楊樞敏 王鉑 陳威濤 高巧芬 司紅艷

為加強(qiáng)我國(guó)結(jié)核病防治工作,國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃(2001—2010年)》,我省省政府印發(fā)了《甘肅省結(jié)核病防治規(guī)劃(2001—2010年)》(簡(jiǎn)稱“《規(guī)劃》”)。為了解《規(guī)劃》實(shí)施以來我省結(jié)核病防治工作目標(biāo)和工作指標(biāo)完成情況,提高各級(jí)政府對(duì)結(jié)核病防治工作的關(guān)注和重視程度。筆者開展了甘肅省結(jié)核病防治現(xiàn)狀調(diào)查。

資料和方法

一、資料來源

甘肅省省級(jí)、14個(gè)市、86個(gè)縣疾病預(yù)防控制中心2001年至2009年結(jié)核病防治信息監(jiān)測(cè)資料。

二、方法

回顧性流行病學(xué)調(diào)查研究。設(shè)計(jì)省、市、縣三級(jí)研究調(diào)查表,三級(jí)101個(gè)疾病預(yù)防控制中心分別利用現(xiàn)有資料自行填寫。

1.調(diào)查內(nèi)容：(1)政府承諾《規(guī)劃》及實(shí)施計(jì)劃制訂,領(lǐng)導(dǎo)小組組成及活動(dòng)開展情況,防治經(jīng)費(fèi)落實(shí)情況。(2)防治服務(wù)體系基礎(chǔ)設(shè)施及條件,人員配備,實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)能力。(3)《規(guī)劃》目標(biāo)及工作指標(biāo)《規(guī)劃》總體目標(biāo)和工作指標(biāo)完成情況。

2.資料統(tǒng)計(jì)：Epidata下建庫(kù),利用 Excel及SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)過程中應(yīng)用卡方統(tǒng)計(jì),P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.質(zhì)量控制：省級(jí)舉辦培訓(xùn)班,召開資料錄入會(huì)議,對(duì)各級(jí)調(diào)查督導(dǎo)檢查,對(duì)資料進(jìn)行核實(shí)。

三、一些概念

1.治愈標(biāo)準(zhǔn)：涂陽患者完成規(guī)定的療程,連續(xù)2次涂片陰性結(jié)果,其中1次在完成治療時(shí)。

2.完成療程標(biāo)準(zhǔn)：涂陰患者完成規(guī)定療程的治療,療程末痰涂片檢查陰性;涂陽患者完成規(guī)定療程的治療,強(qiáng)化期末有1次痰涂片陰性,在繼續(xù)治療期沒有或僅有1次痰涂片陰性,療程最后1個(gè)月無痰檢結(jié)果的患者。

3.治療成功數(shù)：治愈數(shù)加完成療程數(shù)。

結(jié) 果

一、基本情況

甘肅省是西部地區(qū)省份之一,總面積為42萬km2,海拔1000～3000 m,地形狹長(zhǎng),東西長(zhǎng)1655 km,南北寬530 km,山地和高原約占省總面積的70%以上。全省轄14個(gè)市(州)、86個(gè)縣(市、區(qū))、1556個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)和19898個(gè)行政村,其中國(guó)家級(jí)貧困縣43個(gè),省級(jí)貧困縣8個(gè)。2009年底總?cè)丝?686.40萬,其中農(nóng)村人口占80%,本地戶籍流出人口209.80萬,外地常住人口130.49萬。是多民族聚居的省份,除漢族外,少數(shù)民族主要有回、藏、東鄉(xiāng)、土、裕固、保安、蒙古、撒拉、哈薩克、滿等民族。是自然條件嚴(yán)酷、經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的省份。

二、政府承諾

1.《規(guī)劃》及實(shí)施計(jì)劃制訂：根據(jù)《全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃(2001—2010年)》,2002年我省省政府制定并下發(fā)了《甘肅省結(jié)核病防治規(guī)劃(2001—2010)》(簡(jiǎn)稱規(guī)劃)。省衛(wèi)生廳制定下發(fā)了《〈甘肅省結(jié)核病防治規(guī)劃(2001—2010年)〉2001—2005年實(shí)施計(jì)劃》(簡(jiǎn)稱“前五年《計(jì)劃》”)、《〈甘肅省結(jié)核病防治規(guī)劃(2001—2010年)〉2006—2010年實(shí)施計(jì)劃》(簡(jiǎn)稱“后五年《計(jì)劃》”)。市、縣級(jí)單位《規(guī)劃》和前五年實(shí)施《計(jì)劃》和后五年實(shí)施《計(jì)劃》的制定、下發(fā)率都為100%。

