康萬(wàn)里 端木宏謹(jǐn) 鄭素華

疾病的流行特征通過疾病在人群、時(shí)間、空間的三間分布得以實(shí)現(xiàn)，是流行過程的可見形式。研究疾病的人群分布是流行病學(xué)研究中一個(gè)非常重要的部分，疾病的發(fā)病隨人群中的一些固有特征或社會(huì)特征的不同而有差異，這些特征有年齡、性別等因素，研究這些相關(guān)因素特征，有助于探索疾病的危險(xiǎn)因素和流行特征。疾病與年齡的關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)，隨年齡的不同，幾乎大部分疾病的發(fā)病率或死亡率顯著不一。將同一時(shí)期出生的人劃歸一組稱為出生隊(duì)列（birth cohort），可對(duì)其隨訪若干年，以觀察疾病患病和死亡情況。利用出生隊(duì)列資料將疾病年齡分布和時(shí)間分布結(jié)合起來(lái)描述的一種方法稱出生隊(duì)列分析方法，該方法在評(píng)價(jià)疾病的年齡分布長(zhǎng)期變化趨勢(shì)及提供病因線索等方面具有很大意義［1]。

結(jié)核病（tuberculosis）是由結(jié)核分枝桿菌（Mycobacterium tuberculosis，簡(jiǎn)稱“結(jié)核桿菌”）主要經(jīng)呼吸道傳播引起的全身慢性傳染病。結(jié)核病是危害人類健康的主要傳染病之一，據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）估計(jì)，全球大約有1／3的人感染了結(jié)核桿菌，每年新發(fā)結(jié)核病患者超過800萬(wàn)，并有200萬(wàn)人死于結(jié)核?。蝗虺^90%的結(jié)核病患者及90%的結(jié)核病死亡發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家，75%的結(jié)核病患者年齡在15～54歲之間，由于結(jié)核病導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失，約占家庭收入的20%～30%［2]。結(jié)核病的流行已成為一個(gè)社會(huì)關(guān)注的公共衛(wèi)生問題，為了更好地了解我國(guó)結(jié)核病的流行狀況，我國(guó)已經(jīng)進(jìn)行了4次全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查（簡(jiǎn)稱“流調(diào)”）（2010年開展第5次流調(diào)，詳細(xì)結(jié)果有待公布）。本研究利用我國(guó)第3次和第4次全國(guó)結(jié)核病流調(diào)資料，利用出生隊(duì)列研究我國(guó)菌陽(yáng)肺結(jié)核的分布特征，以確定高危人群和提出重點(diǎn)保護(hù)對(duì)象，并為制定預(yù)防措施及評(píng)價(jià)預(yù)防效果提供依據(jù)，為我國(guó)今后的結(jié)核病控制提供依據(jù)。

資料和方法

一、資料來(lái)源

收集1990年第3次和2000年第4次全國(guó)結(jié)核病流調(diào)結(jié)果［3－4]，建立相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)，并進(jìn)行變量賦值，見表1。第3次全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查共調(diào)查1461190例，其中男性738075例，女性723 115例；第3次全國(guó)流調(diào)發(fā)現(xiàn)菌陽(yáng)肺結(jié)核患者2389例，其中男性1537例，女性852例。第4次全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查共調(diào)查365 097例，其中男性182183例，女性182 914例；第4次全國(guó)流調(diào)發(fā)現(xiàn)菌陽(yáng)肺結(jié)核患者584例，其中男性411例，女性173例。

表1 變量賦值

二、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

檢查、核對(duì)原始數(shù)據(jù)，分析變量賦值，統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 13.0和Stata 10.0軟件。

