王寶太 李宗芳 白亮 秦兆寅

胰十二指腸切除術(shù)(PD)是目前手術(shù)治療胰頭及壺腹部腫瘤的首選方法，是普外科的高難度手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長，術(shù)后并發(fā)癥多，死亡率高。老年人伴隨疾病多，手術(shù)耐受性差，完成PD手術(shù)困難更大。作者就2004～2010年完成的36例≥65歲老年人PD的臨床結(jié)果分析作一總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 36例患者中男23例，女13例。年齡65～83歲，平均(73.8±6.2)歲。臨床癥狀包括:持續(xù)性上腹痛和食欲減退(各占 83%)、黃疸(占78%)、消瘦(占 58%)。伴隨病:高血壓 28例(占78%)、冠心病 19例(占 53%)、糖尿病 16例(占44%)、腦血管病9例(占25%)。全部病例術(shù)前結(jié)合

癥狀、體征、影像學(xué)檢查、腫瘤標(biāo)志物等明確臨床診斷，其中有ERCP活檢病理診斷的23例:胰頭癌9例，膽總管下端腺癌6例，壺腹癌3例，十二指腸乳頭癌3例，十二指腸癌2例。病理描述惡性腫瘤大小為:≤1 cm 1例，1.1～2 cm 7例，2.1～3 cm 11例和≥3 cm 4例。屬于高分化腺癌10例、中分化腺癌7例、低分化腺癌6例。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)老年人組織結(jié)構(gòu)脆弱，術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)差等特點(diǎn)，手術(shù)采用了改進(jìn)的Child術(shù)式，其手術(shù)要點(diǎn)［1］:(1)切斷胰腺后，充分游離胰腺殘端后壁至少1.5 cm，結(jié)扎主胰管，距胰殘端0.5～0.7 cm處，用中號(hào)圓針可吸收線間斷交鎖褥式縫合關(guān)閉 (圖1)。(2)胰空腸端端套入式吻合。將胰腺殘端套入對端空腸內(nèi)≥2 cm，做到二層間斷縫合，二者套入松緊適度，達(dá)到胰腺和空腸漿膜面緊貼，便于愈合，胰液流入套入的空腸腔，由于胰腺與空腸漿膜面緊貼，滲液不能滲漏到腹腔。(3)經(jīng)T形管行膽管引流和空腸輸入袢減壓。距膽腸吻合口1.5 cm之肝總管或膽總管切開放置T形管，其T形管長臂通過吻合口進(jìn)入空腸內(nèi)(長約1.5 cm)(圖2)，可起到引流膽汁和空腸輸入袢減壓作用。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后住院觀察 術(shù)后2例因術(shù)后腹腔活動(dòng)性出血再次手術(shù)。1例術(shù)后5 d死于肝衰竭。術(shù)后發(fā)生胰瘺、出血各2例，膽瘺、腹腔感染及上消化道出血各1例;并發(fā)癥發(fā)生率為19.4%(7/36)。

2.2 術(shù)后病理診斷 術(shù)后病理診斷報(bào)告為:胰頭腺癌16例，膽總管下端腺癌11例，壺腹腺癌4例，十二指腸乳頭腺癌3例，十二指腸癌2例。

2.3 術(shù)后隨訪結(jié)果 35例術(shù)后痊愈，1例十二指腸乳頭腺癌患者至今仍存活(術(shù)后3年)，其余34例分別于術(shù)后6～34月死亡。

3 討論

老年人機(jī)體儲(chǔ)備下降，多器官有潛在的功能不全使得老年人胰十二指腸切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大。分析本組資料，老年人實(shí)施PD手術(shù)適應(yīng)證選擇上應(yīng)注意:(1)高齡并非胰十二指腸切除術(shù)的禁忌，但≥65歲患者手術(shù)死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率都較高，因此，術(shù)前應(yīng)對心、腦、肺、肝、腎等重要臟器的功能進(jìn)行嚴(yán)格評估，如果主要器官功能尚可，患者積極要求手術(shù)，可選擇PD手術(shù)，手術(shù)方式以常規(guī)胰十二指腸切除術(shù)為宜，不主張實(shí)施擴(kuò)大PD手術(shù)［2］;(2)術(shù)前要明確診斷，最好通過經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)獲得明確的病理診斷，有條件時(shí)可行PET-CT檢查;強(qiáng)調(diào)全部患者術(shù)中探查過程中取標(biāo)本做冰凍病理檢查，明確為惡性病變后方可行PD術(shù)，以求最大可能地避免良性病變實(shí)施 PD手術(shù)。

