林森 劉維軍 楊印 馬櫻子 王翠華 李俊娟 王英姿 張桂云 張桂秀

發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者,特別是及時(shí)發(fā)現(xiàn)新的傳染性肺結(jié)核患者并給予徹底、規(guī)范化的治療是當(dāng)今結(jié)核病控制措施中最重要的策略[1]。河北省承德市2002年以前肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)水平較低。為提高患者發(fā)現(xiàn)水平,2003年開(kāi)始我市結(jié)合本地實(shí)際,實(shí)施了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)合作(簡(jiǎn)稱“醫(yī)防合作”)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者、網(wǎng)絡(luò)報(bào)告、轉(zhuǎn)診追蹤、健康教育等相結(jié)合的綜合結(jié)核病控制措施。筆者為評(píng)價(jià)實(shí)施綜合措施效果,對(duì)實(shí)施綜合措施前后肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)水平進(jìn)行對(duì)比分析,結(jié)果如下。

資料與方法

一、資料來(lái)源

本研究資料來(lái)源于承德市1999—2010年結(jié)核病防治規(guī)劃月報(bào)表和季報(bào)表、轉(zhuǎn)診登記本、追蹤登記本;人口數(shù),財(cái)政、城鎮(zhèn)、農(nóng)村居民收入等資料來(lái)源于2010承德統(tǒng)計(jì)年鑒和國(guó)家統(tǒng)計(jì)局2010年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)。

二、基礎(chǔ)資料

河北省承德市地處河北省北部山區(qū),總面積近4萬(wàn)km2,1999年總?cè)丝?50.96萬(wàn),2010年總?cè)丝?71.91萬(wàn);轄8縣 3區(qū),其中6個(gè)國(guó)家級(jí)貧困縣、2個(gè)省級(jí)貧困縣、3個(gè)少數(shù)民族自治縣。2010年全市財(cái)政收入113.9億元,城鎮(zhèn)居民人均可支配收入13 212元(同期全國(guó)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入19 109元),農(nóng)村居民人均純收入4382元(同期全國(guó)農(nóng)村居民人均純收入5919元)[2-3],低于全國(guó)平均水平,屬經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)。全市結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)(簡(jiǎn)稱“結(jié)防機(jī)構(gòu)”)1999—2002年登記活動(dòng)性肺結(jié)核患者4917例、2003—2010年登記活動(dòng)性肺結(jié)核患者19 772例 ,共 24 689 例 。

三、方法

1.綜合措施的內(nèi)容：2003年5月市衛(wèi)生局下發(fā)《關(guān)于肺結(jié)核病疫情報(bào)告、轉(zhuǎn)診和追蹤等有關(guān)問(wèn)題的規(guī)定》;成立由市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)任組長(zhǎng),市衛(wèi)生局、疾病預(yù)防控制中心(簡(jiǎn)稱“疾控中心”)和市直各醫(yī)療機(jī)構(gòu)為成員的“承德市肺結(jié)核患者報(bào)告、轉(zhuǎn)診和追蹤工作小組”。將肺結(jié)核患者疫情報(bào)告、轉(zhuǎn)診和追蹤實(shí)施情況納入醫(yī)療和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)(簡(jiǎn)稱“疾控機(jī)構(gòu)”)的年度目標(biāo)考核,各縣區(qū)亦采取相應(yīng)措施。定期對(duì)各級(jí)各類醫(yī)療和結(jié)防機(jī)構(gòu)專業(yè)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn),確保醫(yī)防合作工作質(zhì)量。結(jié)合醫(yī)防合作,采用“3.24”世界防治結(jié)核病日集中宣傳與常態(tài)化、多樣化相結(jié)合的方式,有針對(duì)性地開(kāi)展結(jié)核病健康促進(jìn)活動(dòng)。各級(jí)綜合醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立結(jié)核病報(bào)告、轉(zhuǎn)診內(nèi)部核查和獎(jiǎng)懲制度。按照《河北省結(jié)核病防治規(guī)劃督導(dǎo)與評(píng)估方法》和醫(yī)防合作工作要求,嚴(yán)格掌握督導(dǎo)頻度和質(zhì)量;疾控中心與醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期召開(kāi)例會(huì)協(xié)調(diào)解決醫(yī)防合作問(wèn)題?？h區(qū)疾控中心結(jié)核病防治科均設(shè)置各級(jí)(縣、鄉(xiāng)、村)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員電話本,上下隨時(shí)溝通,實(shí)施電話和現(xiàn)場(chǎng)追蹤。全面落實(shí)激勵(lì)機(jī)制,本地、外地同額(相同金額)同時(shí)兌現(xiàn)。每6個(gè)月向全市下發(fā)一次醫(yī)防合作督導(dǎo)檢查通報(bào),以利于工作規(guī)范的實(shí)施。每年對(duì)全市工作進(jìn)行綜合評(píng)價(jià),對(duì)成績(jī)優(yōu)異的醫(yī)防合作單位和個(gè)人進(jìn)行表彰。定期組織全市結(jié)核病防治骨干進(jìn)行國(guó)內(nèi)考察學(xué)習(xí)。

