張煥樹，張 健

(1.重慶市永川精神病醫(yī)院，重慶 402100; 2.重慶市涪陵中心醫(yī)院，重慶 400800)

隨著生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，“健康”己不僅僅是指沒有疾病和殘缺，而是指軀體、心理和社會功能的完好狀態(tài)[1]。世界衛(wèi)生組織報告，在全球50億人口中有1.5億人有情感障礙，而患有焦慮癥的人群更多[2]。而在我國，基層綜合性醫(yī)院全科醫(yī)生對心理障礙的診斷難度大、識別率低。提高醫(yī)院抑郁障礙、焦慮障礙的識別及治療能力，合理應(yīng)用抗抑郁、抗焦慮藥物是擺在基層醫(yī)生面前的一個重要課題。筆者通過藥物利用研究的方法對抗焦慮、抗抑郁藥物在基層綜合性醫(yī)院應(yīng)用的合理性進(jìn)行分析。

1 資料與方法

調(diào)查重慶市涪陵中心醫(yī)院2008年至2009年的門急診電子處方，統(tǒng)計內(nèi)容包括患者年齡、性別、藥物名稱、合并用藥種數(shù)、用藥總量以及總天數(shù)，比較抗焦慮、抗抑郁藥在類別、處方頻度、劑量及聯(lián)合用藥方面的情況。采用藥物利用指數(shù)(DUI)，對醫(yī)生用藥的合理性進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 處方頻度

門急診處方總量2008年為262 800張，2009年為310 250張。從藥物種類來看，2年中5－羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)處方頻度最高且有增加趨勢，三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)處方頻度最低且呈遞減趨勢，2009年阿米替林處方量為0。從個別藥物來看，處方頻度大小依次為帕羅西汀、氟西汀、多慮平、文拉法辛、舍曲林、阿米替林、氯丙咪嗪。具體見表1。

表1 SSRIs和TCAs處方頻度比較

2.2 患者性別和年齡分布

2008年至2009年SSRIs處方和TCAs處方的患者性別和年齡記載均完整;患者女性患多于男性，且以老年患者居多，但年齡有趨年輕化趨勢。具體見表2和表3。2008年服用舍曲林的患者年齡最大，其次為帕羅西汀、氟西汀和文拉法辛，舍曲林和文拉法辛在用藥年齡上有極顯著性差異(P＜0.01)，表明醫(yī)生在處方時考慮到了患者的年齡因素，對年齡較大者處方舍曲林。這可能是因為舍曲林對肝臟細(xì)胞色素P450酶的抑制作用較氟西汀、帕羅西汀和文拉法辛小，較少與同時服用的藥物發(fā)生相互作用，臨床用藥安全性相對較高，更適合合并軀體疾病的老年人。

表2 2008年門急診焦慮抑郁患者年齡、性別分布

2.3 聯(lián)合用藥

2009年，3 661張SSRIs處方中有28.79%聯(lián)用一種或一種以上藥物，155張TCAs處方中有65.81%聯(lián)用一種或一種以上藥物，見表4。與SSIRs聯(lián)用的藥物處方頻度從高到低依次為鎮(zhèn)靜催眠藥、鈣離子拮抗藥、腦功能激活藥、抗血小板聚集藥及其他抗抑郁藥，具體見表5。與SSRIs聯(lián)用的鎮(zhèn)靜催眠藥(369張)中，阿普唑侖185張(50.14%)，艾司唑侖 109 張(29.54%)，氯硝安定 37 張(10.03%)，安定 38 張(10.30%)。可見，SSRIs的用藥患者還患有睡眠障礙、心血管疾病和慢性腦功能不全等疾病。與氟西汀有藥物相互作用的藥物處方共2 033張，其中患者年齡60歲以下653張(32.02%)，60 歲以上 1 383 張(67.98%)，具體見表 6?？梢?，伴有其他疾病的老年患者在服用氟西汀時常同時服用與氟西汀有藥物相互作用的藥物。

