趙志丹，董世龍，王福來(lái)，董寶強(qiáng)

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，遼寧 沈陽(yáng) 110032;2.沈陽(yáng)市北方醫(yī)院軟傷1科)

膝關(guān)節(jié)滑膜炎是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病。2008至2011年，我們利用超聲藥物導(dǎo)入法、三維微波照射法和關(guān)節(jié)腔藥物注射療法等三聯(lián)療法與傳統(tǒng)康復(fù)鍛煉為主治療方法分別治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎關(guān)節(jié)鏡術(shù)后共130例，現(xiàn)將治療結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 130例均為門(mén)、急診患者。男68例，女62例;年齡17～76歲，平均42.3歲。病程3～180 d，左側(cè)膝關(guān)節(jié)滑膜炎67例、右側(cè)63例。130例患者隨機(jī)分為2組，根據(jù)χ2檢驗(yàn) (P＞0.05)，此兩組性別、年齡、病程時(shí)間比較及治療前膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分無(wú)明顯差異。超聲藥物離子導(dǎo)入法治療組 (離子導(dǎo)入組)、三維微波照射法治療組、關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射法治療組66例，傳統(tǒng)康復(fù)鍛煉為主治療方法64例。

基本癥狀：(1)術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹、膨隆，疼痛，屈膝困難;(2)浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性;(3)關(guān)節(jié)穿刺見(jiàn)淡黃色透明液，表面無(wú)脂肪滴;(4)經(jīng)關(guān)節(jié)液理化檢驗(yàn)，X線或MRI等輔助檢查，排除急性損傷關(guān)節(jié)內(nèi)積血、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、滑膜結(jié)核、腫瘤等疾病。

1.2 方法

1.2.1 三聯(lián)療法 (1)超聲藥物離子導(dǎo)入法：采用北京諾亞同舟醫(yī)療技術(shù)有限公司提供的超聲電導(dǎo)儀及超聲電導(dǎo)凝膠貼片，進(jìn)行藥物透入。將含有藥液 (達(dá)克羅寧透明質(zhì)酸鈉、脲囊素、硫酸鎂)的貼片連同治療發(fā)射頭一起固定在患者的膝關(guān)節(jié)周圍，啟動(dòng)治療鍵，治療30 min，每日1次，7天1個(gè)療程，連續(xù)2～3個(gè)療程。(2)三維微波治療：使用日本進(jìn)口三維微波治療儀。將環(huán)形輻射器置于患膝關(guān)節(jié)周圍。設(shè)定輸出頻率2450 MHz，輸出功率90 W，加熱至40～45℃，15 min/次，1次/d，連續(xù)治療2～3周。 (3)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射療法：均選用患膝髕骨內(nèi)側(cè)中點(diǎn)關(guān)節(jié)間隙為穿刺點(diǎn)。患肢伸直并常規(guī)消毒，用7號(hào)注射針頭緩慢穿入關(guān)節(jié)腔。首先將積液抽吸干凈，再注入曲安奈得(1 ml)、利多卡因 (5 ml)及注射用水 (4 ml)的混合液。如積液過(guò)少時(shí)，可直接注入藥物。然后輕輕屈伸膝關(guān)節(jié)數(shù)次，促使藥物在關(guān)節(jié)腔內(nèi)分布均勻。1次/周，連續(xù)注射2～3次。以上三種方法治療期間患者隨意運(yùn)動(dòng)。

1.2.2 傳統(tǒng)治療方法 多以休養(yǎng)為主、適當(dāng)康復(fù)訓(xùn)練為輔。如術(shù)后做股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)和踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能逐漸恢復(fù);做直腿抬高運(yùn)動(dòng)：取仰臥位，健肢膝關(guān)節(jié)屈曲，患腿伸直抬高10 cm，緩慢放下;囑術(shù)后患者不能過(guò)早負(fù)重，以免加重關(guān)節(jié)內(nèi)創(chuàng)傷，引起反應(yīng)性積液。

1.2.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 以疼痛緩解的程度和關(guān)節(jié)腔積液消散的程度為觀察指標(biāo)。痊愈：疼痛完全消失，關(guān)節(jié)腔積液完全消散，關(guān)節(jié)外觀、功能恢復(fù)正常者。顯效：疼痛與關(guān)節(jié)腔積液有一項(xiàng)完全消失，另一項(xiàng)明顯好轉(zhuǎn)者。有效：兩項(xiàng)指標(biāo)均有不同程度的改善，但未達(dá)顯效標(biāo)準(zhǔn)者。無(wú)效：經(jīng)治療2個(gè)療程，僅有輕微改善或無(wú)任何效果者。

1.2.4 評(píng)價(jià)方法 采用美國(guó)HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［1］，疼痛30分，功能32分，活動(dòng)度18分，肌力10分，穩(wěn)定性10分。評(píng)分療效等級(jí)為：優(yōu)：＞85分;良：70～84分;中：60～69分;差： ＜59分。其中優(yōu)+良+中/總例數(shù)=有效率。

