楊太華 瓦哈甫?沙力 楊津民

發(fā)現(xiàn)和治愈肺結(jié)核患者是當(dāng)前控制結(jié)核病疫情的最有效措施[1]。新疆為全國(guó)結(jié)核病高發(fā)省(自治區(qū))之一,喀什地區(qū)又是新疆結(jié)核病高發(fā)地區(qū)之一。自1992年新疆實(shí)施結(jié)核病控制項(xiàng)目工作來(lái),喀什地區(qū)每年發(fā)現(xiàn)的活動(dòng)性肺結(jié)核患者約占到全自治區(qū)的1/3,報(bào)告涂陽(yáng)患者的治愈率均高達(dá)95%以上。然而,經(jīng)過(guò)10余年努力其疫情仍未見(jiàn)明顯改變。2009年活動(dòng)性肺結(jié)核登記率為187.9/10萬(wàn);2010年第五次全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查,該地區(qū)疏勒縣調(diào)查點(diǎn)活動(dòng)性肺結(jié)核患病率高達(dá)2726.7/10萬(wàn),菌陽(yáng)患病率545.3/10萬(wàn),涂陽(yáng)患病率272.7/10萬(wàn)。

為全面了解新疆喀什地區(qū)結(jié)核病防治工作現(xiàn)狀,2010年11月筆者利用現(xiàn)有數(shù)據(jù),結(jié)合補(bǔ)充調(diào)研和快速流行病學(xué)評(píng)估等方法,分析梳理主要影響因素及發(fā)展趨勢(shì)?，F(xiàn)就本次調(diào)查的244例結(jié)束療程肺結(jié)核患者治療管理現(xiàn)況分析如下。

資料與方法

1.對(duì)象方法：選定除塔什庫(kù)爾干縣(高海拔小縣)外,喀什地區(qū)所有其他11個(gè)縣(市)2010年登記的治愈或完成療程的活動(dòng)性肺結(jié)核患者為調(diào)查對(duì)象。從每個(gè)縣的所有鄉(xiāng)(鎮(zhèn))中數(shù)字表法隨機(jī)抽取一個(gè)鄉(xiāng),再在該鄉(xiāng)有完成治療肺結(jié)核患者的所有村中,數(shù)字表法隨機(jī)抽取一個(gè)村為訪談中心點(diǎn)向周邊村擴(kuò)訪,直到訪談到20例結(jié)束療程患者為止。

2.資料來(lái)源：結(jié)核病管理信息專報(bào)系統(tǒng)結(jié)核病防治項(xiàng)目季報(bào)表、結(jié)核患者治療管理登記本。

3.評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：以《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》肺結(jié)核患者治療管理標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)。

4.評(píng)價(jià)方法：了解患者初次診斷時(shí)是否查痰、療程中具體服用藥物情況、治療結(jié)束時(shí)是否查痰、治療期間是否有督導(dǎo)訪視,以及健康促進(jìn)相關(guān)信息。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用Word錄入,錄入后采用主體框架進(jìn)行分析。

結(jié) 果

1.基本情況：2009年喀什地區(qū)共登記發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核患者7489例,本次計(jì)劃調(diào)查220例,實(shí)際調(diào)查了治愈和(或)結(jié)束療程肺結(jié)核患者244例,占2009年登記患者的3.26%。調(diào)查者中初治涂陽(yáng)(簡(jiǎn)稱“初陽(yáng)”)92例,占調(diào)查數(shù)的 37.70%;復(fù)治涂陽(yáng)(簡(jiǎn)稱“復(fù)陽(yáng)”)59例,占調(diào)查數(shù)的 24.18%;新發(fā)涂陰(簡(jiǎn)稱“涂陰”)93例,占調(diào)查數(shù)的 38.12%。

2.治療分類、查痰、完成療程情況：本次調(diào)查的患者中,發(fā)現(xiàn)治療分類錯(cuò)誤64例,占調(diào)查人數(shù)的26.23%;實(shí)際完成規(guī)定療程者172例,完成療程率70.49%。初診查痰、結(jié)束療程查痰情況見(jiàn)表1。

