趙燕青

（廣州中醫(yī)藥大學經(jīng)濟與管理學院，廣東 廣州 510006）

當前就醫(yī)狀況形勢的日益嚴峻，大醫(yī)院就醫(yī)緊張而基層醫(yī)院無人就醫(yī)，引導患者到基層醫(yī)院就診，是解決看病難、看病貴的一項重要舉措。本文研究的基層衛(wèi)生服務主要指在政府領導、社區(qū)參與、上級衛(wèi)生機構(gòu)指導下的社區(qū)衛(wèi)生服務，以基層衛(wèi)生機構(gòu)為主體，以全科醫(yī)師為骨干，合理使用社區(qū)資源和適宜技術，以人的健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、需求為導向，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人等為重點，以解決社區(qū)主要衛(wèi)生問題、滿足基本衛(wèi)生服務需求為目的，融預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術服務等為一體的基層衛(wèi)生服務[1]。大力發(fā)展基層衛(wèi)生服務，對于堅持預防為主、防治結(jié)合的方針，優(yōu)化城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務結(jié)構(gòu)，方便群眾就醫(yī)，減輕費用負擔，建立和諧醫(yī)患關系，具有重要的意義。

表1 全國醫(yī)療機構(gòu)總診療人次數(shù)和出院人數(shù)

1 我國社區(qū)衛(wèi)生服務現(xiàn)狀

目前，全國95%的地級以上城市、86%市轄區(qū)和一批縣級市開展了城市社區(qū)衛(wèi)生服務，據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心統(tǒng)計，截至2011年1月，全國已設置社區(qū)衛(wèi)生服務中心7026個，社區(qū)衛(wèi)生服務站26350個。一個以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為主，社區(qū)衛(wèi)生服務站為輔，醫(yī)療診所、醫(yī)務室為補充的社區(qū)衛(wèi)生服務體系框架正在形成。

但現(xiàn)實的狀況是，無論大病小病，大家一起擁到大醫(yī)院，而社區(qū)醫(yī)院則門可羅雀、沒人光顧。中國目前特有的“倒三角”就醫(yī)現(xiàn)象，在醫(yī)療資源配置上是一個極大的浪費。據(jù)統(tǒng)計，在我國 80%的醫(yī)療和衛(wèi)生方面的服務都可以在基層解決，不需要到大醫(yī)院去解決。寧可在大醫(yī)院排長隊看病、小病痛就到小診所開點藥，也不愿去社區(qū)醫(yī)院，這些現(xiàn)象反映了目前社區(qū)醫(yī)院面臨的現(xiàn)狀是在大醫(yī)院和小診所夾縫中尷尬生存，見表1。

2 目前基層衛(wèi)生服務體系存在的問題分析

2.1 衛(wèi)生資源配置不合理，基層醫(yī)療設施不足

我國基層醫(yī)療機構(gòu)在數(shù)量上遠遠超過醫(yī)院的數(shù)量，在量上具有相當?shù)膬?yōu)勢，但是在全國范圍的覆蓋并不平衡，衛(wèi)生資源配置不合理，見表 2。基層醫(yī)療機構(gòu)主要包括社區(qū)服務中心（站）、門診部（所）、衛(wèi)生院。

我國各地區(qū)的醫(yī)療設施參差不齊，2009年各地區(qū)農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的相關情況見表3。

從表3可以看出，農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病床實際上是不足的。在全國范圍上看，平均每千農(nóng)業(yè)戶口的人員的床位數(shù)1個左右，每千農(nóng)業(yè)戶口的醫(yī)療人員數(shù)僅為1人左右，一些欠發(fā)達的地區(qū)，所能分配到的醫(yī)療資源甚至更少。從這一點可以看出基層醫(yī)療機構(gòu)的設施不足以滿足患者的需要。

2.2 基層醫(yī)療機構(gòu)人才不足，全科醫(yī)生嚴重匱乏

我國基層醫(yī)療機構(gòu)工作人員與全國醫(yī)療服務機構(gòu)工作人員相比有較大差異，職稱也相差較大，見表4。

表2 2009年我國各地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)數(shù)目（單位：個）

表3 2009年各地區(qū)農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及床位、人員數(shù)