2.領(lǐng)導(dǎo)小組成立及活動(dòng)開展：自2002年以來,成立了以主管副省長(zhǎng)為組長(zhǎng)的省領(lǐng)導(dǎo)小組,以衛(wèi)生廳主管副廳長(zhǎng)為主任的省領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室,在省疾病預(yù)防控制中心設(shè)立執(zhí)行組。14個(gè)市、86個(gè)縣相繼成立了由政府主管領(lǐng)導(dǎo)、多部門參加的領(lǐng)導(dǎo)小組,疾控中心設(shè)立辦公室。各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)小組開展活動(dòng)主要以會(huì)議、考察、調(diào)研、督導(dǎo)等形式為主。

3.經(jīng)費(fèi)支出：2001—2009年,省級(jí)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支出1872萬元,市級(jí)支出 288.1萬元,縣級(jí)支出761.87萬元。中央補(bǔ)助地方公共衛(wèi)生專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支出7130.21萬元。一輪、四輪、八輪全球基金結(jié)核病控制項(xiàng)目支出2179.98萬元。世行貸款/英國(guó)贈(zèng)款結(jié)核病控制項(xiàng)目支出6239.23萬元。

三、防治服務(wù)體系

1.結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施及基礎(chǔ)條件：2001年底全省各級(jí)嚴(yán)重缺少督導(dǎo)車輛、計(jì)算機(jī)、顯微鏡等必需設(shè)備,經(jīng)過9年的世行項(xiàng)目和6年全球基金項(xiàng)目的支持以及中央轉(zhuǎn)移地方補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)的支持以及2003年非典的影響,國(guó)家大力對(duì)公共衛(wèi)生的經(jīng)費(fèi)投入,到2009年底我省結(jié)防整體力量明顯加強(qiáng),全省101個(gè)疾控中心,督導(dǎo)車平均擁有1輛,X射線機(jī)(200毫安以上)平均1臺(tái),計(jì)算機(jī)平均2臺(tái)以上(每個(gè)疾控中心),1/3的市級(jí)和縣級(jí)(市級(jí)加縣級(jí)合計(jì)數(shù)的1/3)配置了生物安全柜,辦公條件明顯改善,實(shí)驗(yàn)室防護(hù)明顯加強(qiáng)。詳見表1。

2.全省結(jié)核病防治人員學(xué)歷職稱情況：從2001年到2009年全省結(jié)防人員數(shù)量增多,從2001年底的501人增加到2009年底的640名,平均每個(gè)結(jié)核病防治(簡(jiǎn)稱“結(jié)防”)機(jī)構(gòu)約6名,省級(jí)達(dá)到了《國(guó)家結(jié)核病防治指南》要求的20名。全省結(jié)防人員中本科以上學(xué)歷從2001年的5.19%提高到2009年底的18.44%,大專、中專以上人員的比例從2001年底到2009年底有了明顯提高。全省結(jié)防人員中副高以上職稱人員從2001年的13名增加到2009年底的34名,增加了2倍(表2、3)。

3.結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)能力：2001、2009年全省各級(jí)實(shí)驗(yàn)室專職人員分別為108、137人,實(shí)驗(yàn)室總面積分別為1762 m2、2594 m2。2001年全省7個(gè)單位沒有痰檢實(shí)驗(yàn)室,2009年全省有1個(gè)省級(jí)參比實(shí)驗(yàn)室、14個(gè)市級(jí)細(xì)菌學(xué)實(shí)驗(yàn)室(2個(gè)承擔(dān)縣級(jí)工作)、85個(gè)縣級(jí)細(xì)菌學(xué)實(shí)驗(yàn)室、522個(gè)鄉(xiāng)級(jí)查痰點(diǎn)。2001年全省97個(gè)單位開展痰檢工作,2009年全部開展痰檢工作。

