高艷玲 林宏揚(yáng) 葛志明(煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院ICU，山東 煙臺(tái) 264000)

以往研究多認(rèn)為，慢性心力衰竭時(shí)患者感到乏力是由于心臟泵功能障礙，不能向骨骼肌輸送足夠的氧，呼吸困難是由于肺淤血。運(yùn)動(dòng)可使心功能惡化而要求病人限制體力活動(dòng)。近年來越來越多的研究對(duì)此提出質(zhì)疑，因?yàn)檠芯堪l(fā)現(xiàn)患者的運(yùn)動(dòng)能力不僅與心臟功能有關(guān)，而且與外周血管內(nèi)皮功能的改變有非常密切的關(guān)系，心臟功能改善的時(shí)程小于運(yùn)動(dòng)耐力改善的時(shí)程，即運(yùn)動(dòng)耐力的改善滯后于心臟功能的改善。但是，目前系統(tǒng)的有關(guān)運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)血管內(nèi)皮功能影響的臨床研究較少。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 心力衰竭組入選病例均為穩(wěn)定型冠心病合并心衰患者，急性冠狀動(dòng)脈綜合征、伴有活動(dòng)性心肌炎、未矯正的瓣膜病、合并腎功能不全者不在研究之列。按照紐約心臟協(xié)會(huì)心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將慢性心衰患者分成NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)共3組，每組依據(jù)是否進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉又分為兩個(gè)亞組。其中，對(duì)照組18例，男10例，女8例，年齡 (64±11)歲，HYHAⅡ級(jí)組24例，男14例，女10例，年齡 (63±11)歲，包括運(yùn)動(dòng)鍛煉 (組)患者12例，男7例，女5例;Ⅲ級(jí)組29例，男17例，女12例，年齡 (64±13)歲，包括運(yùn)動(dòng)鍛煉 (組)患者17例，男9例，女8例;Ⅳ級(jí)組23例，男14例，女9例，年齡 (65±12)歲，包括運(yùn)動(dòng)鍛煉 (組)患者12例，男7例，女5例。每一組的兩亞組之間性別比例、年齡相近，具有可比性 (均P＞0.05);心衰各組、對(duì)照組患者之間的性別比例、年齡相近，具有可比性 (均P＞0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方案 所有慢性心力衰竭患者入院后均給予常規(guī)藥物治療如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、地高辛，無禁忌證者應(yīng)用β-受體阻滯劑，并根據(jù)病情適當(dāng)選擇應(yīng)用利尿劑和硝酸酯類藥物，病情嚴(yán)重者給予低流量吸氧。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組則在上述治療的基礎(chǔ)上按照指定的方法〔1〕進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

1.2.2 標(biāo)本的采集與保存 入院后24 h內(nèi)進(jìn)行外周血的抽取，常規(guī)分離血清及血漿標(biāo)本放入-70℃冰箱保存;8 w后返回再次進(jìn)行外周血的抽取和保存，集中檢測(cè)血清NOS、MDA和血漿vWF因子、ET、AngⅡ水平。

1.2.3 試劑 NOS、MDA試劑盒由南京建成生物工程研究所提供;vWF因子試劑盒由上海太陽生物技術(shù)公司提供;ET、AngⅡ試劑盒由北京北方生物技術(shù)研究所提供。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)以±s表示，計(jì)量資料比較用單因素方差分析;各組治療前后的比較及各亞組之間參數(shù)的比較用非配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 治療前不同心功能分級(jí)的心衰患者各組之間比較 各組心衰患者的血漿ET、AngⅡ、vWF因子和血清MDA、tNOS、iNOS濃度隨心衰程度加重而上升，且各組之間的差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);血清 cNOS隨心衰程度加重而降低，cNOS在NYHAⅢ級(jí)與NYHAⅣ級(jí)組之間差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，其余各組之間比較差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 常規(guī)治療組與常規(guī)治療+運(yùn)動(dòng)鍛煉組間的比較 兩種治療方案均可使血漿 ET、AngⅡ、vWF因子和血清 MDA、tNOS、iNOS濃度下降，而血清cNOS濃度上升，但常規(guī)治療+運(yùn)動(dòng)鍛煉組這種改變更明顯(P＜0.05)。見表2～表4。

表1 治療前不同心功能心衰患者ET、AngⅡ、vWF因子、NOS亞型濃度的改變(±s)

表1 治療前不同心功能心衰患者ET、AngⅡ、vWF因子、NOS亞型濃度的改變(±s)

與對(duì)照組比較:1)P＜0.05;與NYHAⅡ級(jí)比較:2)P＜0.05;與NYHAⅢ級(jí)比較:3)P＜0.05

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表2 心衰患者不同療法ET，AngⅡ濃度比較(±s)

表2 心衰患者不同療法ET，AngⅡ濃度比較(±s)

與相同心功能級(jí)別常規(guī)組比較:1)P＜0.05，下表同

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表3 心衰患者不同療法vWF因子、tNOS濃度比較(±s)

表3 心衰患者不同療法vWF因子、tNOS濃度比較(±s)

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表4 心衰患者不同療法iNOS、cNOS濃度比較(±s)

表4 心衰患者不同療法iNOS、cNOS濃度比較(±s)

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3 討論

既往研究認(rèn)為心衰患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)可增加心肌的耗氧量，使血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化，故特別強(qiáng)調(diào)休息對(duì)心衰患者的必要性〔2〕。

