陳偉 李建偉 鐘球 楊應(yīng)周 劉晉洪 成詩明

隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展，人口流動越來越頻繁，2009年我國流動人口達(dá)到2.11億，占總?cè)丝诘?5.9%［1]。流動人口中結(jié)核病的疫情常高于戶籍人口，已成為影響我國城市結(jié)核病疫情回升的重要原因之一［2]。由于流動人口結(jié)核病患者的高流動性，居無定所，經(jīng)濟困難，難以實施全程督導(dǎo)用藥，規(guī)則服藥率低，中斷治療比例高，對我國結(jié)核病控制工作構(gòu)成了巨大威脅。為了解流動人口結(jié)核病疫情特征，治療管理現(xiàn)狀和存在的問題［3]，為進(jìn)一步完善流動人口結(jié)核病防控政策提供依據(jù)，筆者在2008—2009年以流動人口較多的深圳市寶安區(qū)作為現(xiàn)場開展了研究，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

材料與方法

一、資料來源

1.病例資料：收集深圳市寶安區(qū)慢性病防治院2004—2007年登記報告常駐人口和流動人口結(jié)核病患者的個案數(shù)據(jù)庫資料，包括患者的基本信息、診斷和治療管理信息。共登記患者3027例，其中常駐人口患者796例，流動人口患者2231例。

2.調(diào)查對象和方法：利用個人訪談提綱，通過個人深入訪談的方法，調(diào)查2007—2009年完成療程的結(jié)核病患者9例（初治涂陽、復(fù)治涂陽和初治涂陰各3例），了解健康教育、診斷和治療管理方面的具體衛(wèi)生需求；調(diào)查結(jié)核病門診和防治醫(yī)生各3名，了解結(jié)核病診斷、患者督導(dǎo)管理和治療依從性方面的經(jīng)驗和問題；訪問了國家、省、地市從事流動人口結(jié)核病防治工作管理的領(lǐng)導(dǎo)和專家10名，了解流動人口結(jié)核病防治工作的經(jīng)驗、問題和建議。

二、資料分析方法

1.定量資料分析：利用結(jié)核病患者的個案數(shù)據(jù)庫資料，分析不同年份常駐和流動人口的結(jié)核病登記分類，性別年齡構(gòu)成，患者發(fā)現(xiàn)方式，治療覆蓋率，涂陽患者2、3個月末痰菌轉(zhuǎn)陰情況，治愈率和丟失率等。

2.定性資料分析：對定性訪談的資料，按照研究主題進(jìn)行歸類整理，研究人員認(rèn)真研讀與研究目的密切相關(guān)的資料，采用主題框架法進(jìn)行了分析，明確關(guān)鍵內(nèi)容，重點分析流動人口發(fā)病后的衛(wèi)生需求和對提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意程度，以及流動人口結(jié)核病防治工作中的現(xiàn)狀、經(jīng)驗、問題和建議。

三、質(zhì)量控制

結(jié)核病患者個案資料在統(tǒng)計分析前，進(jìn)行了邏輯查錯，并與原始登記資料進(jìn)行了核對和校正。

定性訪談由經(jīng)過培訓(xùn)合格的調(diào)查員，采用統(tǒng)一的訪談提綱進(jìn)行。由兩人進(jìn)行，一人負(fù)責(zé)訪問，一人負(fù)責(zé)記錄，并進(jìn)行現(xiàn)場錄音，現(xiàn)場調(diào)查完成后，及時對資料進(jìn)行了過錄和核對。

結(jié) 果

一、2004—2007年寶安區(qū)常駐和流動人口結(jié)核病患者登記情況

1.患者登記概況：寶安區(qū)2004—2007年共登記流動人口結(jié)核患者2231例，常駐人口患者796例，流動人口患者是常駐人口患者的2.8倍（2231／796）。無論是常駐還是流動人口，2007年活動性肺結(jié)核患者中涂陰患者所占比例較高（表1）。