四、《規(guī)劃》目標(biāo)及工作指標(biāo)

1.直接面視下的短程化療(DOTS)覆蓋率：1992—2001年,我省實(shí)施了“世行貸款甘肅省結(jié)核病控制項(xiàng)目”,覆蓋14個(gè)市86個(gè)縣,目的在于推行DOTS策略,建立健全各級(jí)結(jié)核病防治服務(wù)體系。2002—2009年,我省實(shí)施了“世行貸款/英國(guó)贈(zèng)款甘肅省結(jié)核病控制項(xiàng)目”,覆蓋省級(jí)及14個(gè)市86個(gè)縣,DOTS覆蓋率繼續(xù)保持100%,DOTS實(shí)施質(zhì)量不斷提升,尤其是鄉(xiāng)、村級(jí)DOTS管理質(zhì)量和水平全面提高。

表2 2001—2009年甘肅省結(jié)核病防治人員學(xué)歷情況

表3 2001—2009年甘肅省結(jié)核病防治人員職稱情況

2.可疑者就診情況：2001—2009年,全省共接診初診患者628 996例,查痰數(shù)485 745例,查痰率77.23%;檢出涂陽患者 83 398例,涂陽檢出率17.17%(表4)。

3.新涂陽患者發(fā)現(xiàn)情況：2001—2009年,全省共發(fā)現(xiàn)新涂陽患者 70 804例,完成了任務(wù)數(shù)的95.24%(表5)。

4.涂陽患者治愈率：2001—2008年,全省共登記涂陽患者73 162例,新涂陽患者61 731例,復(fù)治涂陽患者數(shù)11431例。新涂陽患者治愈56 592例,治愈率91.68%;復(fù)治涂陽患者治愈9983例,治愈率87.33%;涂陽患者治療成功67 039例,治療成功率 91.63%(67 039/73 162)(表 6、7)。

5.總體到位情況：2005—2009年,通過結(jié)核病網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng),全省報(bào)告肺結(jié)核患者和疑似患者94 510例,醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診 61 511例,轉(zhuǎn)診率65.08%;轉(zhuǎn)診到位 29 741例,轉(zhuǎn)診到位率48.35%。結(jié)防機(jī)構(gòu)應(yīng)追蹤64 769例,實(shí)追蹤50 100例,追蹤率 77.35%;追蹤到 29 139例,追蹤到位率58.16%。轉(zhuǎn)診和追蹤總體到位58 880例,總體到位率62.30%(58 880/94 510)(表8)。

6.村醫(yī)結(jié)核病防治技術(shù)培訓(xùn)情況：2009年,全省結(jié)核病防治村醫(yī)共 19 898人,接受技術(shù)培訓(xùn)17 922人,培訓(xùn)率90.07%(表9)。

表4 2001—2009年甘肅省肺結(jié)核可疑者就診情況

表5 2001—2009年甘肅省新涂陽肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)及任務(wù)完成情況

表6 2001—2008年甘肅省登記涂陽肺結(jié)核患者治愈情況

表7 2001—2008年甘肅省登記涂陽肺結(jié)核患者治療成功情況

表8 2005—2009年甘肅省非結(jié)防機(jī)構(gòu)報(bào)告肺結(jié)核及疑似患者轉(zhuǎn)診、追蹤及到位情況

表9 2009年甘肅省結(jié)核病防治村醫(yī)技術(shù)培訓(xùn)情況

討 論

一、工作成績(jī)良好

2001—2009年,全省肺結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)率、治愈率切實(shí)提高,共發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核患者153293例,治療成功患者143 521例,有力地控制了傳染源,保護(hù)了人群健康,取得了良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益[1-2]。我省結(jié)核病防治在特殊領(lǐng)域也取得了一些成績(jī),不僅對(duì)貧困縣的常住人口進(jìn)行了免費(fèi)檢查、治療和管理,還加強(qiáng)了流動(dòng)人口、監(jiān)獄服刑人員、艾滋病合并結(jié)核病感染患者的檢查、治療和管理工作。我省2001—2009年結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)率一直保持在較高水平,從2005年以來全省各級(jí)加強(qiáng)和綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作力度,各級(jí)衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病考核的力度,綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者和疑似患者的轉(zhuǎn)診率、轉(zhuǎn)診到位率等逐步提高,減少了肺結(jié)核患者和疑似患者的漏報(bào)率。結(jié)核病防治工作整體進(jìn)展良好。

