楊發(fā)斌，忽麗莎，鄒團(tuán)標(biāo)，姚莉琴，劉錦桃

（云南省婦幼保健院，云南 昆明 650051）

貧血是兒童常見多發(fā)病，曾被稱為小兒“四病”，引起貧血的原因很多，但以往重點(diǎn)防治是營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血癥（IDA），隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，有條件對(duì)貧血作深度的調(diào)查研究，特別是云南邊境地區(qū)地中海貧血（地貧）和葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏癥都是高發(fā)病[1]，鑒別地貧和 IDA對(duì)防治貧血工作顯得非常重要。因此，為探討這些地區(qū)和民族10歲以下兒童的貧血患病率和分布規(guī)律及原因，為貧血防治工作提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)將2009年6月～2010年10月期間對(duì)西雙版納州3個(gè)縣（市）的傣族、布朗族、基諾族，德宏州5個(gè)縣（市）的傣族、景頗族、德昂族、阿昌族及怒江州4個(gè)縣（市）的傈僳族、怒族、普米族、獨(dú)龍族的10歲以下兒童貧血調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析報(bào)道。

1 對(duì)象和方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

特有少數(shù)民族聚集鄉(xiāng)、村抽中地區(qū)的全部少數(shù)民族10歲以下的兒童。

1.2 抽樣方法及樣本規(guī)模

總?cè)丝跀?shù)超過100萬以上的傣族采用分層整群隨機(jī)抽樣，西雙版納州和德宏州分別按無限總體抽樣：N=[π(1-π)]/a2，人口較少的民族布朗族、基諾族、獨(dú)龍族等均只有一個(gè)鄉(xiāng)為聚集鄉(xiāng)、10歲以下兒童進(jìn)行全部調(diào)查。傈僳族、景頗族、德昂族、怒族、普米族以縣為總體進(jìn)行整群抽樣，每個(gè)民族抽取 1～2個(gè)鄉(xiāng)，本民族占70%以上為抽樣鄉(xiāng)。總體人口不足100萬，高于10萬的按有限總體抽樣nc=n/(1+n/N)。

1.3 血常規(guī)檢測(cè)

血紅蛋白量（Hb）、紅細(xì)胞數(shù)（RBC）紅細(xì)胞平均血紅蛋濃度（MCHC）及紅細(xì)胞寬度-變異系數(shù)（RDW-CV）采用Sysnuxkx-21和邁瑞-200血細(xì)胞分析儀進(jìn)行檢測(cè)，當(dāng)天采血在當(dāng)?shù)丶皶r(shí)檢測(cè)完畢。截?cái)嘀担篐b＜110g/L、MCV＜80fL、MCH＜27Pg、MCHC＜32%、RDW－CV＞16%為篩查陽性。

1.4 血紅蛋白電泳檢測(cè)

凡MCV＜80fL和或MCH＜27Pg等，任何兩項(xiàng)超過界值點(diǎn)為篩查陽性可疑地貧兒，篩查陽性者應(yīng)用Helena公司PH8.6緩沖液醋酸纖維薄膜做電泳分析及配套電泳掃描。電泳結(jié)果界值點(diǎn)：HbA2＞3.5%疑為β-地貧；HbA2＜2.5%疑為α-地貧；其他異常帶為異常血紅蛋白。血樣送交云南省婦幼保健院，由專人負(fù)責(zé)操作。

1.5 G6PD檢測(cè)

西雙版納州：G6PD熒光斑點(diǎn)試驗(yàn)，G6PD活性正常者強(qiáng)熒光，10分鐘內(nèi)出現(xiàn)熒光；輕中度（中間）缺乏 10分鐘～30分鐘出現(xiàn)熒光；嚴(yán)重缺乏值30分鐘仍不出現(xiàn)熒光。

德宏州與怒江州：用改良葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD），6-磷酸葡萄糖脫氫酶（6-PGD）（G6PD/6PGD定量值法）。兩種試劑均由廣州市米基科技貿(mào)易有限公司提供。

