吳振華 姚堅(jiān)貞

圍術(shù)期用藥的特點(diǎn)是以抗菌藥物使用為主，藥物選擇和使用的安全性、合理性會直接影響患者術(shù)后切口的愈合、病情轉(zhuǎn)歸及藥費(fèi)支出?？咕幬镌陬A(yù)防外科手術(shù)部位感染中起到了重要作用，但目前不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象十分普遍［1]。為觀察我院外科圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況，隨機(jī)抽取我院2010年1月至2010年12月333例普外科清潔手術(shù)患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行調(diào)查分析。了解我院圍術(shù)期抗菌藥物使用中存在的主要問題，為我院采取相關(guān)的管理措施進(jìn)行干預(yù)與進(jìn)一步合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)抽查我院2010年1月至2010年12月的圍術(shù)期術(shù)前體溫、血象正常、無感染的清潔手術(shù)患者333例。其中女159例，男174例，年齡2～81歲。

1.2調(diào)查內(nèi)容 科別、姓名、性別、年齡、病歷號與入院、出院時間、病史及既往病史、診斷、手術(shù)名稱、切口類別、手術(shù)日期及持續(xù)時間、抗菌藥物的名稱、用法用量、用藥起止時間、疾病轉(zhuǎn)歸等情況。

1.3調(diào)查方法 采用回顧性調(diào)查，逐項(xiàng)填寫我院住院患者抗菌藥物合理使用調(diào)查表。外科圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物合理性評價見表1。

表1 外科圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物評價

2 結(jié)果

2.1一般情況 本次調(diào)查普外科清潔手術(shù)患者333例，其中住院天數(shù)最長為29 d，最短為2 d，平均住院天數(shù)7.8 d。其主要手術(shù)情況及構(gòu)成比，見表2。

表2 主要圍手術(shù)情況及構(gòu)成比

2.2抗菌藥物使用情況 本次調(diào)查333例普外科清潔手術(shù)的患者中333例使用了抗菌藥物，使用率為100.00%，使用的抗菌藥物種類包括頭孢類、青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、硝基咪唑類、氟喹諾酮類，使用頻率最高的是頭孢類。使用例次數(shù)及構(gòu)成比見表3。

表3 使用抗菌藥物頻數(shù)及使用構(gòu)成比

2.3抗菌藥物使用時間及構(gòu)成比見表4。

2.4圍術(shù)期抗菌藥物使用合理性評價 333例普外科清潔手術(shù)切口，手術(shù)持續(xù)時間為20～115 min，均給予應(yīng)用抗菌藥物，其中使用1聯(lián)抗菌藥物者326例(97.90%)，使用2聯(lián)抗菌藥物者7例(2.10%)，均靜脈給藥，抗菌藥物平均使用天數(shù)為5.86 d，最短為2 d，最長達(dá)11 d。

表4 抗菌藥物使用時間及構(gòu)成比

3 討論

3.1清潔切口手術(shù)，應(yīng)注意嚴(yán)格的無菌技術(shù)及細(xì)致的手術(shù)操作，原則上不需要預(yù)防用藥，對有感染高危因素的或者一旦感染后果嚴(yán)重的情形才主張使用，如使用人工材料的手術(shù)，清潔大手術(shù);手術(shù)時間長，創(chuàng)傷較大，患者有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營養(yǎng)不良等，才有必要使用［2]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，我院1類手術(shù)切口100.00%使用抗菌藥物，預(yù)防性抗菌藥物的使用指征過寬，存在明顯擴(kuò)大預(yù)防用藥范圍的現(xiàn)象。

3.2預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物指在感染尚未發(fā)生之前即開始應(yīng)用，有明確的時間性和目標(biāo)性，主要是因?yàn)榛颊邔⒁?jīng)歷感染高危(如手術(shù)創(chuàng)傷)的侵襲。預(yù)防手術(shù)所致的感染，應(yīng)強(qiáng)調(diào)在手術(shù)操作時機(jī)體組織中的抗菌藥物濃度保持在有效殺菌水平，因此最佳的給藥時機(jī)是在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。若手術(shù)時間超過3 h，或失血量大(＞1500 ml)，由于失血造成的免疫球蛋白、白細(xì)胞的丟失，降低了患者的免疫力，可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4 h，手術(shù)結(jié)束后則應(yīng)盡快停用預(yù)防性抗菌藥物。長時間應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物不但失去了干預(yù)的意義，而且還可能誘發(fā)更為嚴(yán)重的難治性感染［3]。據(jù)表 4顯示，其中術(shù)前用藥 9例(2.70%);術(shù)前30 min用藥189例(56.76%);術(shù)后用藥135例(40.54%);共43.24%的患者存在使用時機(jī)把握不準(zhǔn)，必須加強(qiáng)手術(shù)前期預(yù)防用藥的管理。