術(shù)前準(zhǔn)備工作是否充分對老年人能否安全度過圍手術(shù)期十分重要，其重點(diǎn)在于對主要臟器功能的評估和基礎(chǔ)疾病的治療。由于梗阻性黃疸、低蛋白血癥、貧血和水電解質(zhì)平衡紊亂，加之老年患者伴隨病多、營養(yǎng)障礙、肝腎功能損害、免疫力和凝血功能下降，對手術(shù)創(chuàng)傷的耐受性明顯降低;消化道內(nèi)環(huán)境改變而致腸道細(xì)菌異位增加了術(shù)后感染率;因此術(shù)前補(bǔ)充維生素K、糾正水電解質(zhì)平衡失調(diào)，應(yīng)用抗生素抑制腸道異位細(xì)菌，加強(qiáng)胃腸外營養(yǎng)支持以促進(jìn)肝糖原儲(chǔ)備，改善患者營養(yǎng)狀況，是提高老年患者對手術(shù)的耐受性，保證術(shù)后平穩(wěn)、安全康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。由于低蛋白血癥和梗阻性黃疸，老年患者多伴有全身性的組織水腫，胰腺及其周圍疏松組織水腫尤為嚴(yán)重，組織脆性增加且創(chuàng)面廣泛滲血而嚴(yán)重影響手術(shù)操作的可靠性，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長。在糾正低蛋白血癥的同時(shí)，術(shù)前短期應(yīng)用20%甘露醇和皮質(zhì)激素，有助于減輕組織水腫，降低手術(shù)區(qū)組織脆性，提高手術(shù)操作的安全性和可靠性，且甘露醇具有滲透性利尿作用，有利于減輕組織黃疸，它清除氧自由基的作用有利于減輕黃疸患者因氧自由基增多引起的組織細(xì)胞損傷。對伴有明顯腎功能損害的老年患者，要適當(dāng)減少甘露醇用量，并合用袢利尿劑保護(hù)腎功能。對術(shù)前減輕黃疸問題，目前有許多不同看法［3］。我們認(rèn)為手術(shù)前是否減輕黃疸要根據(jù)具體情況而定，如果血膽紅素＞250 μmol/L，全身狀況差且伴有肝腎功能損害和嚴(yán)重的凝血功能障礙，估計(jì)無法耐受手術(shù)的老年人，通過經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(ENBD)或經(jīng)皮肝穿膽管引流術(shù)(PTCD)引流膽道1～2周，同時(shí)進(jìn)行加強(qiáng)營養(yǎng)支持等，有利于短期顯著改善患者肝腎功能、全身營養(yǎng)狀況和減輕黃疸，對減少術(shù)中出血和保障術(shù)后病情穩(wěn)定十分重要。部分老年患者盡管黃疸較重，但全身狀況和器官功能較好，手術(shù)前亦可不必進(jìn)行ENBD或PTCD，以免延誤手術(shù)時(shí)間、增加創(chuàng)傷和費(fèi)用。

手術(shù)要由操作熟練的醫(yī)生完成手術(shù)，術(shù)中操作準(zhǔn)確輕柔，遇到出血或者明顯滲血處，最好以無損傷血管線予以徹底縫合止血，盡量減少失血并及時(shí)補(bǔ)充失血量;胰腸、膽腸、胃腸等吻合口既要嚴(yán)密縫合，又要確保血供良好。在完成根治手術(shù)的同時(shí)盡量避免手術(shù)繁瑣、時(shí)間冗長。

術(shù)后并發(fā)癥的防治是PD術(shù)后治療的重點(diǎn)，對術(shù)后觀察處理要及時(shí)，而且重在預(yù)防［4］。術(shù)前1 d開始應(yīng)用生長抑素及奧美拉唑，一直延續(xù)至術(shù)后1周左右，充分抑制消化液分泌，減少應(yīng)激性潰瘍發(fā)生，有利于各種吻合口愈合［5］;老年患者術(shù)后胰漏、膽漏、腸漏等并發(fā)癥發(fā)生率較高，大部分此類并發(fā)癥可經(jīng)抑制消化液分泌、營養(yǎng)支持、充分引流、抗感染等綜合保守治療而逐漸痊愈［6］;術(shù)后早期如果出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如嚴(yán)重的消化道或者腹腔出血，嚴(yán)重胰漏、膽漏或者腸漏，較重的腹腔感染，經(jīng)過積極保守治療后病情仍不緩解，應(yīng)盡早急診再次手術(shù)處理。術(shù)后一定要加強(qiáng)電解質(zhì)的監(jiān)測，必要時(shí)每天都要查腎功能、生化，然后根據(jù)檢查結(jié)果隨時(shí)做出調(diào)整，如果電解質(zhì)紊亂處理不及時(shí)勢必造成嚴(yán)重后果。肺部感染是老年患者術(shù)后容易出現(xiàn)的另一個(gè)常見并發(fā)癥，除了使用有效的抗生素，加強(qiáng)老年人術(shù)后呼吸道的管理對防治肺部感染有更重要的作用，術(shù)后需常規(guī)行霧化吸入治療，鼓勵(lì)并幫助患者排痰。

總之，老年患者體質(zhì)差，伴隨病多，術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥多;使得實(shí)施胰十二指腸切除手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)更大。然而，只要嚴(yán)格把控手術(shù)適應(yīng)證、做到周密的術(shù)前準(zhǔn)備、配合嫻熟的手術(shù)技巧和有力的術(shù)后支持，老年人胰十二指腸切除手術(shù)成功率會(huì)進(jìn)一步提高。

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