1.6 基因診斷

經(jīng)血常規(guī)，電泳分析為地貧陽性者，送中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)生物研究所做β一地貧基因分析，版納州血樣共209例，DNA提取采用QIAAMP DNA mini kit(QIAGEN公司、美國(guó)，Cat、No、51306)。PCR擴(kuò)增β珠蛋白基因、DNA序列分析及ARMS檢測(cè)。

1.7 地貧和缺鐵性貧血鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)

以MCV/RBC商值＜15為地貧（以下稱商值），MCV/RBC商值＞15為IDA[2]，MCV↓/RDW正常為地貧，MCV↓/RDW↑為IDA[3]。以下簡(jiǎn)稱為系列測(cè)驗(yàn)。

分析：以電泳分析，HbA2＞3.5%為β一地貧和基因檢測(cè)為金標(biāo)準(zhǔn)，分別以 MCV/RBC＜15為地貧，MCV↓和RDW↑為IDA作交叉分析，得出靈敏度（Se）、特異度（sp）、正確率（Ac）、陽性預(yù)測(cè)值（+pv）、陰性預(yù)測(cè)值（-pv）。

2 數(shù)據(jù)處理與分析

2.1 缺失值和離群值（異端值）的處理

對(duì)血常規(guī)的缺失值，以變量的算術(shù)均數(shù)替代缺失值。離群值單變量離群值的處理用箱式圖進(jìn)行篩查和檢查。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)原始數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為二分類多個(gè)率的兩兩比較，采用多因素分析，以Hb作因變量；年齡、地區(qū)、性別、民族分別作自變量（協(xié)變量）進(jìn)行二分類Logistic回歸分析。上述統(tǒng)計(jì)均采用SPSS13.0 for Window及PMES3.0軟件進(jìn)行分析。

3 結(jié)果

3.1 貧血患病率

血常規(guī)及體格檢查共調(diào)查10歲以下兒童6364人，其中男童3205人，女童3159人，血常規(guī)篩查貧血，以Hb＜110g/L為標(biāo)準(zhǔn)，貧血總患病率為16.7%，男童為17.4%，女童為16.1%。兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，貧血率隨年齡增加而降低，趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)，男童χ2＝253.05，P＜0.01，女童χ2＝146.03，P＜0.01。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表1。

表1 分年齡、性別貧血患病率 （Hb＜110g/L）

趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)：年齡構(gòu)成χ2=386.5，P＜0.01；男女童χ2=2.02，P＞0.05；地區(qū)差異：貧血率以德宏州居高21.9%，其次為版納州19.0%，怒江州為5.7%，詳見表2。版納州與德宏州比較χ2＝6.35，P＜0.05；版納州與怒江州比較 χ2＝143.96，P＜0.01；德宏州與怒江州比較 χ2＝187.14，P＜0.01；民族差異：貧血率以景頗族居首25.6%，其次為傣族23.3%～23.6%，詳見表2。

3.2 地中海貧血和其他異常血紅蛋白篩查率

共篩出3931名陽性者做電泳分析，陽性檢出率：β-地貧20.4%（803例），α-地貧為14.8%（581例），異常Hb者2.4%（94例），血紅蛋白病合計(jì)為37.6%（1478例）。從電泳陽性者中抽取209例樣本中作β-地貧基因分析，共發(fā)現(xiàn)12個(gè)變異點(diǎn)。有167例檢出基因變異點(diǎn)，占總數(shù)的79.9%，與電泳吻合率為71.8%（140/195），詳見表3。

3.3 多因素分析

以Hb＜110g/L為因變量，地區(qū)、民族、年齡、性別、G6PD缺乏癥，地貧為自變量進(jìn)行二分類Logistic回歸分析，采用強(qiáng)制法引入，檢驗(yàn)水準(zhǔn)進(jìn)入模型a=0.05, 剔除a=0.10，對(duì)民族和州縣市采用全啞變量選入模型。

結(jié)果：α-地貧、G6PD缺乏癥、性別、被剔出方程，其進(jìn)入方程的變量州市、年齡、父母民族是保護(hù)因素，縣市和β-地貧是危險(xiǎn)因素。進(jìn)行亞變量分析時(shí)，版納州和德宏州是危險(xiǎn)因素，詳見表4。