92例初陽(yáng)患者中,有3例(3.26%)為曾接受過(guò)治療的復(fù)陽(yáng)患者,有29例(31.52%)為未查痰直接人為定診為初陽(yáng)患者。59例復(fù)陽(yáng)患者中,有32例(54.23%)為初陽(yáng)患者;5例(8.47%)為曾接受過(guò)復(fù)治的二次復(fù)陽(yáng)患者;4例(6.78%)為未查痰初治患者。93例新發(fā)涂陰肺結(jié)核患者中,有20例(21.51%)為復(fù)治患者。

3.治療管理：報(bào)表資料顯示,喀什地區(qū)數(shù)年來(lái)痰涂片陽(yáng)性和重癥涂陰肺結(jié)核患者在治療過(guò)程中均采用全程督導(dǎo)管理方式;初治涂陰患者采用強(qiáng)化期督導(dǎo),繼續(xù)期全程管理。本次調(diào)查的涂陽(yáng)患者全程督導(dǎo)管理服藥(≥12次/月)僅占28.48%(43/151),自服藥占71.52%(108/151),本次調(diào)查未訪到強(qiáng)化期督導(dǎo)和全程管理的患者(表2)。

患者在治療過(guò)程中,接受過(guò)縣級(jí)結(jié)核病防治工作人員督導(dǎo)的患者共有109例,占調(diào)查者的44.7%;接受過(guò)鄉(xiāng)級(jí)結(jié)核病防治工作人員督導(dǎo)的患者147例,占調(diào)查者的60.3%。涂陽(yáng)患者實(shí)際在村醫(yī)全程督導(dǎo)下服藥率僅為17.88%(27/151),每月督導(dǎo)4～12次服藥者占39.07%(59/151)(表3)。

討 論

本次調(diào)查地區(qū)為少數(shù)民族聚居區(qū),調(diào)查、翻譯過(guò)程中可能會(huì)有個(gè)別信息偏倚或偏差,但整個(gè)調(diào)查是真實(shí)可靠的。

結(jié)核病控制最主要措施是積極發(fā)現(xiàn)并給予規(guī)范治療和管理[2]。初治患者規(guī)范選用標(biāo)準(zhǔn)初治方案的治愈率可高達(dá)95%以上,如果這些患者被直接應(yīng)用復(fù)治方案,一旦治療失敗將給今后選用藥物造成極大困難。復(fù)治患者的耐藥率普遍較高,這些患者如不選用敏感藥物而仍用原方案治療不僅提高不了治愈率,相反卻在進(jìn)一步加大耐藥率和不良反應(yīng)的發(fā)生。在這些分類錯(cuò)誤患者中,不排除有為完成患者發(fā)現(xiàn)任務(wù)及個(gè)別為增加不符合治療標(biāo)準(zhǔn)患者再次提供治療機(jī)會(huì)的可能,但最主要的原因?yàn)闃I(yè)務(wù)人員培訓(xùn)、管理不到位,基本分類概念不清晰。

表1 不同分類患者的初診及療程結(jié)束查痰情況

表2 不同分類患者的治療管理情況

表3 不同類患者在村醫(yī)督導(dǎo)下服藥的情況

痰涂片抗酸桿菌鏡檢的意義是：發(fā)現(xiàn)傳染性肺結(jié)核患者、評(píng)價(jià)傳染性肺結(jié)核病化療效果、為結(jié)核病疫情流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)服務(wù)[3]。調(diào)查發(fā)現(xiàn),28%的患者就診時(shí)沒(méi)有給予查痰,完全是憑感覺(jué)定為痰涂片陽(yáng)性肺結(jié)核患者。約80%的患者療程結(jié)束時(shí)實(shí)際并沒(méi)有查痰,卻人為劃定為陰轉(zhuǎn)治愈。