2.患者來源構(gòu)成：無論是常駐人口還是流動人口，登記患者的來源以轉(zhuǎn)診為主，均占80%以上，流動人口患者平均93.32%（2082／2231）；因癥就診的比例較低，常駐人口患者不到20%，流動人口患者平均為6.05%（135／2231）（表2）。

3.新涂陽患者的年齡分布：常駐人口登記的新涂陽患者以15～歲組和45～歲組為主，所占比例平均為72.92%（342／469）、16.42%（77／469），而流動人口以15～歲組為主，平均為93.80%（1739／1854）（圖1）。

表1 2004—2007年深圳市寶安區(qū)常駐與流動人口活動性肺結(jié)核患者情況

圖1 2004—2007年寶安區(qū)常駐和流動人口新涂陽患者的年齡分布構(gòu)成

二、2004—2007年寶安區(qū)常駐和流動人口結(jié)核病患者治療管理情況

1.新涂陽患者實際治療管理方式的比較：常駐人口新涂陽患者治療管理方式以全程督導(dǎo)為主，平均為99.15%（465／469），無治療管理結(jié)果的患者較少；而流動人口新涂陽患者2004—2005年以強化期督導(dǎo)為主，平均為58.53%（422／721），2006—2007年以全程督導(dǎo)為主，平均為78.73%（892／1133）（表3）。

2.新涂陽患者2、3個月末痰菌轉(zhuǎn)陰情況：2004—2007年，常駐人口新涂陽患者2、3個月末痰菌陰轉(zhuǎn)率大部分時候高于流動人口患者（除2006年3個月末痰菌陰轉(zhuǎn)率），常駐人口和流動人口新涂陽患者3個月末累計痰菌轉(zhuǎn)陰率均在90%以上，流動人口平均為92.99%（1724／1854）（表4）。

3.新涂陽患者隊列治療轉(zhuǎn)歸情況：2004—2007年常駐人口新涂陽患者的治愈率平均為85.71%（402／469）。2004—2007年流動人口新涂陽患者的治愈率平均為46.33%（859／1854），不到80%，主要是由于無治療結(jié)果的患者所占比例較高（表5）。

表2 2004—2007年寶安區(qū)常駐和流動人口活動性肺結(jié)核病患者的不同來源構(gòu)成

表3 2004—2007寶安區(qū)常駐和流動人口新涂陽患者的治療管理方式構(gòu)成

表4 2004—2007年寶安區(qū)常駐和流動人口新涂陽患者痰菌陰轉(zhuǎn)情況

表5 2004—2007年寶安區(qū)常駐人口和流動人口新涂陽患者隊列轉(zhuǎn)歸分析

三、定性訪談結(jié)果

1.流動人口結(jié)核病患者防治知識和就診過程：絕大多數(shù)患者了解肺結(jié)核的傳播途徑和感染發(fā)病后的主要癥狀，出現(xiàn)癥狀后，首先就診于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或綜合性醫(yī)院，診斷懷疑肺結(jié)核后轉(zhuǎn)診到寶安區(qū)慢性病防治院作進(jìn)一步診治。（1）認(rèn)知1（結(jié)核病患者）：“肺結(jié)核主要通過打噴嚏、咳嗽、大聲說話等方式傳播。得了結(jié)核病主要表現(xiàn)為咳嗽多、有痰或無痰，胸悶，體力差、容易累”。（2）認(rèn)知2（結(jié)核病患者）：“慢性病防治院主要開展了攝X線胸片，查痰、血和尿常規(guī)、肝腎功能檢查，檢查過程較方便，但檢查費用較高”。

2.流動人口結(jié)核病患者對治療的看法：大部分患者對治愈充滿信心，都知道堅持按時服藥的重要性，同時在治療過程中要加強營養(yǎng)，勞逸結(jié)合。（1）認(rèn)知1（結(jié)核病患者）：“治療過程中的關(guān)鍵問題是堅持治療，按照醫(yī)生的要求去吃藥”。（2）認(rèn)知2（結(jié)核病患者）：“結(jié)核病可以治愈，但在治療過程中要注意飲食，勞逸結(jié)合”。