2 結(jié)果

三聯(lián)療法與傳統(tǒng)休養(yǎng)康復(fù)鍛煉方法HSS評(píng)分比較 (表1)

表1 兩組HSS評(píng)分比較

3 討論

膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊內(nèi)面為滑膜覆蓋，是人體最大的滑膜腔，含豐富血管和感覺(jué)神經(jīng)末梢。關(guān)節(jié)滑膜在手術(shù)時(shí)受到創(chuàng)傷后導(dǎo)致滑膜一系列的反應(yīng)，如滑膜血管擴(kuò)張，血漿、血細(xì)胞等成分溢出關(guān)節(jié)腔內(nèi);同時(shí)滑膜細(xì)胞增生活躍，并產(chǎn)生大量黏液。當(dāng)滑膜滲出與吸收速度失調(diào)時(shí)，這些病理變化最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力增加和內(nèi)源性致痛因子在局部濃度增大，并產(chǎn)生惡性循環(huán)，最終患膝關(guān)節(jié)滑膜增厚或遷延不愈。超聲電導(dǎo)給藥技術(shù)是一種促進(jìn)藥物滲透的新方法。它是通過(guò)電致孔技術(shù)、超聲空化技術(shù)和現(xiàn)代離子導(dǎo)入技術(shù)三種方法的綜合應(yīng)用，產(chǎn)生局部藥物透皮的疊加作用，它給藥速度快，在深部組織的藥物濃度比口服和靜脈給藥法的濃度還高［2］。這種方法具有避免藥物在肝臟的“首過(guò)效應(yīng)”和胃腸道的降解破壞、減少血藥濃度的峰谷變化、減少個(gè)體差異和毒副作用等優(yōu)點(diǎn)，是對(duì)傳統(tǒng)給藥方式的突破。采用超聲藥物透入技術(shù)經(jīng)皮局部透入西藥制劑，透藥速度快，可實(shí)現(xiàn)定位定量及定速給藥，在病變局部形成藥物高濃區(qū)，并可促進(jìn)藥物向細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn)，增加藥物的作用，提高療效。進(jìn)行超聲透入的藥物，藥物濃度不受離解度的限制，藥物一般不至被電解產(chǎn)物或超聲作用所破壞。關(guān)節(jié)腔穿刺抽液可降低關(guān)節(jié)腔的壓力，改善滑膜組織循環(huán)，緩解內(nèi)源性致痛因子對(duì)神經(jīng)末梢的刺激，終止疼痛的惡性循環(huán)。同時(shí)注入糖皮質(zhì)激素等藥物，可改善關(guān)節(jié)滑膜的循環(huán)，控制滑膜滲液，終止關(guān)節(jié)腔積液。但是在關(guān)節(jié)內(nèi)注入糖皮質(zhì)激素等藥物時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，控制注射次數(shù)和劑量，否則會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的繼發(fā)性病變。因此在應(yīng)用時(shí)應(yīng)特別慎重。微波理療是將微波能集中照射到病變組織部位，被人體軟組織吸收。由于微波是高頻電磁場(chǎng)，它可以穿透入人體組織內(nèi)部，因此這種生物效應(yīng)不僅局限在人體表皮產(chǎn)生，而在被照射到的全部組織上從表皮到深部同時(shí)產(chǎn)生上述微波生物效應(yīng)，表現(xiàn)出局部組織溫度上升，改善和增加膝關(guān)節(jié)周圍的血液供應(yīng)。能有效促進(jìn)關(guān)節(jié)及其周圍的慢性炎癥恢復(fù)，如粘連、浸潤(rùn)、滲出物等致病產(chǎn)物的吸收和消散，具有消炎、鎮(zhèn)痛、解除痙攣、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的作用［3］。微波理療不受患者坐、臥影響，從而讓患者使用感覺(jué)更舒適、操作更簡(jiǎn)單。動(dòng)靜結(jié)合是治療軟傷科疾病原則之一。三種方法聯(lián)合顛覆以往術(shù)后單純休養(yǎng)，對(duì)于有效地防治肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、功能與形態(tài)退變、盡快恢復(fù)肢體功能具有積極意義。

［1］侯筱魁，孫駿.脛骨平臺(tái)骨折的現(xiàn)代治療 ［J］.中華創(chuàng)傷骨折雜志，2004，6(3)：244－245.

［2］朱于村.促進(jìn)透皮給藥的物理和生化方法 ［J］.國(guó)外醫(yī)藥學(xué)分冊(cè)，1993，12：15.

［3］張麗艷，任普陽(yáng)，孫江華，等.微波和磁療治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎300例 ［J］.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，26(23)：2177.