夏玉真

近年來，異位妊娠發(fā)病率逐漸上升，而特殊部位異位妊娠(包括卵巢、腹腔、輸卵管間質(zhì)部、宮角、殘角子宮、宮頸及子宮瘢痕等部位)因發(fā)病部位特殊，其種類多而且少見，癥狀及體征出現(xiàn)遲而不典型，以致早期診斷困難，極易誤診，現(xiàn)將我院近13年來收治的少見部位異位妊娠7例分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院從1997年8月至2010年5月收治異位妊娠94例，少見部位異位妊娠7例，占同期異位妊娠7.44%，均經(jīng)手術(shù)及病理確診。除2例初次妊娠外，其余均為已婚并有1次以上的人工流產(chǎn)史，宮內(nèi)放置節(jié)育器共5例。本組妊娠部位及臨床特征見表1。

表1 7例少見部位異位妊娠臨床特征

1.2術(shù)中所見及處理方式 本組病例均經(jīng)手術(shù)治療。4例卵巢妊娠者，其中3例患側(cè)卵巢有破裂口，1例為瘀血伴滲血，均有不同程度腹腔內(nèi)出血，2例內(nèi)出血多于800 ml，4例均行卵巢楔形切除術(shù)。1例宮角部位妊娠患者，行剖腹探查術(shù)見子宮體形態(tài)異常，患側(cè)宮角呈半球狀隆起且位于患側(cè)圓韌帶內(nèi)側(cè)，妊娠宮角破裂致腹腔內(nèi)出血多于1200 ml。1例宮頸妊娠破裂出血者，行患側(cè)宮角楔形及同側(cè)輸卵管切除術(shù)。1例子宮瘢痕妊娠中在藥物流產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)陰道出血多，難以控制，1例藥流后無反應(yīng)均行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見子宮瘢痕妊娠，見子宮前壁峽部處明顯突起，膨大，呈紫藍(lán)色，肌壁菲薄，橫行剖開子宮峽部清除子宮瘢痕處妊娠物，術(shù)中及術(shù)后出血約1700 ml。

2 結(jié)果

7例手術(shù)后均痊愈，但只有4例在術(shù)前確診，3例誤診，誤診率42.8%。其中4例卵巢妊娠誤診為黃體破裂1例、輸卵管妊娠1例，誤診率50.0%。另1例子宮瘢痕妊娠亦誤診。

3 討論

特殊部位異位妊娠是由于孕卵在輸卵管運(yùn)行受阻外游，在特殊部位著床發(fā)育而致。其發(fā)生率據(jù)報(bào)道占同期異位妊娠的4.85% ～10.11%不等［1]。我院13年內(nèi)收治7例，占同期異位妊娠94例的7.44%，大致同于相關(guān)報(bào)道，其發(fā)病可能與婦科炎癥、生殖器官畸形、盆腔手術(shù)史如剖宮產(chǎn)史、人流史、使用宮內(nèi)節(jié)育器等有關(guān)。特殊部位異位妊娠也有通常輸卵管妊娠的主要癥狀：停經(jīng)史、腹痛、陰道不規(guī)則流血及盆腔包塊，但由于妊娠部位不同，癥狀可不典型，術(shù)前容易誤診，我院7例中，術(shù)前明確妊娠部位僅有4例。余均在術(shù)中明確診斷，誤診3例，誤診率達(dá)42.8%。以下對(duì)特殊部位異位妊娠的臨床特征及誤診原因進(jìn)行分析討論。

