)查對(duì)象轉(zhuǎn)診不到位的多因素分析結(jié)果

將χ2檢驗(yàn)分析結(jié)果中P＜0.05的變量進(jìn)行多因素logistic回歸模型分析，進(jìn)入模型的變量包括女性患者（OR＝1.63；95%CI：1.06～2.51）、患者在就診地居?。?年（OR＝3.05；95%CI：1.36～6.86）、患者就診期間自付費(fèi)用超過家庭人均年收入的60%（OR＝1.94；95%CI：1.25～3.02）、轉(zhuǎn)診醫(yī)生未向患者開具轉(zhuǎn)診單（OR＝2.61；95%CI：1.69～4.04）、患者懷疑或不清楚結(jié)防機(jī)構(gòu)提供的免費(fèi)抗結(jié)核藥物的治療效果（OR＝2.00；95%CI：1.29～3.11）、患者不知道結(jié)防機(jī)構(gòu)的位置（OR＝3.04；95%CI：1.64～5.63）和患者轉(zhuǎn)診所需的時(shí)間＞80min（OR＝2.71；95%CI：1.63～4.51）（表3）。

表1 不同變量在非結(jié)防機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到位與不到位肺結(jié)核患者中的分析

表2 不同變量在非結(jié)防機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的肺結(jié)核患者到位與否的單因素分析

表3 不同變量在非結(jié)防機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的肺結(jié)核患者到位與否的多因素logistic回歸分析

討 論

非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告的肺結(jié)核患者未轉(zhuǎn)診到結(jié)防機(jī)構(gòu)的情況，受到了很多專家學(xué)者的關(guān)注。有研究顯示，轉(zhuǎn)診不到位的原因中與醫(yī)院有關(guān)的因素為綜合醫(yī)院截留患者、查無此人、地址不詳、誤診、轄區(qū)外就診和住院等，與患者自身有關(guān)的因素為死亡、民工遷出、年老治不治無所謂、經(jīng)濟(jì)困難等［4]。也有研究發(fā)現(xiàn)，低收入、低學(xué)歷、已在其他醫(yī)院就診排除肺結(jié)核、自覺癥狀消失／好轉(zhuǎn)、經(jīng)濟(jì)困難、行動(dòng)不便、交通困難、藥店自購藥等為轉(zhuǎn)診不到位的主要原因［5]。然而，上述研究只對(duì)轉(zhuǎn)診不到位患者的現(xiàn)況進(jìn)行了描述，列出了可能影響患者的因素，未與轉(zhuǎn)診到位患者進(jìn)行對(duì)比，因此也不能排除轉(zhuǎn)診到位患者也同樣存在上述部分因素的可能。

本研究通過對(duì)轉(zhuǎn)診不到位和到位患者的對(duì)比分析，從眾多影響因素中篩選出了影響轉(zhuǎn)診不到位的關(guān)鍵因素。本次調(diào)查結(jié)果顯示，這些關(guān)鍵因素可分為三類，第一類是與患者自身有關(guān)的因素：女性患者和患者在就診地居住＜1年；第二類是與非結(jié)防機(jī)構(gòu)有關(guān)的因素：患者就診期間自付的費(fèi)用超過家庭人均年收入的60%和轉(zhuǎn)診醫(yī)生未向患者開具轉(zhuǎn)診單；第三類是與結(jié)防機(jī)構(gòu)有關(guān)的因素：患者懷疑或不清楚結(jié)防機(jī)構(gòu)提供的免費(fèi)抗結(jié)核藥物的治療效果、不知道結(jié)防機(jī)構(gòu)的位置和轉(zhuǎn)診所需的時(shí)間＞80min。

本研究發(fā)現(xiàn)性別對(duì)轉(zhuǎn)診不到位有影響，女性更可能成為轉(zhuǎn)診不到位的患者。有研究顯示，社區(qū)女性潛在結(jié)核病患者就診率高于男性，但女性更傾向于選擇藥房、村衛(wèi)生室等質(zhì)量較低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)［6]。白麗瓊等［7]也發(fā)現(xiàn)，男性肺結(jié)核患者較多以綜合醫(yī)院為首診單位，女性多選擇個(gè)體診所。這提示我們性別影響就醫(yī)行為，因此非結(jié)防機(jī)構(gòu)醫(yī)生轉(zhuǎn)診女性患者時(shí)，需要有更多的耐心去進(jìn)行健康教育，使其真正認(rèn)識(shí)到去結(jié)防機(jī)構(gòu)診治的重要性。流動(dòng)人口是我國結(jié)核病防治工作面臨的挑戰(zhàn)之一。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者在就診地居?。?年是轉(zhuǎn)診不到位的危險(xiǎn)因素。有研究顯示，流行人口肺結(jié)核患者初次就診時(shí)選擇結(jié)防機(jī)構(gòu)的僅占18.5%［8]，而由于受返回原籍、地址不詳?shù)仍蛴绊懀粉櫸吹轿徊±辛鲃?dòng)人口占99.97%［9]。這些數(shù)據(jù)反映了流動(dòng)人口的特殊性，需要給予他們更多關(guān)注。