一般認(rèn)為術(shù)后48 h未感染的切口，再繼續(xù)使用抗菌藥物已屬無效。調(diào)查顯示，本次清潔切口手術(shù)抗菌藥物平均使用天數(shù)為5.86 d，最短為2 d，最長達(dá)11 d;用藥時間均＞48 h，全部存在術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物的時間過長的現(xiàn)象。因此，應(yīng)規(guī)范手術(shù)后期抗菌藥物的應(yīng)用。

3.3預(yù)防手術(shù)切口感染應(yīng)選擇對皮膚常見的G+球菌有效的抗菌藥物，應(yīng)以第一代、第二代頭孢菌素或青霉素類藥物為主［4]。國內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)同三代頭孢菌素的濫用產(chǎn)生的選擇性壓力是導(dǎo)致G-桿菌產(chǎn)ESBLs耐藥增多的主要原因［5]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，本院普外科對抗菌藥物的選擇較不合理，其中選擇第三代頭孢菌素占50.59%(頭孢米諾鈉25.59%+頭孢地秦25.00%)，7例(2.10%)聯(lián)合用藥。存在高起點(diǎn)使用抗菌藥物及無指征聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象，其易造成細(xì)菌敏感性下降和耐藥菌株增多。

3.4建議。①加強(qiáng)監(jiān)督，重點(diǎn)落實(shí)，定期開展針對全體醫(yī)務(wù)人員的抗菌藥物合理應(yīng)用繼續(xù)教育。②將抗菌藥物合理應(yīng)用內(nèi)容納入醫(yī)院綜合質(zhì)量考評體系中，每月考核，對不合理使用抗菌藥物的科室和個人通過醫(yī)院《藥訊》或院內(nèi)網(wǎng)進(jìn)行通報批評，并且與其考評分掛鉤。③規(guī)范圍術(shù)期用藥指征、品種選擇和用藥時間，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行。④嚴(yán)格依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物，尤其是氟喹諾酮類等耐藥率高的抗菌藥物，重視檢驗(yàn)標(biāo)本的正確采集、病原學(xué)檢驗(yàn)和藥敏試驗(yàn)。⑤充分發(fā)揮臨床藥師作用，每月對在架病歷和運(yùn)行病歷進(jìn)行抽查，調(diào)查抗菌藥物應(yīng)用情況，做為考核和培訓(xùn)的依據(jù)。

本次調(diào)查顯示，我院普外科預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物比例極高，不合理應(yīng)用現(xiàn)象嚴(yán)重。較突出的問題是用藥指征過寬、術(shù)前給藥時機(jī)不規(guī)范、術(shù)后用藥時間過長及選藥起點(diǎn)高，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的足夠重視?？咕幬镌陬A(yù)防外科手術(shù)部位感染中起到了重要的作用，但抗菌藥物的濫用，不僅增加患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，造成衛(wèi)生資源浪費(fèi)，而且增加醫(yī)院感染發(fā)生和耐藥菌株出現(xiàn)的風(fēng)險［6]。因此加強(qiáng)對抗菌藥物的使用管理，強(qiáng)化臨床醫(yī)生正確、合理使用抗菌藥物的意識，規(guī)范圍術(shù)期抗菌藥物使用原則，正確選擇抗菌藥物的種類、使用時機(jī)、持續(xù)時間，提高圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的合理性，具有重要的社會意義。

［1]錢麗華，童瑞琦，李燕，等.疝氣手術(shù)抗菌藥物使用調(diào)查.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(7)：991-992．

［2]顏志堅(jiān)，楊雪英，麥偉.182例骨科患者醫(yī)院感染臨床分析與對策. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15(2)：155-157．

［3]吳曉華，李彬彬.圍術(shù)期預(yù)防性用藥，擇機(jī)何時.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2005，5(5)：263-266．

［4]閆永寧.外科圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用調(diào)查分析.中國執(zhí)業(yè)藥師2011，8(1)：10-12．

［5]王睿.臨床抗感染藥物治療學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：337．

［6]朱曉佳，李敏，黃曉琴，等.目標(biāo)性監(jiān)測在抗菌藥物使用管理中的應(yīng)用.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(15)：2289-2290．