2.數(shù)據(jù)收集和分析方法：收集數(shù)據(jù)包括1999年1月至2010年12月綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診、追蹤、到位數(shù)據(jù)和結(jié)防機(jī)構(gòu)患者初診、登記數(shù)據(jù);對(duì)實(shí)施綜合措施前(1999—2002年)和實(shí)施綜合措施后(2003—2010年)醫(yī)防合作效果和肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)水平進(jìn)行對(duì)比;采用 Excel電子表統(tǒng)計(jì)匯總數(shù)據(jù),應(yīng)用SPSS12.0軟件對(duì)實(shí)施前后各率進(jìn)行分析,采用 χ2檢驗(yàn),P＜0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、報(bào)告轉(zhuǎn)診、追蹤、到位及確診情況

實(shí)施綜合措施前全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到位率年均28.45%(552/1940),追蹤到位率年均 34.65%(481/1388),總體到位率年均 53.25%(1033/1940);總體到位數(shù)占初診就診總數(shù)年均 5.26%(1033/19 624),到位診斷為活動(dòng)性肺結(jié)核數(shù)占總活動(dòng)性登記數(shù)年均6.26%(308/4917)。實(shí)施綜合措施后全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到位率年均56.98%(7048/12370),追蹤到位率年均69.52%(3700/5322),總體到位率年均86.89%(10 748/12370);總體到位數(shù)占初診就診總數(shù)年均12.46%(10 748/86 278),到位診斷為活動(dòng)性肺結(jié)核數(shù)占總活動(dòng)性登記數(shù)年均25.21%(4985/19 772)(表1)。

全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告、轉(zhuǎn)診數(shù),由實(shí)施綜合措施前的年均485例提高到實(shí)施綜合措施后的年均1546.25例,提高率為 218.81%(1546.25/485×100%-100%);轉(zhuǎn)診到位率由年均28.45%提高到56.98%,提高了 28.53個(gè)百分點(diǎn)(56.98%-28.45%),前后兩率之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3797.50,P＜0.005);追蹤到位率由年均34.65%提高到69.52%,提高了34.87個(gè)百分點(diǎn),兩率之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=973.46,P＜0.005);總體到位率由年均53.25%提高到86.89%,提高了33.37個(gè)百分點(diǎn),兩率之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8309.33,P＜0.005);總體到位數(shù)占初診就診總數(shù)由年均 5.26%提高到 12.46%,提高了 1.37倍(12.46%/5.26%-1),兩率之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2096.62,P＜0.005);到位診斷為活動(dòng)性肺結(jié)核數(shù)占總活動(dòng)性登記數(shù)由年均 6.26%提高到25.21%,提高了3.03倍,兩率之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.74,P＜0.005)。