表4 2009年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)服務中心（站）人員數(shù)

從表4可看出，基層（包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)）醫(yī)療機構(gòu)的衛(wèi)生人員總數(shù)為 1426177，全國醫(yī)療機構(gòu)的衛(wèi)生人員總數(shù)為 7781448，基層衛(wèi)生人員總數(shù)不足全國衛(wèi)生人員總數(shù)的 1/5。作為最重要的醫(yī)療工作者——衛(wèi)生技術人員，基層衛(wèi)生技術人員共有1200390人，而全國的衛(wèi)生技術人員有5535124人，不足全國的1/4，而基層特別是農(nóng)村擁有全國近 2/3的人口，每千農(nóng)業(yè)人口僅能有1.28個衛(wèi)生人員提供醫(yī)療服務，基層醫(yī)療技術人員嚴重不足。

另外，社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)人才不足，還表現(xiàn)在全科醫(yī)生的數(shù)量與素質(zhì)上。從人員數(shù)量來看，按照每名全科醫(yī)師服務5000名居民的低限標準計算，全國6億城市居民至少需要10多萬名全科醫(yī)師，但目前通過資格考試的全科醫(yī)師僅有寥寥數(shù)千人。從人員素質(zhì)來看，獲得正式資格的全科醫(yī)生有相當比例并沒有在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)工作[2]。由于社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的定位是“公益性質(zhì)，經(jīng)濟收益不高，醫(yī)護人員收入低，工作繁重，因此導致人才難求更難留。

2.3 政策落實不到位，社區(qū)衛(wèi)生服務與基本醫(yī)療保險脫軌

從2006年起，國務院及相關部委接連發(fā)文，提出強化社區(qū)醫(yī)療與基本醫(yī)療保險制度銜接的指導意見。然而除了一些試點城市外，這些文件的精神還沒有得到充分落實，僅有少數(shù)社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)獲得醫(yī)療保險定點資格。而且即便獲得資格、在藥品目錄、醫(yī)療服務項目等方面，與基本醫(yī)療保險制度的對接也存在一些問題。

目前我國絕大多數(shù)大醫(yī)院均為醫(yī)保定點機構(gòu)，在這里就診，很多疾病的治療費用是可以報銷的；而在一些地方，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)還沒有進入醫(yī)保定點單位中，還不能承擔醫(yī)保診療范圍內(nèi)的大部分內(nèi)容，這在很大程度上影響了社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展。缺少醫(yī)保政策的支持，社區(qū)醫(yī)院并不是人們看病的首選，這也使“分流大醫(yī)院的患者”成為一句空話[3]。一些社區(qū)衛(wèi)生服務站尚未被列入醫(yī)保定點機構(gòu)，已開展的家庭病床等也未納入醫(yī)保范圍，致使一些常見病病人、康復期病人、慢性病恢復期病人等仍滯留于大醫(yī)院。

2.4 實施雙向轉(zhuǎn)診存在障礙

社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)由于醫(yī)生水平低、設施設備差、藥品不全等問題，一方面造成病人不信任，不愿意到社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)就診；另一方面也成為上級醫(yī)院不放心把病人轉(zhuǎn)下來的一個重要原因。我國的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)普遍由原有的街道或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院整合而成，醫(yī)護人員整體業(yè)務水平參差不齊，缺乏社區(qū)衛(wèi)生服務的綜合素質(zhì)，不能適應“六位一體”的綜合醫(yī)療保健工作的需要。社區(qū)衛(wèi)生服務的基本設施簡陋，輔助檢查手段欠缺，如在對上海市社區(qū)衛(wèi)生服務站基本設施設備現(xiàn)狀、需求調(diào)查及配置標準研究中發(fā)現(xiàn)，該市的社區(qū)衛(wèi)生服務站的基本設施設備配置狀況與衛(wèi)生部的標準存在一定差距[4]。經(jīng)濟發(fā)達的上海市尚且如此，其他地區(qū)的情況就可想而知了。