1.負(fù)二項(xiàng)回歸（negative binomial regression，NBREG）［5－6]：負(fù)二項(xiàng)分布（negative binomial distribution）常用來(lái)描述計(jì)數(shù)資料的分布特征。擬合計(jì)數(shù)資料的廣義線性模型，實(shí)質(zhì)上就是探討λ與自變量線性組合Xβ之間的關(guān)系。事件數(shù)的多少除了取決于總體參數(shù)λ的大小外，還取決于暴露單位、暴露事件等的多少。因此，模型中應(yīng)當(dāng)既體現(xiàn)自變量的線性組合作用，也要考慮到暴露單位的多少。設(shè)因變量y服從參數(shù)為λ的負(fù)二項(xiàng)分布，影響λ的因素為x1，x2，x3……xm（m 為影響λ 因素的個(gè)數(shù)），負(fù)二項(xiàng)回歸模型是對(duì)事件發(fā)生強(qiáng)度λ進(jìn)行建模：

βi為偏回歸系數(shù)，解釋為當(dāng)其他自變量保持不變時(shí)，自變量xi每改變1個(gè)單位時(shí)，ln（）的改變量。κ表示超離散的程度，可以進(jìn)行似然比卡方檢驗(yàn)，如果P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明資料符合負(fù)二項(xiàng)分布。

2.對(duì)應(yīng)分析（correspondence analysis）［7]：主要用于分析二維列聯(lián)表中行變量和列變量間的對(duì)應(yīng)關(guān)系，將行變量和列變量的信息用散點(diǎn)的空間位置關(guān)系的形式表示。

結(jié) 果

一、中國(guó)不同時(shí)期菌陽(yáng)肺結(jié)核患病情況

各年齡組菌陽(yáng)肺結(jié)核患病率基本上男性多于女性，各年齡組菌陽(yáng)肺結(jié)核患病率隨年齡變化趨勢(shì)基本相同（圖1）。

圖1 1990年和2000年菌陽(yáng)肺結(jié)核患病率的年齡、性別分布

二、出生隊(duì)列分析［8]

根據(jù)1990年第3次和2000年第4次流調(diào)結(jié)果，繪制1910～、1920～、1930～、1940～、1950～、1960～、1970～、1980～共8個(gè)年代出生隊(duì)列的菌陽(yáng)肺結(jié)核患病率分布圖，基本上出生時(shí)期越早，菌陽(yáng)肺結(jié)核患病率越高（圖2）。

圖2 菌陽(yáng)肺結(jié)核患病率的出生隊(duì)列分布

將1910～、1920～、1930～、1940～、1950～、1960～、1970～、1980～共8個(gè)年代的出生隊(duì)列與菌陽(yáng)肺結(jié)核進(jìn)行負(fù)二項(xiàng)回歸分析，設(shè)出生隊(duì)列為有序分類變量。對(duì)超離散度檢驗(yàn)，P＜0.001，說(shuō)明資料符合負(fù)二項(xiàng)回歸模型。按照出生隊(duì)列賦值，相鄰的出生隊(duì)列，出生較早的隊(duì)列患菌陽(yáng)肺結(jié)核風(fēng)險(xiǎn)高于出生較晚的隊(duì)列，RR＝1.582 （95%CI：1.432～1.747），即“1970～年代出生隊(duì)列”患菌陽(yáng)肺結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)是“1980～年代出生隊(duì)列”的1.582倍，“1960～年代出生隊(duì)列”是“1970～年代出生隊(duì)列”的1.582倍……，見表2。

由表2可知，1910～年代出生隊(duì)列患菌陽(yáng)肺結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)是1980～年代出生隊(duì)列的24.800倍（95%CI：12.348～49.665）；1920～年代出生隊(duì)列患菌陽(yáng)肺結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)是1980～年代出生隊(duì)列的15.676倍（95%CI：8.623～28.429）。