表3 2009年門急診焦慮抑郁患者年齡、性別分布

表4 2009年門急診抗焦慮抗抑郁藥聯(lián)合用藥統(tǒng)計

表5 與SSRIs聯(lián)用的常見藥物

表6 與氟西汀有藥物相互作用的藥物

2.4 DUI分析

根據(jù)世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量(DDD)和DUI，測算醫(yī)生使用某藥的日處方量，分析評價用藥合理性?？菇箲]、抗抑郁藥的DDD采用世界衛(wèi)生組織推薦的標(biāo)準(zhǔn)[3]。用藥頻度(DDDs)=該藥年用藥總量(g)/該藥 DDD 值。DUI=DDDs/實際用藥天數(shù);DUI＞ 1.0，說明醫(yī)生的日處方劑量大于DDD，即用藥不合理。DUI＜1.0說明醫(yī)生的日處方劑量小于DDD，用藥合理，無濫用傾向。DUI分析見表7。可見，我院2來除帕羅西汀外，其他6種抗焦慮、抗抑郁藥使用基本合理，無濫用傾向。

表7 抗焦慮抗抑郁藥DUI統(tǒng)計

3 討論

通過調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，我院門急診處方中SSIRs用藥頻度最高，其中帕羅西汀居首位。焦慮抑郁主要以老年患者為主，這與老年患者認(rèn)知功能損害、應(yīng)激性事件合并軀體疾病增多導(dǎo)致抑郁、焦慮情感障礙增加有關(guān)。不過，近年焦慮抑郁患者有年輕化趨勢，這可能是年輕患者面臨的外界壓力如就業(yè)壓力等更大而自身又不能很好加以調(diào)節(jié)的緣故。除帕羅西汀外，其他抗焦慮、抗抑郁藥在我院門急診的使用基本合理，無濫用傾向。

由于焦慮抑郁主要以老年患者為主，而多數(shù)老年患者同時患有其他疾病，需要多種藥物治療，因此醫(yī)生在處方時應(yīng)特別注意SSIRs與其他藥物之間的相互作用。如多數(shù)SSRIs對CYP2D6有抑制作用，其中氟西汀、帕羅西汀的抑制作用最強[4－5]。因此氟西汀與由CYP2D6代謝的藥物如TCAs、抗精神病藥氟哌啶醇、中樞鎮(zhèn)咳藥右美沙芬、抗心律失常藥普羅帕酮、β體阻滯劑美托洛爾合用時應(yīng)格外小心。尤其是與TCAs合用時，會因TCAs血藥濃度升高而延長QRS間期，導(dǎo)致心律失常甚至死亡[6]。相對氟西汀、帕羅西汀而言，舍曲林對CYP2D6的抑制作用小，比較適合伴有其他疾病的抑郁、焦慮患者，尤其是老年人[4－5]。雖然我院這兩年舍曲林用量較少，但從患者年齡來看，處方舍曲林的老年患者顯著高于處方其他抗焦慮、抗抑郁藥物的患者，可見醫(yī)生已關(guān)注到高齡老人應(yīng)選用藥物相互作用小的藥物。

[1]郝 偉，陳曉崗.精神衛(wèi)生:新理解，新希望衛(wèi)生組織2001年報告簡介[J].國外醫(yī)學(xué)·精神病學(xué)分冊，2002，29(1):1.

[2]張培淡.抑郁與焦慮共病及文拉法辛緩釋劑治療[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2003，313(4):234－235.

[3]世界衛(wèi)生組織藥物統(tǒng)計方法合作中心.Atc/DDD[DB/OL].[2010－06 － 10]http://www.whocc.no/atcddd.

[4]Von Moltke LL，Greenblatt DJ，Giancarlo GM，et al.Escitalopram(S －citalopram)and its metabolites in vitro:cytochromes mediating biotransformation，inhibitory effects，and comparison to R －citalopram[J].Drug Metab Dispos，2001，29(8):1 102 － 1 109.

[5]Greenblatt DJ，von Moltke LL，Harmatz JS，etal.Drug interactionswith newer antidepressants:role of human cytochromes P450[J].JClin Psychiatry，1998，59(15):19 － 27.

[6]Lebre AT，Prado PP，Yonamine ES，etd.Severe bradyarrythmia induced by tricyclic antidepressants in an elderly patient[J].Rev Assoc Med Bras，1995，41(4):271 － 273.