綜上所述，基層醫(yī)療服務將在全國范圍內(nèi)進一步覆蓋完善，但是由于基層醫(yī)療機構(gòu)資源和高素質(zhì)人才的潰乏，以及政策落實不到位，雙向轉(zhuǎn)診存在障礙，給基層醫(yī)療服務的改善帶來相當大的難度。

3 加強基層衛(wèi)生服務體系的對策建議

3.1 優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，加大對基層衛(wèi)生事業(yè)的投入

資源投入不足是基層衛(wèi)生事業(yè)落后的重要原因，可從兩個方面增加資源投入：一是要加大國家對基層衛(wèi)生事業(yè)的投入，在國家發(fā)改委已將基層衛(wèi)生事業(yè)納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃的前提下，進一步安排基層衛(wèi)生服務機構(gòu)基礎設施建設投資；二是適當放開民間資本投資開辦基層衛(wèi)生機構(gòu)的條件，鼓勵社會力量參與發(fā)展基層衛(wèi)生服務，充分發(fā)揮社會力量興辦基層衛(wèi)生服務機構(gòu)的作用。

3.2 建立人才保障機制，注重對全科醫(yī)護人員的培養(yǎng)

在發(fā)展基層衛(wèi)生服務的工作中，應積極探索建立吸引人才、留住人才的有關政策。一方面應制定循序漸進的全科醫(yī)護人員培訓計劃，采取脫產(chǎn)培訓與崗位輪訓相結(jié)合的辦法，加大培訓力度。同時，重視對人才能力的發(fā)掘，注重全科醫(yī)學教育基地的建設，重視全科醫(yī)生技術職稱的評定工作；另一方面，要調(diào)動基層衛(wèi)生服務人員的工作積極性、創(chuàng)造性，嘗試推行以崗位工資、績效工資為主的工資分配制度改革，使每位職工投入勞動的數(shù)量和質(zhì)量在分配中得到真正體現(xiàn)，增強每位職工的責任感和危機感，從而有效激發(fā)員工的工作熱情。

3.3 加大政府宏觀調(diào)控力度，落實醫(yī)療保險制度

一方面政府要加大宏觀調(diào)控力度，引導社區(qū)居民“小病在社區(qū)，大病到醫(yī)院”；另一方面，要落實好基層衛(wèi)生服務與基本醫(yī)療保險接軌的問題，把基層衛(wèi)生服務的基本醫(yī)療服務納入醫(yī)療保險范圍，引導參保人員在基層衛(wèi)生服務機構(gòu)診治常見病、多發(fā)病和慢性病，這樣基層衛(wèi)生服務才能得以穩(wěn)固的發(fā)展 。

3.4 合理定位社區(qū)衛(wèi)生服務，完善雙向轉(zhuǎn)診制度

拓展基層衛(wèi)生服務渠道，提升社區(qū)衛(wèi)生服務水平，并非只要“擴張”社區(qū)衛(wèi)生服務設置，增加多少衛(wèi)生服務站、服務中心那么簡單。城市人才及硬件設施主要集中在大醫(yī)院這已是不爭的事實，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)只有合理定位自己的角色，以預防保健為依托，完善醫(yī)療、康復、健康教育等服務功能，集防、治、保、康、教為一體，加強孕產(chǎn)婦保健、計劃免疫等初級保健工作，做到“小病能處理，大病能鑒別”，創(chuàng)建“小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復回社區(qū)”的就診模式，與上級醫(yī)療機構(gòu)之間形成有效的雙向轉(zhuǎn)診機制，才能緩解當前人們看病難的問題，贏得人們的信任，使基層醫(yī)院更好的發(fā)展。

[1] 鄧華梅,黎東生,楊智輝.發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的思考[J].臨床醫(yī)學工程,2009,16(3):69-70．

[2] 何 靜,張海川.社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)期待新突破[J].中國社會保障,2008,(6):78-79．

[3] 茅竟偉.醫(yī)保:尷尬的軟肋[J].當代醫(yī)學,2006,12(4):26-27.

[4] 解 軍.上海市社區(qū)衛(wèi)生服務站基本設施設備現(xiàn)狀、需求調(diào)查和配置標準研究[J].中國全科醫(yī)學,2007,(l1):944-946．