三、對(duì)應(yīng)分析

依據(jù)菌陽(yáng)肺結(jié)核患病率是否高于全國(guó)的平均值，將菌陽(yáng)肺結(jié)核患病率分為菌陽(yáng)患病率高于、低于全國(guó)平均水平兩部分，繪制對(duì)應(yīng)分析圖（圖3）。圖3中用散點(diǎn)坐標(biāo)形式顯示出了各變量在兩個(gè)維度上的區(qū)分程度。閱讀對(duì)應(yīng)分析圖的原則是，從圖形中心（0，0）點(diǎn)出發(fā)，如代表行變量某個(gè)類別或等級(jí)的散點(diǎn)，與代表列變量某個(gè)類別或等級(jí)的散點(diǎn)在同一方位上距離較近，則表明二者有較強(qiáng)的相關(guān)性；若距離較遠(yuǎn)或不在同一方位，則表明二者關(guān)聯(lián)性較弱或無(wú)關(guān)聯(lián)。由圖3可知，菌陽(yáng)患病率高于全國(guó)平均水平組與出生早的出生隊(duì)列和男性距離較近，說(shuō)明這些指標(biāo)的關(guān)聯(lián)較為緊密；菌陽(yáng)患病率低于全國(guó)平均水平組與出生較晚隊(duì)列和女性距離較近，說(shuō)明這些指標(biāo)關(guān)聯(lián)較為緊密。

圖3 菌陽(yáng)肺結(jié)核患病率對(duì)應(yīng)分析圖

四、菌陽(yáng)肺結(jié)核與性別、出生隊(duì)列關(guān)系的負(fù)二項(xiàng)回歸分析

將性別和出生隊(duì)列同時(shí)引入負(fù)二項(xiàng)回歸方程，對(duì)超離散度檢驗(yàn)P＜0.001，說(shuō)明資料符合負(fù)二項(xiàng)回歸模型。得出回歸方程：ln（）＝0.443×出生隊(duì)列＋0.689×性別－9.347，見表3。

該模型顯示：（1）出生隊(duì)列與菌陽(yáng)肺結(jié)核患病率有關(guān)。按出生隊(duì)列賦值，相鄰的出生隊(duì)列，出生較早的隊(duì)列患菌陽(yáng)肺結(jié)核風(fēng)險(xiǎn)高于出生較晚的隊(duì)列，RR＝1.557（95%CI：1.443～1.692），即1970～年代出生隊(duì)列患菌陽(yáng)肺結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)是1980～年代出生隊(duì)列的1.557倍，1960～年代出生隊(duì)列是1970～年代出生隊(duì)列的1.557倍……；1910～年代出生隊(duì)列患菌陽(yáng)肺結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)是1980～年代出生隊(duì)列的22.183倍（95%CI：13.028～39.701）；1920～年代出生隊(duì)列患菌陽(yáng)肺結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)是1980～年代出生隊(duì)列的14.247倍（95%CI：9.028～23.463）。（2）菌陽(yáng)肺結(jié)核與性別有關(guān)，依據(jù)變量賦值表1，女＝1，男＝2，結(jié)果解釋為自變量每上升1個(gè)單位，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是原來(lái)的倍數(shù)。因此，本研究男性菌陽(yáng)肺結(jié)核患病率高于女性，男性患菌陽(yáng)肺結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)是女性的1.992倍（95%CI：1.415～2.807）。

表2 出生隊(duì)列研究負(fù)二項(xiàng)回歸參數(shù)估計(jì)

表3 負(fù)二項(xiàng)回歸參數(shù)估計(jì)

討 論

我國(guó)是全世界22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，從1990年第3次全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查開始調(diào)查菌陽(yáng)患病率。對(duì)1個(gè)數(shù)據(jù)集的建模過程遠(yuǎn)比擬合和檢驗(yàn)復(fù)雜的多，成功的建模是根據(jù)科學(xué)原理，將專業(yè)知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)積累與統(tǒng)計(jì)方法相結(jié)合。在1個(gè)模型中是否納入1個(gè)變量，隨不同學(xué)科，不同問題而不同，統(tǒng)計(jì)學(xué)建模的傳統(tǒng)方法是尋找能解釋資料的最簡(jiǎn)捷的模型［5]。負(fù)二項(xiàng)回歸分析是在對(duì)資料進(jìn)行檢驗(yàn)符合負(fù)二項(xiàng)回歸模型后（超離散度檢驗(yàn)），對(duì)影響該分布因素的參數(shù)大小進(jìn)行估計(jì)，在疾病的病因研究和影響因素方面得到了廣泛應(yīng)用［9]。

