唐亮，葛華

(沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院循環(huán)科，遼寧 沈陽(yáng) 110024)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病，它和冠狀動(dòng)脈功能性改變 (痙攣)一起，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病。其檢查方法有侵入性和非侵入性兩種。選擇性冠狀動(dòng)脈造影 (coronary angiography，CAG)為常用檢查方法，是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，為有創(chuàng)性檢查，并有一定的并發(fā)癥發(fā)生率。多排螺旋CT冠脈成像(multislice spiral CT，MSCT)為無(wú)創(chuàng)傷性檢查，其通過(guò)造影增強(qiáng)及三維重建可以顯示冠脈管腔的大小，直接評(píng)價(jià)冠脈有無(wú)明顯的狹窄。我們對(duì)59例臨床疑診冠心病患者271支血管同時(shí)進(jìn)行了MSCT和CAG檢查，以探討MSCT對(duì)冠心病診斷的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年1月至12月，對(duì)162例年齡63～81歲 (平均71歲)臨床疑診冠狀動(dòng)脈狹窄患者行 MSCT檢查 (男105例，女 57例)，其中59例同時(shí)作常規(guī)CAG檢查，年齡64～79歲(平均70歲)，男38例，女21例。同時(shí)行MSCT和CAG的59例患者，其檢查前后時(shí)間不超過(guò)2周。所選患者均無(wú)碘劑過(guò)敏史，無(wú)起搏器安置或人工瓣膜置換，無(wú)嚴(yán)重心肺功能不全，可屏氣20s。基礎(chǔ)心律為竇性心律，心律齊。心率＞70次/min者行MSCT前30min給與倍他樂(lè)克12.5～25 mg舌下含服。掃描時(shí)心率50～72次/min。

1.2 方法 (1)MSCT采用Philips 64排多層螺旋CT進(jìn)行掃描及由工作站進(jìn)行圖像后處理。首先采用前瞻性心電門控序列進(jìn)行冠狀動(dòng)脈平掃，自心底部 (以氣管隆突為標(biāo)志)至幅下覆蓋全心。增強(qiáng)掃描采用團(tuán)注跟蹤觸發(fā)方法：經(jīng)肘靜脈以2.5～3.5ml/s的流速注入歐乃派克100～120 ml，在注射開(kāi)始4s后進(jìn)行同層低劑量跟蹤掃描，跟蹤層面選擇在主動(dòng)脈肺動(dòng)脈窗層面，跟蹤感興趣區(qū)選擇在降主動(dòng)脈內(nèi)，觸發(fā)閾值根據(jù)患者心功能情況選為150～180 Hu，掃描時(shí)間為15～18 s。進(jìn)行回顧性心電門控冠狀動(dòng)脈造影，層厚0.6 mm，重建間距0.3 mm，螺距根據(jù)患者心率自動(dòng)選擇，掃描期間囑患者屏住呼吸。將掃描的數(shù)據(jù)傳送至工作站，采用回顧性心電門控采集數(shù)據(jù)，進(jìn)行三維重建。由1～2名有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師進(jìn)行三維重建及圖像分析，且事先未獲知患者的臨床資料和其他結(jié)果。對(duì)左前降支 (left anterior descending coronary arteries，LAD)，回旋支 (left circumflex coronary arteries，LCX)，左主干 (left main coronary arteries，LM)，右冠狀動(dòng)脈 (right coronary arteries，RCA)以及橋支逐支進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。 (2)CAG采用 Seldinger技術(shù)常規(guī)操作進(jìn)行CAG，以CAG作為冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，將MSCT的結(jié)果與之比較，評(píng)價(jià)MSCT診斷實(shí)驗(yàn)以敏感性 (MSCT和CAG均狹窄者/CAG狹窄者)、特異性 (MSCT和CAG均未發(fā)現(xiàn)狹窄者/CAG未發(fā)現(xiàn)狹窄者)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值 (MSCT和CAG均狹窄者/MSCT狹窄者)和陰性預(yù)測(cè)值 (MSCT和CAG均未發(fā)現(xiàn)狹窄者/MSCT未發(fā)現(xiàn)狹窄者)來(lái)表示。

2 結(jié)果

同時(shí)行MSCT和CAG檢查59例共271支血管，MSCT發(fā)現(xiàn)96支冠狀動(dòng)脈狹窄，CAG檢查發(fā)現(xiàn)91支冠狀動(dòng)脈狹窄，具體見(jiàn)表1。MSCT與CAG結(jié)果相符的病變血管84支，敏感性為92%，特異性為93%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為88%，陰性預(yù)測(cè)值為96%。