患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也不容忽視。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者在非結(jié)防機(jī)構(gòu)就診期間自付的醫(yī)藥費(fèi)、交通費(fèi)和食宿費(fèi)超過家庭人均年收入的60%也是轉(zhuǎn)診不到位的危險(xiǎn)因素。有研究顯示，歸口管理模式下肺結(jié)核患者在醫(yī)院的支出占純收入比例可達(dá)94%，在患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中比例最高的為住院費(fèi)，患者自身要承擔(dān)疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的83%等［10]。這提示我們，當(dāng)患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)承擔(dān)了較大的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)后，再到結(jié)防機(jī)構(gòu)接受進(jìn)一步診治的積極性可能會(huì)受到影響。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)診醫(yī)生未向患者開具轉(zhuǎn)診單明顯地影響患者轉(zhuǎn)診到位情況。有研究顯示，在患者未轉(zhuǎn)診到結(jié)防機(jī)構(gòu)的原因中，轉(zhuǎn)診醫(yī)生沒說清楚的占53.7%，醫(yī)生沒有轉(zhuǎn)診的占34.1%［11]。這些數(shù)據(jù)說明非結(jié)防機(jī)構(gòu)醫(yī)生未按規(guī)范的轉(zhuǎn)診程序操作會(huì)導(dǎo)致患者不能被轉(zhuǎn)診到結(jié)防機(jī)構(gòu)。

本研究發(fā)現(xiàn)，患者懷疑或不清楚結(jié)防機(jī)構(gòu)提供的免費(fèi)抗結(jié)核藥物的治療效果、患者不知道結(jié)防機(jī)構(gòu)的位置和患者轉(zhuǎn)診所需的時(shí)間＞80min均是轉(zhuǎn)診不到位的危險(xiǎn)因素。羅興雄等［11]研究發(fā)現(xiàn)，17.2%的患者因不相信結(jié)防機(jī)構(gòu)，8.6%因交通不便，6.5%因找不到結(jié)防機(jī)構(gòu)而未到結(jié)防機(jī)構(gòu)診治。這些研究結(jié)果表明，一方面，結(jié)防機(jī)構(gòu)對(duì)國家免費(fèi)治療政策以及自身情況的宣傳還不夠，未從患者角度考慮提供因地制宜的便民服務(wù)措施，另一方面，也不能排除非結(jié)防機(jī)構(gòu)的某些醫(yī)生為截留患者而進(jìn)行了一些錯(cuò)誤或易被誤解的宣傳（如免費(fèi)藥物治療效果不好等）［12]，從而導(dǎo)致患者對(duì)結(jié)防機(jī)構(gòu)持懷疑態(tài)度。

綜上所述，為進(jìn)一步提高我國非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告患者的轉(zhuǎn)診到位率，非結(jié)防機(jī)構(gòu)要更多關(guān)注女性和流動(dòng)人口患者，轉(zhuǎn)診醫(yī)生要給予他們更加耐心細(xì)致的健康教育，還要切實(shí)降低患者的醫(yī)療費(fèi)用和診療周期，減輕患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，此外要規(guī)范非結(jié)防機(jī)構(gòu)醫(yī)生的轉(zhuǎn)診程序并建立考核監(jiān)督制度；同時(shí)，結(jié)防機(jī)構(gòu)要加大健康促進(jìn)的工作力度，針對(duì)患者關(guān)心的方面，如治療效果和機(jī)構(gòu)地址進(jìn)行廣泛宣傳，另外也要對(duì)非結(jié)防機(jī)構(gòu)醫(yī)生的健康教育工作進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)于一些錯(cuò)誤的或易被誤解的宣傳進(jìn)行制止，位置較為偏遠(yuǎn)的結(jié)防機(jī)構(gòu)要結(jié)合實(shí)際情況為患者提供一些便民服務(wù)措施。

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