二、初診、活動(dòng)性患者登記和新涂陽(yáng)發(fā)現(xiàn)情況

實(shí)施綜合措施前全市結(jié)防機(jī)構(gòu)初診可疑者就診率年均138.81/10萬(wàn),新涂陽(yáng)登記率年均20.46/10萬(wàn),年均涂陽(yáng)登記率26.50/10萬(wàn),年均涂陰登記率8.28/10萬(wàn),年均活動(dòng)性登記率34.78/10萬(wàn),年均新涂陽(yáng)發(fā)現(xiàn)率40.11%。實(shí)施綜合措施后全市結(jié)防機(jī)構(gòu)年均初診可疑者就診率296.31/10萬(wàn),年均新涂陽(yáng)登記率39.24/10萬(wàn),年均涂陽(yáng)登記率49.66/10萬(wàn),年均涂陰登記率18.24/10萬(wàn),年均活動(dòng)性登記率 67.90/10萬(wàn),年均新涂陽(yáng)發(fā)現(xiàn)率76.94%(表 2)。

年均初診可疑者就診率由138.81/10萬(wàn)提高到296.31/10萬(wàn),提高了 1.13倍(296.31/138.81-1),兩率之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13 860 639,P＜0.005);年均新涂陽(yáng)登記率由20.46/10萬(wàn)提高到39.24/10萬(wàn),提高了0.92倍,兩率之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14 099 868,P＜0.005);年均涂陽(yáng)登記率由26.50/10萬(wàn)提高到49.66/10萬(wàn),提高了0.87倍,兩率之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14 089 934,P＜0.005);年均涂陰登記率由 8.28/10萬(wàn)提高到18.24/10萬(wàn),提高了1.20倍,兩率之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14119 902,P＜0.005);年均活動(dòng)性登記率由34.78/10萬(wàn)提高到67.90/10萬(wàn),兩率之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14 072 878,P＜0.005);年均新涂陽(yáng)發(fā)現(xiàn)率由40.11%提高到76.94%,提高了36.83個(gè)百分點(diǎn)(76.94%-40.11%),兩率之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3209.07,P＜0.005)。

討 論

2000年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查(簡(jiǎn)稱“流調(diào)”)結(jié)果顯示：流調(diào)中確診的肺結(jié)核患者在他們出現(xiàn)癥狀后,有34%及29%選擇了綜合醫(yī)院、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))或村衛(wèi)生院(所)作為首診醫(yī)療單位,只有1.3%的患者選擇結(jié)防機(jī)構(gòu)作為首診醫(yī)療單位,非結(jié)防機(jī)構(gòu)肺結(jié)核患者的轉(zhuǎn)診率只有13%[4],直接影響到結(jié)防機(jī)構(gòu)的就診率和肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)率。承德市2003年以來(lái)實(shí)施醫(yī)防合作、網(wǎng)絡(luò)報(bào)告、轉(zhuǎn)診追蹤、健康教育等綜合結(jié)核病控制措施,經(jīng)過(guò)8年的不斷探索,肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)水平得到提高。

表1 承德市1999—2010年非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診、追蹤及到位情況

表2 承德市1999—2010年結(jié)防機(jī)構(gòu)初診、活動(dòng)性肺結(jié)核患者登記、新涂陽(yáng)發(fā)現(xiàn)情況

一、采用醫(yī)防合作等系列綜合措施提高肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)率切實(shí)有效

無(wú)論從醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告轉(zhuǎn)診、結(jié)防機(jī)構(gòu)追蹤、總體到位和到位與確診的比例看,還是從結(jié)防機(jī)構(gòu)初診、活動(dòng)性肺結(jié)核患者登記和新涂陽(yáng)發(fā)現(xiàn)的情況看,實(shí)施綜合措施前后的各項(xiàng)工作指標(biāo)都有了明顯的、大幅度的提高;說(shuō)明醫(yī)防合作大大促進(jìn)了綜合醫(yī)院對(duì)肺結(jié)核患者的報(bào)告、轉(zhuǎn)診和結(jié)防機(jī)構(gòu)對(duì)肺結(jié)核患者的追蹤工作,從而提高了肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)水平[5]。