表1 MSCT與CAG檢查冠狀動(dòng)脈狹窄情況 (支)

3 討論

目前為止，CAG仍被公認(rèn)為是冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其具有的潛在危險(xiǎn)性 (如穿刺處血腫、心律不齊、心肌梗死等)。隨著影像學(xué)領(lǐng)域的不斷發(fā)展，心血管疾病的診斷手段也趨向于無(wú)創(chuàng)或少創(chuàng)，MSCT已成為冠脈狹窄病變的高效的無(wú)創(chuàng)檢查方法之一。

高質(zhì)量的MSCT圖像對(duì)于冠狀動(dòng)脈疾病的診斷有著重要的臨床價(jià)值：對(duì)MSCT診斷冠狀動(dòng)脈正常的患者，可免做常規(guī)CAG且排除冠心病;對(duì)MSCT診斷冠狀動(dòng)脈有輕度狹窄或無(wú)狹窄僅有粥樣硬化斑塊的患者，可免做常規(guī)CAG而進(jìn)行心內(nèi)科的觀察和藥物治療;對(duì)MSCT診斷冠狀動(dòng)脈有中度以上狹窄的患者，需要進(jìn)一步做造影以行支架置入和冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，對(duì)這類患者，常規(guī)CAG僅能觀察管腔的狹窄情況，MSCT可輔助提供管壁病變情況 (鈣化斑塊和軟斑塊)，并可為搭橋手術(shù)提供心臟及冠狀動(dòng)脈的立體解剖。對(duì)極少數(shù)患者，MSCT可發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈變異而指導(dǎo)常規(guī)CAG的導(dǎo)管入路。既往文獻(xiàn)報(bào)道，MSCT發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈狹窄的敏感性為 78% ～85%，特異性為 76% ～98%［1，2］，本研究的敏感性為92%，高于既往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果，考慮本研究采用的是64排多層螺旋CT進(jìn)行掃描，與既往16排多層螺旋CT相比較，其空間分辨率有所提高，隨之敏感性有所提高。本組59例共271支血管MSCT顯示狹窄病變的敏感性為92%，說(shuō)明在MSCT圖像質(zhì)量能夠滿足影像學(xué)評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，MSCT能基本滿足冠心病的初步診斷需要;特異性為93%，陰性預(yù)測(cè)值為96%，其較高的特異性和陰性預(yù)測(cè)值說(shuō)明MSCT有助于避免冠狀動(dòng)脈正?；蜉p度狹窄的患者做有創(chuàng)性的CAG檢查，可滿足冠狀動(dòng)脈疾病患者介入治療的篩選工作，可作為冠狀動(dòng)脈狹窄的一種無(wú)創(chuàng)篩選檢查方法。

近年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究表明，MSCT能夠?yàn)榻?jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù) (percutaneous tranluminal coronary angioplasty，PTCA)及冠脈搭橋進(jìn)行術(shù)前定位、明確病變部位、程度，觀察其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，為搭橋血管選擇最佳位置及路源，減少手術(shù)的創(chuàng)傷，為冠狀動(dòng)脈搭橋和支架置入術(shù)后患者進(jìn)行無(wú)創(chuàng)傷隨訪［3，4］。對(duì)于圖像質(zhì)量能夠滿足評(píng)價(jià)者，通過(guò)多種圖像重建技術(shù)，MSCT不僅可以觀察搭橋血管是否通暢［5］、支架的形態(tài)及支架遠(yuǎn)端血管充盈情況，還可以通過(guò)仿真內(nèi)鏡技術(shù)了解支架內(nèi)情況。

MSCT對(duì)冠狀動(dòng)脈的顯示受心臟搏動(dòng)、心率、呼吸運(yùn)動(dòng)以及造影劑等多種因素的影響，對(duì)冠狀動(dòng)脈細(xì)小、走行迂曲、嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈鈣化的管腔難以顯示，對(duì)冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端的病變檢出率較低，對(duì)冠狀動(dòng)脈痙攣引起的冠狀動(dòng)脈狹窄難以鑒別，故MSCT仍存在一定的局限性［6］。但隨著今后時(shí)間、空間分辨率的進(jìn)一步提高，后期三維成像技術(shù)及軟件的不斷完善和圖像重建算法的改進(jìn)，其在冠狀動(dòng)脈病變的診斷、介入治療后的評(píng)價(jià)及隨訪等方面將發(fā)揮越來(lái)越重要的作用，在臨床上必將會(huì)有更廣泛的應(yīng)用。

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