3.1卵巢妊娠 較少見的一種異位妊娠，國(guó)內(nèi)外有的作者認(rèn)為卵巢妊娠的發(fā)生率在帶宮內(nèi)節(jié)育器的婦女中相對(duì)偏高［2]。Skjeldeestad［3]認(rèn)為宮內(nèi)節(jié)育器能防止99%的宮內(nèi)妊娠及95%的輸卵管妊娠，而不能防止卵巢妊娠，本組4例卵巢妊娠中3例有宮內(nèi)節(jié)育器，占75.0%。由于卵巢的組織學(xué)特點(diǎn)，一旦胚胎植入，無論皮質(zhì)和髓質(zhì)均不堪滋養(yǎng)葉細(xì)胞的侵蝕，甚易早期破裂，破裂后又較難止血，因此，不少卵巢妊娠血HCG水平低，陰道不規(guī)則流血，甚至無停經(jīng)史，由于臨床表現(xiàn)與輸卵管妊娠相似，其他輔助檢查如B超也難以區(qū)別卵巢妊娠或輸卵管妊娠，故易誤診為輸卵管妊娠，本組有1例誤診為輸卵管妊娠，手術(shù)及病理檢查后才確診，Crimes等［4]統(tǒng)計(jì)美國(guó)6所醫(yī)院24例卵巢妊娠中無一例術(shù)前確診，足見誤診率是相當(dāng)高的。

3.2輸卵管間質(zhì)妊娠(宮角位置) 宮角妊娠系胚囊植入子宮的角部，向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)，尚未到達(dá)間質(zhì)部，由于植入部位和子宮腔較近，常誤診為宮內(nèi)妊娠，本組發(fā)現(xiàn)1例宮角妊娠，得到術(shù)前確診，為B超檢出，在B超下成功地行吸宮術(shù)。宮角妊娠破裂致腹腔內(nèi)出血常常較多，該病例出血量為1200 ml，因此應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行婦科體檢，B超幫助，提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，爭(zhēng)取在破裂前明確診斷，獲得保守治療成功的機(jī)會(huì)，減少剖腹手術(shù)。

3.3宮頸妊娠 指受精卵著床和發(fā)育在宮頸管內(nèi)，也是異位妊娠的一種，在異位妊娠中是比較少見而在臨床上又容易被漏診的嚴(yán)重疾病。宮頸妊娠的胚胎著床在子宮頸管的宮頸黏膜內(nèi)，并在此種植、發(fā)育，因其出血，子宮頸口常是擴(kuò)張狀態(tài)而被誤認(rèn)為流產(chǎn)。誘發(fā)宮頸大量出血，手術(shù)前確診很少，本組1例誤診為宮內(nèi)妊娠，行人工流產(chǎn)時(shí)出血不止才想到宮頸妊娠，主要是對(duì)本病特有的臨床表現(xiàn)及宮頸局部特征認(rèn)識(shí)不足。為提高對(duì)本病的確診率，對(duì)停經(jīng)后無痛性陰道出血應(yīng)想到是否有宮頸妊娠，婦科檢查了解宮頸與宮體的大小，爭(zhēng)取早期診斷，獲得保守治療機(jī)會(huì)。

3.4子宮瘢痕妊娠 指孕卵種植于既往子宮切口瘢痕處，目前國(guó)內(nèi)報(bào)道不多，但隨著剖宮產(chǎn)率上升，該病發(fā)生率隨著上升，表現(xiàn)為妊娠早期反復(fù)陰道流血及刮宮時(shí)難以控制的大出血，早期與早孕、先兆流產(chǎn)及宮頸妊娠的臨床表現(xiàn)相似，加上基層醫(yī)院診療技術(shù)差，人們對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，容易誤診，但由于B超普遍應(yīng)用，診斷并不難，本文1例術(shù)前基層醫(yī)院B超檢查誤診為宮內(nèi)妊娠行藥流術(shù)刮宮時(shí)并發(fā)陰道大出血，立即轉(zhuǎn)到我院，復(fù)查B超提示子宮下段原瘢痕部位妊娠可能，及時(shí)作出診斷。

［1]姚寶釵，陳端．少見異位妊娠27例臨床分析．中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2007，23(1)：33-35．

［2]張春明，陳定華．12例卵巢妊娠臨床分析．現(xiàn)代婦產(chǎn)科理論與臨床，2004，25(3)：316-317．

［3]Skjeldestad FE．How effectively do copper intrauterine devices prevent ectopic pregnancy?Acta Ovstet Gynecol Scand，1997，76(7)：684-687．

［4]Crimes HG，Nosal RA，Gallagher JC．Ovarian pregnancy：aseurds of 24 cases Obstet Gyneool，1983，61(2)：174-176．