涂陽(yáng)肺結(jié)核患者在合理用藥下能否成功治愈的關(guān)鍵,在于患者是否堅(jiān)持規(guī)律、全程服藥治療。而堅(jiān)持規(guī)律、全程治療在很大程度上取決于醫(yī)護(hù)人員的服藥督導(dǎo)頻次。本調(diào)查中涂陽(yáng)肺結(jié)核患者全程在醫(yī)務(wù)人員直接面視下服藥者不足18%(27/151),每月在村醫(yī)督導(dǎo)下服藥不到4次者占43%(65/151)。WHO推薦患者應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員直接面視下服藥,但在實(shí)際治療管理過(guò)程中,由于管理醫(yī)生的原因(醫(yī)患距離、待遇等),患者的原因(認(rèn)識(shí)、歧視、經(jīng)濟(jì)、交通等)客觀上較難做到。許多患者由于不了解規(guī)律用藥和完成規(guī)定療程的重要性,一旦臨床癥狀減輕或消失時(shí)即認(rèn)為結(jié)核病已痊愈而過(guò)早停藥,延誤了根治的時(shí)機(jī);忘記服藥又因督導(dǎo)的缺失不能及時(shí)補(bǔ)服,造成不規(guī)則化療,最后導(dǎo)致治療失敗和(或)耐藥發(fā)生。

目前,新疆實(shí)施督導(dǎo)訪視的主要是鄉(xiāng)鎮(zhèn)防疫機(jī)構(gòu),實(shí)施治療管理肺結(jié)核患者的主要是村醫(yī)。2009年調(diào)查,近 80%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)防疫機(jī)構(gòu)督導(dǎo)經(jīng)費(fèi)無(wú)從落實(shí),村醫(yī)平均每人每月得到的政府生活補(bǔ)助費(fèi)不足80元/人。他們不僅承擔(dān)著轄區(qū)內(nèi)所有防病保健工作,也承擔(dān)著相應(yīng)的醫(yī)療管理工作。收入低、督導(dǎo)管理費(fèi)少,47%的村醫(yī)對(duì)全程督導(dǎo)服藥表示很難做到。雖然近2年鄉(xiāng)村醫(yī)生的待遇有所提高,但仍然是導(dǎo)致其工作熱情不高,責(zé)任心不強(qiáng)的主要原因[4]。

分類概念不清,痰菌發(fā)現(xiàn)、診斷、治療結(jié)核病的重要性認(rèn)識(shí)不夠,“醫(yī)務(wù)人員直接面視下服藥”治療的管理缺失與經(jīng)濟(jì)落后,督導(dǎo)和行政監(jiān)管不到位,是導(dǎo)致喀什地區(qū)結(jié)核病疫情居高不下的重要因素。

加強(qiáng)行政協(xié)調(diào)管理,提高專業(yè)人員素質(zhì)和科學(xué)工作態(tài)度,提高落實(shí)鄉(xiāng)、村醫(yī)生從事疾病預(yù)防工作的補(bǔ)助經(jīng)費(fèi),有條件的地方可考慮給予貧困患者治療期間營(yíng)養(yǎng)、交通補(bǔ)助,建立和完善激勵(lì)機(jī)制、長(zhǎng)效培訓(xùn)機(jī)制,是穩(wěn)定鄉(xiāng)村預(yù)防保健隊(duì)伍、保障結(jié)核病患者治療管理的重要環(huán)節(jié)。家庭督導(dǎo)員大多和患者有親緣關(guān)系,因此責(zé)任心更強(qiáng),加之生活在一起管理更方便,選拔和培訓(xùn)家庭督導(dǎo)員不應(yīng)忽視。激勵(lì)和管理雙管齊下,既能提高管理者的管理積極性,又能提高患者的治療依從性,兩者的提高必將提高醫(yī)務(wù)人員直接面視下服藥的實(shí)施質(zhì)量。

[1] 衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局,衛(wèi)生部醫(yī)政司,中國(guó)疾病預(yù)防控制中心.中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版,2009：20.

[2] 鮮小萍,席昭雁,郭劉家,等.陜西貧困邊遠(yuǎn)山區(qū)結(jié)核病患者低治愈率影響因素研究.中國(guó)防癆雜志,2010,32(8)：447-451.

[3] 王隴德,劉劍君,姜世聞.結(jié)核病防治.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版,2004：87.

[4] 阿依努爾,任進(jìn)府,楊太華.鄉(xiāng)村結(jié)核病防治網(wǎng)現(xiàn)狀調(diào)查分析.地方病通報(bào),2010,25(4)：27-28.