二、實(shí)施綜合措施的經(jīng)驗(yàn)

1.采取綜合措施提高患者發(fā)現(xiàn)率需要衛(wèi)生行政部門強(qiáng)有力的協(xié)調(diào)管理,同時(shí)要多層面落實(shí)激勵(lì)機(jī)制：采取綜合措施提高患者發(fā)現(xiàn)率重在統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。市、縣兩級(jí)衛(wèi)生行政部門是醫(yī)療和結(jié)防機(jī)構(gòu)統(tǒng)一協(xié)調(diào)合作的關(guān)鍵組織結(jié)構(gòu),將肺結(jié)核患者疫情報(bào)告、轉(zhuǎn)診和追蹤工作納入醫(yī)療和疾控機(jī)構(gòu)的年度目標(biāo)考核至關(guān)重要,為醫(yī)防合作的成功實(shí)施提供了切實(shí)的組織保障。開(kāi)展通報(bào)、表彰、考察等組織層面和多種形式經(jīng)濟(jì)層面的激勵(lì)活動(dòng),可以充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療、結(jié)防機(jī)構(gòu)人員醫(yī)防合作的積極性。通過(guò)加強(qiáng)行政干預(yù)和建立有效的激勵(lì)機(jī)制,能有效地提高結(jié)核病的轉(zhuǎn)診、追蹤到位率,從而有效地提高肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)率[6]。

2.應(yīng)注重培訓(xùn)、健教、院內(nèi)制度、督導(dǎo)等重要環(huán)節(jié)：總體到位率反應(yīng)了醫(yī)院轉(zhuǎn)診工作和結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)開(kāi)展患者追蹤工作的綜合效果,總體到位率的改善表明了加強(qiáng)2種機(jī)構(gòu)的合作可以顯著促進(jìn)肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)[7]。如果醫(yī)院的首診醫(yī)生能夠?qū)?yīng)轉(zhuǎn)診患者做耐心、細(xì)致的宣傳工作,促成患者在最短時(shí)間內(nèi)到位,那么轉(zhuǎn)診到位應(yīng)當(dāng)是患者到位的主要方式,而追蹤對(duì)于未及時(shí)到位的患者來(lái)講是輔助的補(bǔ)救措施[8]。因此對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期開(kāi)展疫情報(bào)告、轉(zhuǎn)診與追蹤等工作的基礎(chǔ)培訓(xùn)、擴(kuò)大培訓(xùn)和健康教育(如政府布告和墻體廣告等);制定嚴(yán)密的院內(nèi)報(bào)告、轉(zhuǎn)診制度和嚴(yán)格實(shí)施院內(nèi)核查、獎(jiǎng)懲管理;嚴(yán)格規(guī)范督導(dǎo)的頻度、力度和質(zhì)量;以及定期召開(kāi)協(xié)調(diào)例會(huì)等措施是提高和保證轉(zhuǎn)診到位的重要環(huán)節(jié)。

3.應(yīng)遵循轉(zhuǎn)診為主,追蹤為輔的原則：對(duì)轉(zhuǎn)診未到位的患者開(kāi)展追蹤,每例需要100元人民幣,而且要利用縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)結(jié)防網(wǎng)絡(luò)開(kāi)展追蹤,因此通過(guò)結(jié)防機(jī)構(gòu)實(shí)施對(duì)肺結(jié)核患者的追蹤既增加了結(jié)防機(jī)構(gòu)工作量,又增加了經(jīng)費(fèi)和設(shè)備的投入[9]。通過(guò)醫(yī)院轉(zhuǎn)診發(fā)現(xiàn)患者的效率最高,即充分利用了現(xiàn)有的衛(wèi)生資源,又降低了患者發(fā)現(xiàn)的成本,同時(shí)還減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10]。通過(guò)多年的醫(yī)防合作實(shí)踐,筆者認(rèn)為應(yīng)本著轉(zhuǎn)診為主,追蹤為輔的原則采取措施,促成非結(jié)防機(jī)構(gòu)報(bào)告的應(yīng)轉(zhuǎn)診的結(jié)核患者到位至結(jié)防機(jī)構(gòu)[8]。加強(qiáng)醫(yī)防合作提高患者的發(fā)現(xiàn)率,已成為患者發(fā)現(xiàn)的重要措施之一[11],在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)尤為適合。