為了解我國(guó)結(jié)核病的流行狀況和危害程度，我國(guó)在1990和2000年進(jìn)行了第3和第4次全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查，應(yīng)用全國(guó)流行病學(xué)調(diào)查資料可以更好研究我國(guó)結(jié)核病的人群分布特征和確定高危人群。對(duì)應(yīng)分析通過對(duì)應(yīng)分析圖可以直觀的顯示研究變量之間的關(guān)系，落在由原點(diǎn)出發(fā)接近相同方位及圖形相同區(qū)域的不同變量的類別可能有聯(lián)系。研究顯示菌陽(yáng)患病率高于全國(guó)平均水平與較早出生隊(duì)列和男性可能有聯(lián)系。通過負(fù)二項(xiàng)回歸進(jìn)一步研究了菌陽(yáng)肺結(jié)核與出生隊(duì)列和性別的關(guān)系。（1）出生隊(duì)列與菌陽(yáng)肺結(jié)核患病率有關(guān)。本次研究和歷年流調(diào)結(jié)果相似，出生較早的隊(duì)列患菌陽(yáng)肺結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)高，出生較晚隊(duì)列患菌陽(yáng)肺結(jié)核風(fēng)險(xiǎn)低［3]。按出生隊(duì)列賦值，相鄰的出生隊(duì)列，出生較早的隊(duì)列患菌陽(yáng)肺結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)是出生較晚隊(duì)列的1.557倍（95%CI：1.443～1.692），因此應(yīng)該加強(qiáng)出生隊(duì)列較早人群結(jié)核病的治療和管理，改善較早出生隊(duì)列結(jié)核病患者的生活質(zhì)量。出生較晚隊(duì)列的人群菌陽(yáng)患病率低也可能是由于近些年我國(guó)加強(qiáng)了結(jié)核病的預(yù)防治療措施。（2）菌陽(yáng)肺結(jié)核與性別有關(guān)，男性菌陽(yáng)肺結(jié)核患病率高于女性，男性患菌陽(yáng)肺結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)是女性的1.992倍（95%CI：1.415～2.807）。原因可能是男女兩性接觸感染機(jī)會(huì)不同所致，男性在兒童時(shí)期活躍易動(dòng)，成年后社會(huì)活動(dòng)、應(yīng)酬較多，因此與傳染源接觸的就會(huì)較多。因此，應(yīng)該加強(qiáng)男性結(jié)核病的防治工作。

［1] 王素萍.流行病學(xué).北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2003：20－24.

［2] World Health Organization.Treatment of tuberculosis：Guidelines for national programs.3rd ed.Geneva：WHO，2003：11－15.

［3] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.2000年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查資料匯編.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：154.

［4] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.1990年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查資料匯編.北京：中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部，1992：484.

［5] 陳峰.醫(yī)用多元統(tǒng)計(jì)分析方法.北京：中國(guó)統(tǒng)計(jì)出版社，2000：115－131.

［6] Byers AL，Allore H，Gill TM，et al.Application of negative binomial modeling for discrete outcomes：A case study in aging research.J Clin Epidemiol，2003，56（6）：559－564.

［7] 康萬(wàn)里，李佩珍，鄭素華.中國(guó)結(jié)核病的空間積聚性研究.中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2008，25（3）：273－275.

［8] 陳建國(guó)，朱健，張永輝，等.江蘇省啟東地區(qū)1973至2002年肝癌發(fā)病率長(zhǎng)期趨勢(shì)的評(píng)價(jià).中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85（43）：3052－3056.

［9] Cameron CM，Purdie DM，Kliewer EV，et al.Mental health：a cause or consequence of injury？A population based matched cohort study.BMC Public Health，2006，6（5）：114－122.