3.流動人口結(jié)核病患者確診后治療的選擇：大部分患者愿意留在深圳治療，主要是深圳的醫(yī)療設(shè)備、條件先進(jìn)，醫(yī)生服務(wù)態(tài)度好，服藥較方便，而且可以享受免費的藥費和檢查費以及交通、營養(yǎng)補貼。若治療期間返鄉(xiāng)，會主動與管治醫(yī)生聯(lián)系。（1）認(rèn)知1（結(jié)核病患者）：“被確診后愿意留在深圳治療主要原因是可以邊工作邊治療，深圳醫(yī)療設(shè)備先進(jìn)，醫(yī)生服務(wù)態(tài)度好，去督導(dǎo)點拿藥也較方便”。（2）認(rèn)知2（街道醫(yī)院防保所醫(yī)生）：“每村都有一個社區(qū)健康服務(wù)中心，有專門醫(yī)生負(fù)責(zé)督導(dǎo)患者服藥和隨訪復(fù)查，而且服務(wù)設(shè)施齊全，服務(wù)時間長，方便患者服藥”。（3）認(rèn)知3（結(jié)核病患者）：“了解國家在肺結(jié)核檢查和治療方面的優(yōu)惠政策，抗結(jié)核藥物免費，第一次攝X線胸片和查痰免費，有交通營養(yǎng)費”。（4）認(rèn)知4（鎮(zhèn)醫(yī)院防保科醫(yī)生）：“流動人口結(jié)核病患者大部分留在深圳治療，主要是醫(yī)生的責(zé)任心較強，督導(dǎo)醫(yī)生經(jīng)常對患者開展健康教育和心理疏導(dǎo)”。（5）認(rèn)知5（結(jié)核病患者）：“在治療期間不得不返鄉(xiāng)，會告知管治醫(yī)生，主要原因是與督導(dǎo)醫(yī)生接觸的時間比較長，便于返鄉(xiāng)治療時，病歷資料可以帶走，便于進(jìn)一步的治療”。

4.患者的督導(dǎo)治療管理：對流動人口結(jié)核病患者采取全程管理，督導(dǎo)治療前的衛(wèi)生宣教非常重要；督導(dǎo)醫(yī)生對督導(dǎo)工作要認(rèn)真負(fù)責(zé)，平時多與患者溝通，及時督促患者服藥和復(fù)查。（1）認(rèn)知1（社區(qū)健康服務(wù)中心醫(yī)生）：“流動人口結(jié)核患者心理上存在一定的問題，擔(dān)心傳染給家人，擔(dān)心不能治好結(jié)核病，督導(dǎo)醫(yī)生要加強與患者的溝通，消除患者的恐懼感，讓患者樹立治愈結(jié)核病的信心”。（2）認(rèn)知2（醫(yī)院防保所醫(yī)生）：“沒有上班或上班時間短的流動人口肺結(jié)核患者，容易開展DOTS（直接面試下督導(dǎo)短程化療）；部分由于工作較忙碌，經(jīng)常會加班或倒班，導(dǎo)致有些流動人口結(jié)核患者服藥時間不準(zhǔn)時，可能發(fā)生漏服藥、治療不規(guī)則的現(xiàn)象”。（3）認(rèn)知3（街道醫(yī)院防保所醫(yī)生）：“督導(dǎo)醫(yī)師對工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，不歧視患者，經(jīng)常和患者交流溝通，就不會被患者投訴；多督促患者及時復(fù)查，出現(xiàn)不良反應(yīng)及時告訴督導(dǎo)點醫(yī)生，對患者負(fù)責(zé)，對醫(yī)生自己也是一種保護(hù)”。