表2 分地區(qū)和民族貧血發(fā)生率（Hb＜110g/L）

表3 三個(gè)州電泳分析血紅蛋白病檢出率

表4 貧血雙變量Logistic回歸分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量

3.4 MCV/RBC商值＜15，MCV↓RDW↑鑒別診斷地貧和IDA的價(jià)值

無論是電泳為金標(biāo)準(zhǔn)，還是以基因?yàn)榻饦?biāo)準(zhǔn)，MCV/RBC商值＜15優(yōu)于MCV↓和RDW↑系列試驗(yàn)，相對(duì)而言，商值靈敏度高,其正確率也高,則陽性預(yù)測(cè)值大，表明對(duì)β-地貧漏診率低。但系列試驗(yàn)陰性預(yù)測(cè)值高，表明誤診率低，詳見表5。

表5 血常規(guī)、電泳、基因鑒別診斷地貧和缺鐵性貧血評(píng)價(jià)（%）

4 討論

本次調(diào)查貧血患病率為16.7%，高于全國(guó)2002年中國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查14.0%[4]，高于中國(guó)農(nóng)村二類縣15.7%的缺鐵性貧血。但貧血隨年齡的增加而降低是一致的[5]。本次調(diào)查涉及三個(gè)邊境州，西雙版納州和德宏州貧血患病率遠(yuǎn)高于怒江州，從多因素分析得知，前兩者是貧血的危險(xiǎn)因素，主要是地貧發(fā)生率高于怒江州，怒江州貧血患病率只有5.7%。表3顯示怒江州為α-地貧高于β-地貧，由于重型α-地貧患兒多死于胎內(nèi)及出生時(shí)，攜帶者無臨床癥狀和HbA2水平正常，異常血紅蛋白Hb A2水平可能落在正常范圍內(nèi)。因此，表現(xiàn)為怒江州的貧血患病率也就較低。

這3個(gè)地州均是血紅蛋白病高發(fā)區(qū)，IDA和β-地中海貧血都是小細(xì)胞淺色素性貧血，最常見的問題就是在HbA2和 HbF(胎兒血紅蛋白)正常狀況下的小細(xì)胞現(xiàn)象，缺鐵性貧血引發(fā)大范圍的紅細(xì)胞變異（MCV.MCH和Hb水平降低，RBC升高）[6]，臨床上將β-地貧誤診為缺鐵性貧血屢見不鮮，而鐵劑的治療對(duì)前者是絕對(duì)有害的，因此，將兩者鑒別開來非常重要。對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，血常規(guī)中 MCV/RBC商值＜15提示珠蛋白生成障礙性貧血。但最終確診有賴于血紅蛋白分析和鐵有關(guān)的檢查。

表5中提供的商值法和系列法能起到鑒別診斷的作用，在血常規(guī)基礎(chǔ)上即可進(jìn)行，不增加任何費(fèi)用，對(duì)患者也無任何傷害。該方法能簡(jiǎn)單、有效地篩查地貧和IDA，為防治貧血提供了可靠的手段。

[1] 十八省（區(qū)、市）血紅蛋白病研究協(xié)作組.十八?。▍^(qū)、市）血紅蛋白病與葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏的流行病學(xué)研究[J].中華血液學(xué)雜志,1985,6（8）:450-459.

[2] 李津嬰,萬樹棟.溶血性疾病[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2008:75-146.

[3] 陳方平.血液學(xué)檢驗(yàn)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:58.

[4] 蔭士安.中國(guó)0-6歲兒童營(yíng)養(yǎng)與健康狀況[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:1008-1009.

[5] 中國(guó)兒童鐵缺乏癥流行病學(xué)調(diào)查協(xié)作組.中國(guó)7個(gè)月-7歲兒童鐵缺乏癥流行病學(xué)的調(diào)查研究[J].中華兒科雜志,2004,42(12):886-891.

[6] 田佩玲,曾瑞萍.地中海貧血和其他血紅蛋白病的預(yù)防[M].廣州:廣東科技出版社,2008:50-51.