4.需要克服來(lái)自綜合醫(yī)院的阻力：實(shí)施綜合措施之初,針對(duì)部分綜合醫(yī)院受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)截留、瞞報(bào)患者等情況,筆者及時(shí)調(diào)整工作重心,對(duì)存在問(wèn)題較多的綜合醫(yī)院,采取加大督導(dǎo)頻度和力度;短期內(nèi)連續(xù)召開(kāi)市、縣兩級(jí)衛(wèi)生局、疾控中心和問(wèn)題醫(yī)院參加的協(xié)調(diào)會(huì)議,撰寫和共同簽署會(huì)議紀(jì)要和院內(nèi)報(bào)告、轉(zhuǎn)診制度;市衛(wèi)生局結(jié)合年度目標(biāo)考核在全市衛(wèi)生系統(tǒng)下發(fā)通報(bào)等綜合措施;形成促其規(guī)范實(shí)施醫(yī)防合作的行政干預(yù)壓力和輿論氛圍,收到了很好的效果,并且能夠長(zhǎng)期保持。

開(kāi)展實(shí)施綜合措施提高肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)以來(lái),我市醫(yī)防合作得到了長(zhǎng)足發(fā)展,但各縣區(qū)工作開(kāi)展還很不平衡,有待進(jìn)一步研究和探索,促進(jìn)醫(yī)防合作水平的全面提高。

[1] 王隴德,劉劍君,姜世聞.結(jié)核病防治.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社.2004：133：10-11.

[2] 河北省承德市統(tǒng)計(jì)局.2010承德統(tǒng)計(jì)年鑒.北京：中國(guó)統(tǒng)計(jì)出版社 ,2011：10-22.

[3] 中華人民共和國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局.2010年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào).2011.

[4] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.2000年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣資料匯編.北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：37.

[5] 黃飛,王黎霞,成詩(shī)明,等.醫(yī)防合作對(duì)提高肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的影響.中國(guó)防癆雜志,2010,32(7)：361-365.

[6] 白麗瓊,楊華林,簡(jiǎn)學(xué)武,等.加強(qiáng)轉(zhuǎn)診和追蹤以提高結(jié)核病發(fā)現(xiàn)率的實(shí)施性研究.中國(guó)防癆雜志,2008,30(6)：524-527.

[7] 許衛(wèi)國(guó),陸偉,季明,等.江蘇省加強(qiáng)結(jié)防機(jī)構(gòu)與醫(yī)院合作試點(diǎn)對(duì)提高肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)的效果評(píng)價(jià).中國(guó)防癆雜志,2007,29(1)：48-52.

[8] 王黎霞,成詩(shī)明,徐敏,等.加強(qiáng)結(jié)防機(jī)構(gòu)與醫(yī)院的合作提高肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)試點(diǎn)報(bào)告.中國(guó)防癆雜志,2007,29(6)：479-483.

[9] 劉飛鷹,羅丹,黃敏瑩,等.2004—2005年廣西非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診和追蹤分析.應(yīng)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2006,12(4)：245-246.

[10] 熊昌富,王小靖,周麗平,等.目標(biāo)考核對(duì)提高肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診和追蹤效果的評(píng)價(jià).中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué),2006,6(11)：1957-1959.

[11] 林淑芳,陳求揚(yáng),杜永成,等.福建省加強(qiáng)醫(yī)防合作提高肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)的探討.中國(guó)防癆雜志,2009,31(1)：26-28.