5.流動人口結(jié)核病防治政策、經(jīng)驗、建議：將流動人口結(jié)核病防治工作納入結(jié)核病防治規(guī)劃，實行與戶籍人口一樣的結(jié)核病檢查治療的減免政策。對患者實行全程督導(dǎo)管理，采取了多種便于患者取藥的措施，提高了患者治療的依從性；在項目地區(qū)，對流動人口結(jié)核病患者給予交通和營養(yǎng)補貼，鼓勵患者在當(dāng)?shù)亟邮苤委?。流動人口結(jié)核病患者的減免范圍有限。（1）經(jīng)驗與建議1（省衛(wèi)生廳疾控處副處長）：“深圳市從1993年就嘗試開展流動人口結(jié)核病防治工作。到2002年，省結(jié)核病防治規(guī)劃（2001—2010年）明確規(guī)定，珠江三角洲的7個地市要將流動人口結(jié)核病防治工作納入結(jié)核病防治規(guī)劃，流動人口與戶籍人口享受同樣的結(jié)核病檢查治療的減免政策”。（2）經(jīng)驗與建議2（省結(jié)防所副所長）：“加強患者治療時的宣教，給予一定的激勵機制，就近設(shè)立服藥點和延長節(jié)假日開診時間以方便患者服藥等措施，有利于提高患者依從性”。（3）經(jīng)驗與建議3（區(qū)衛(wèi)生局副局長）：“衛(wèi)生行政部門對流動人口結(jié)核病治療管理采取與戶籍同樣的政策和措施，按流動人口結(jié)核病控制項目要求，提供免費的抗結(jié)核藥物和部分的免費檢查，提供交通費和營養(yǎng)費補助，該項政策執(zhí)行的效果較好”。（4）經(jīng)驗與建議4（區(qū)慢性病防治院副院長）：“流動人口生活一般相對困難。雖然在結(jié)核病診治方面給予了一定的減免，但減免范圍有限。如肝功能檢查、藥物副反應(yīng)處理等費用，還得由患者自己支付，這些費用有時1個月要近300元。因此，解決患者，尤其是流動人口患者的后顧之憂十分重要”。

討 論

近年來，廣東省的戶籍人口約為9000萬，而流動人口大約有3000多萬，深圳市寶安區(qū)登記的結(jié)核病患者資料顯示，流動人口中登記的患者遠(yuǎn)高于常駐人口，給當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治工作帶來了嚴(yán)重的挑戰(zhàn)［4]。

流動人口出現(xiàn)癥狀后直接到區(qū)慢性病防治院就診的比例較低，不到10%，轉(zhuǎn)診比例平均為93.32%。患者轉(zhuǎn)診到慢性病防治院開展的檢查項目有拍攝X線胸片，查痰、血尿常規(guī)、血紅細(xì)胞沉降率、結(jié)核病抗體，部分癥狀較重的患者開展培養(yǎng)。

流動人口結(jié)核病患者2004—2005年以強化期督導(dǎo)為主，2006—2007年與常駐人口一樣，以全程督導(dǎo)為主。由于流動人口的高度流動性，住所不固定，工作不穩(wěn)定，有些患者治療中會放棄治療回老家，也不愿意透露真實的去向，因此流動人口無治療管理方式結(jié)果的患者較多。由于流動人口的高流動性，工作忙碌，服藥不準(zhǔn)時，也不重視隨訪復(fù)查，有的患者治療一段時間就不知道去向，療程結(jié)束時無治療轉(zhuǎn)歸結(jié)果的患者較多，因此，新涂陽患者的治愈率均較低［5－7]。