二、政府高度重視

各級(jí)政府對(duì)結(jié)核病疫情形勢(shì)嚴(yán)峻的認(rèn)識(shí)不斷提高,省、市、縣主管領(lǐng)導(dǎo)參與了結(jié)核病防治工作,定期組織相關(guān)部門召開工作會(huì)議,參加各種結(jié)核病防治宣傳活動(dòng),強(qiáng)化了政府承諾,保證了配套經(jīng)費(fèi)的落實(shí),基本滿足了結(jié)防控制工作的需求,保證了對(duì)傳染性肺結(jié)核病患者的免費(fèi)檢查和免費(fèi)治療的政策得到落實(shí)。

三、經(jīng)費(fèi)仍有缺口

沒有穩(wěn)定的經(jīng)費(fèi)投入機(jī)制,加之地方財(cái)政困難,配套經(jīng)費(fèi)投入嚴(yán)重不足,雖有中央轉(zhuǎn)移支付經(jīng)費(fèi)、全球基金項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)的支持,但結(jié)核病控制經(jīng)費(fèi)缺口依然較大,使項(xiàng)目工作的開展和成果的鞏固受到影響。世行貸款/英國(guó)贈(zèng)款項(xiàng)目結(jié)束,全省每年減少結(jié)核病防治經(jīng)費(fèi)約700萬元;中央轉(zhuǎn)移公共衛(wèi)生補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)從2004年的784萬元到2009年的1469萬元,約增加了700萬元,可彌補(bǔ)世行項(xiàng)目造成的經(jīng)費(fèi)不足。目前存在的資金不足主要表現(xiàn)在全球基金結(jié)核病項(xiàng)目整合后,多部門合作健康促進(jìn)、醫(yī)防合作方面的資金不足,約每年減少150萬元;另外由于世行貸款/英國(guó)贈(zèng)款項(xiàng)目結(jié)束,部分市、縣政府不再提供配套經(jīng)費(fèi),每年減少約50萬元。

四、基層資源不足

全省結(jié)核病防治專職人員雖然從 2001年底501人增加到2009年底的640人,平均每個(gè)結(jié)防機(jī)構(gòu)約6人,省級(jí)人員數(shù)達(dá)到20人,但除去財(cái)務(wù)和機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)2人員外,大多數(shù)縣區(qū)級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)專業(yè)機(jī)構(gòu)人員數(shù)量不足5人,且多數(shù)未能取得臨床職業(yè)醫(yī)師資格,特別是一些貧困人口多的縣區(qū),面對(duì)醫(yī)療糾紛處于被動(dòng)地位。而且,隨著結(jié)核病防治工作任務(wù)逐年增加,基層專業(yè)人員工作任務(wù)日益加重,但從事結(jié)核病防治工作人員待遇沒有改變,加之缺乏有效的激勵(lì)機(jī)制,影響工作人員的積極性,隊(duì)伍不穩(wěn)。我省大多數(shù)地區(qū)為山區(qū),人口居住分散,交通不便,全面落實(shí)DOTS方案需要付出更為艱辛的努力。同時(shí)部分縣、鄉(xiāng)兩級(jí)實(shí)驗(yàn)室房屋簡(jiǎn)陋,通風(fēng)柜、消毒設(shè)備未安裝使用以及部分縣級(jí)X射線室土建防護(hù)工程未做或者達(dá)不到防護(hù)要求,造成痰檢、放射人員生物安全和個(gè)人防護(hù)還不到位[3]。大部分市縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)由于專業(yè)人員不足、資金不足、工作人員個(gè)人防護(hù)措施不到位等因素造成了基層資源不足,影響了結(jié)防工作的深入開展。

[1] 王黎霞,岳淑敏,錢元福,等.肺結(jié)核病人的社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)調(diào)查.中國(guó)防癆雜,2002,24(3)：130-133.

[2] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.《全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃(2001—2010年)》中期評(píng)估報(bào)告.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2008.

[3] 衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局,衛(wèi)生部醫(yī)政司,中國(guó)疾病預(yù)防控制中心.中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2009.