近年來研究發(fā)現(xiàn)CHF患者的運(yùn)動(dòng)耐受能力不僅與心臟功能有關(guān)，而且與外周血管內(nèi)皮功能的改變有非常密切的關(guān)系〔3〕:慢性心衰患者應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑后，患者的心臟功能可明顯改善，但運(yùn)動(dòng)能力的改善要明顯滯后〔4〕;嚴(yán)重慢性心力衰竭患者進(jìn)行心臟移植術(shù)后，即使心臟功能已基本恢復(fù)，運(yùn)動(dòng)能力仍需一段時(shí)間的訓(xùn)練才能逐漸恢復(fù)〔4〕，這都提示慢性心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)能力不僅僅與心臟功能有關(guān)，外周內(nèi)皮功能改變可能參與運(yùn)動(dòng)能力的改變〔5，6〕，因此提出心衰患者應(yīng)該在藥物治療的基礎(chǔ)上盡可能地進(jìn)行適量的運(yùn)動(dòng)，以改善患者的生存質(zhì)量。

心力衰竭時(shí)，組織器官缺血缺氧、細(xì)胞內(nèi)酸中毒、兒茶酚胺分泌增加等可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞的結(jié)構(gòu)、功能，造成血管舒張/收縮異常，動(dòng)脈阻力增加，加重心臟功能受損，兩者互為因果，在心衰的發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用〔7，8〕。

ET、AngⅡ是內(nèi)皮細(xì)胞合成、分泌的血管收縮因子，心衰時(shí)水平增加;NOS有三種亞型:iNOS、eNOS、nNOS。生理情況下機(jī)體只持續(xù)、小量表達(dá)eNOS、nNOS，對(duì)維持心血管系統(tǒng)正常的生理功能起著重要作用，iNOS主要在病理?xiàng)l件下表達(dá)，有細(xì)胞毒性，與含鐵酶結(jié)合導(dǎo)致線粒體呼吸作用和細(xì)胞功能的損害，對(duì)心臟起著負(fù)性作用〔8〕。vWF因子是由內(nèi)皮細(xì)胞合成的，介導(dǎo)血小板與內(nèi)皮下膠原的黏附反應(yīng)以及高切應(yīng)力下的血小板之間的聚集反應(yīng)，促進(jìn)血小板的黏附與聚集。而且只有當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞受到損傷后才釋放到血液中，是目前研究?jī)?nèi)皮功能中最有價(jià)值的指標(biāo)〔9，10〕。

在防治血管內(nèi)皮功能不全的措施中，運(yùn)動(dòng)療法由于方法簡(jiǎn)單、安全而在慢性心衰患者的康復(fù)治療中受到重視。運(yùn)動(dòng)鍛煉本身對(duì)心臟收縮力無影響，但可逆轉(zhuǎn)異常的骨骼肌結(jié)構(gòu)與生化改變、改善血管內(nèi)皮功能，從而適應(yīng)機(jī)體對(duì)血流量和氧需求的增加〔11，12〕。

Yi等應(yīng)用快速起搏制作犬心衰模型并分為:單純起搏組、起搏加每日運(yùn)動(dòng)(起搏器關(guān)閉)組和起搏加每日運(yùn)動(dòng)(起搏器打開)組，觀察冠狀動(dòng)脈對(duì)花生四烯酸的擴(kuò)張反應(yīng)。結(jié)果表明，每日運(yùn)動(dòng)組僅有輕度心衰，無論起搏器是否關(guān)閉，冠狀動(dòng)脈對(duì)花生四烯酸的擴(kuò)張反應(yīng)起搏前后無明顯改變;與此相反，單純起搏組心衰程度較重，冠狀動(dòng)脈對(duì)花生四烯酸的擴(kuò)張反應(yīng)遲鈍〔13〕，產(chǎn)生這種結(jié)果的機(jī)制尚不十分明了。因?yàn)榛ㄉ南┧崾怯蓛?nèi)皮細(xì)胞的環(huán)氧化酶轉(zhuǎn)化成具有血管擴(kuò)張作用的前列腺素類物質(zhì)而發(fā)揮血管擴(kuò)張作用，因此有人推斷，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練使血管擴(kuò)張能力改善主要是由于內(nèi)皮功能的改善。

本文研究結(jié)果顯示，慢性心衰時(shí)ET、AngⅡ、vWF因子、tNOS、iNOS、MDA水平上升，而cNOS水平下降，并且這種改變的程度與心功能下降的程度有關(guān)，心功能越差，改變?cè)矫黠@;其中ET、AngⅡ、vWF因子、tNOS、iNOS水平在不同心功能患者間的差別非常顯著，而cNOS雖然在心衰各組與對(duì)照組之間的差別顯著，但在NYHAⅢ級(jí)與NYHAⅣ級(jí)患者之間差異無顯著性，提示心衰時(shí)NOS的改變主要在iNOS，iNOS的增加在心衰的發(fā)展變化中發(fā)揮重要作用;治療后這種改變減輕，且運(yùn)動(dòng)鍛煉組這種改變更明顯，提示運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)心衰時(shí)內(nèi)皮功能改變的有益影響。

從慢性心力衰竭患者的病理生理學(xué)改變可以推斷，循環(huán)衰竭越嚴(yán)重，越能從運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中獲益。截至目前，大多數(shù)研究均在病情穩(wěn)定的心衰患者中進(jìn)行，不包括NYHAⅣ級(jí)的心力衰竭患者。在本文進(jìn)行的研究中，我們讓NYHAⅣ級(jí)心衰患者進(jìn)行被動(dòng)性肢體及呼吸肌的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)他們也能從這種治療中獲益。

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