深圳市寶安區(qū)從1993年開始探索流動人口結(jié)核病防治的政策措施，取得了很好的經(jīng)驗。將流動人口結(jié)核病防治工作納入當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治規(guī)劃，實行與戶籍人口一樣的減免政策；同時利用國際合作項目，對流動人口患者提供交通和營養(yǎng)補貼，另外，深圳的醫(yī)療設(shè)備較先進(jìn)，醫(yī)療水平較高，服藥點分布面廣，服務(wù)時間長，服務(wù)周到人性化，患者服藥比較方便；督導(dǎo)管理醫(yī)生責(zé)任心較強，一級、二級和三級點督導(dǎo)醫(yī)生分工合作，密切配合，督促患者按時取藥、按時復(fù)查，因此大部分流動人口患者被確診后愿意繼續(xù)留在深圳治療，保證了患者服藥的連續(xù)性，減少了患者不規(guī)則或中斷治療［8]。流動人口結(jié)核病患者第一次到督導(dǎo)點服藥治療的衛(wèi)生宣教特別重要［9]，通過宣教及與患者的溝通交流，可消除患者的恐懼感，樹立治愈結(jié)核病的信心。

流動人口管理中存在的主要問題是部分患者工作忙，且工廠管理嚴(yán)格，工作期間不能隨便出入，或者怕病情公開后被辭退會影響患者到督導(dǎo)點規(guī)則服藥；同時患者流動性大，剛開始能配合治療，治療2個月癥狀好轉(zhuǎn)或突然失去工作、便失去聯(lián)系導(dǎo)致治療中斷［6－8]。

另外，流動人雖然實行與戶籍人口一樣的結(jié)核病檢查治療的減免政策，但減免范圍有限，隨訪肝腎功能檢查、護(hù)肝藥和藥物不良反應(yīng)的處理均不在免費范圍內(nèi)，加上流動人口經(jīng)濟較困難，影響了治療過程的隨訪復(fù)查［8]。

建議國家對流動人口實行一體化管理的政策，即無論患者在何處看病治療，均應(yīng)享受與當(dāng)?shù)厝丝谕瑯拥拿赓M診治政策；對流動人口的管理，全國要建立統(tǒng)一的信息管理平臺，方便患者轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入后的信息傳遞和共享，保證患者不中斷治療。國家要逐步加大經(jīng)費的投入力度，對流動人口隨訪復(fù)查的肝腎功能檢查、保肝藥和藥物副反應(yīng)的處理也逐步納入免費范疇或通過醫(yī)療保險予以報銷，以解決患者治療的后顧之憂［3，8]。

［1] 國家人口和計劃生育委員會流動人口服務(wù)管理司.中國流動人口發(fā)展報告2010.北京：中國人口出版社，2010，5－20.

［2] 安燕生，張立興，屠德華.流動人口（非北京市戶籍）人口對北京市結(jié)核病流行的影響.中國防癆雜志，2004，26（6）：319－323.

［3] 吳騰燕，劉飛鷹.我國流動人口結(jié)核病防治現(xiàn)狀研究.中國健康教育，2010，26（9）：706－708.

［4] 譚衛(wèi)國，吳清芳，楊應(yīng)周.深圳市外來人口結(jié)核病控制現(xiàn)狀分析.中國防癆雜志，2001，23（2）：99－102.

［5] 呂英，陳偉，宋金德.流動人口肺結(jié)核病人中斷治療情況分析.中國健康教育，2009，25（9）：685－686.

［6] 甄延城，李荔，徐凌忠，等.流動人口肺結(jié)核病人治療依從性及影響因素分析.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2009，24（8）：561－563.

［7] 黃星，陳曉玲，孫亮節(jié).上海市南匯區(qū)流動人口肺結(jié)核病防治管理情況分析.中國健康教育，2008，24（6）：465－467.

［8] 鐘球，楊應(yīng)周.廣東省深圳市外來人口結(jié)核病DOTS管理的現(xiàn)狀與展望.中國防癆雜志，1998，20（2）：61－64.

［9] 何佩賢，高翠南，譚青云.廣州市流動人口結(jié)核病患者社會心理需求調(diào)查分析.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，7（35）：102－103.