李丹妮，金明林，黎明新，師秀艷

(1.沈陽醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院生物化學(xué)教研室，遼寧 沈陽 110034;2.沈陽醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院檢驗(yàn)科)

急性心肌梗死 (acute myocardial infarction，AMI)臨床診斷除了根據(jù)心電圖和病史外，還必須依靠生物化學(xué)標(biāo)志物進(jìn)行輔助確診以及預(yù)后評估。臨床上一般以心肌酶譜的檢測值異常作為AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，其中肌酸激酶同工酶 (isoenzyme creatine kinase，CK－MB) 常被視為診斷AMI的金標(biāo)準(zhǔn)。自20世紀(jì)90年代開始，肌鈣蛋白T(cardiac troponin T，cTnT)作為一新一代的血清學(xué)指標(biāo)開始應(yīng)用于臨床AMI的診斷，該標(biāo)志物對AMI具有很高的特異性和敏感性，具有更廣泛的應(yīng)用前景。選擇合理的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，對監(jiān)測早期AMI有重要的臨床意義。本文選用血清心肌酶譜及cT－nT作為觀察指標(biāo)，評價(jià)其在AMI中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 病例組來源于沈陽醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院2010年1月至12月內(nèi)科收治的AMI患者，均符合1979年國際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)及WHO的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，男33例，女12例，平均年齡55歲。對照組50例系同期來該院健康體檢者，男32例，女18例，平均年齡52歲，以上健康體檢者，均為臨床觀察無心肌損傷，排除惡性腫瘤、急性感染、外傷及嚴(yán)重肝病的患者。

1.2 樣本采集 AMI組于心絞痛發(fā)作時(shí)抽取非抗凝靜脈血3ml檢測心肌酶譜，同時(shí)抽取以肝素鈉抗凝的靜脈血3ml檢測cTnT。對照組于空腹晨起靜脈采血，而后進(jìn)行分離，集中批檢。

1.3 方法

1.3.1 心肌酶譜的測定 羅氏MODULARP模塊全自動(dòng)生化分析儀，試劑為配套的生化試劑。心肌酶譜主要檢測指標(biāo)包括肌酸激酶 (creatine kinase，CK)、CK－MB、乳酸脫氫酶 (lactate dehy－drogenase，LDH)、谷草轉(zhuǎn)氨酶 (AST) 和α－羥丁酸脫 氫 酶 ( α－h(huán)ydroxybutyrate dehydrogenase，α－HBDH)，結(jié)果判斷：當(dāng)CK＞200 U/L、CK－MB＞25 U/L、LDH ＞240 U/L、AST ＞40 U/L、α－HBDH＞250 U/L時(shí)為陽性。

1.3.2 cTnT的測定 采用羅氏E170全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀儀，試劑為羅氏公司提供。結(jié)果判斷：當(dāng)cTnT＞0.1 ng/ml有意義。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料采用 (均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，應(yīng)用SPSS13.0軟件采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清cTnT和心肌酶含量比較 (表1)

與對照組相比較，AMI組cTnT和血清心肌酶含量明顯高于對照組 (P＜0.01或P＜0.05)。

表1 AMI組和對照組cTnT與心肌酶譜數(shù)值比較

2.2 cTnT和心肌酶譜陽性率比較 (表2) 在診斷的AMI患者中，未出現(xiàn)心肌酶譜和cTnT同時(shí)陰性的患者。45例AMI患者血清中，cTnT陽性率明顯高于心肌酶譜，且經(jīng)計(jì)算 ［1－cTnT陰性率% ×CK－MB陰性率%］得出cTnT、CK－MB聯(lián)合測定總陽性率提高到98.8%。

表2 AMI患者cTnT和心肌酶譜陽性率的比較

3 討論

心肌酶譜對AMI的診斷有著非常重要的意義，尤其是CK－MB，是目前應(yīng)用最為廣泛的心肌損傷生化標(biāo)志物［1］。當(dāng)冠狀動(dòng)脈供血急劇減少時(shí)，心肌細(xì)胞壞死促使大量心肌酶釋放入血，CK－MB含量明顯升高，適用于AMI早期診斷，但對AMI的診斷特異性較cTnT差［2］。CK－MB升高，心肌梗死的發(fā)生和死亡率明顯增加，卻不能反映微動(dòng)脈血栓和顯微心肌壞死［3］。

肌鈣蛋白是由結(jié)構(gòu)和功能完全不同的3個(gè)亞單位 (cTnT、cTnC、cTnI)組成的收縮蛋白復(fù)合物，參與肌肉收縮的鈣激活調(diào)節(jié)過程［4］。cTnT在心肌中主要有兩種存在形式，約5%是可溶性cT－nT，位于胞漿內(nèi)，其分子量較小，在AMI發(fā)生后cTnT能較快的直接進(jìn)入血液循環(huán)，升高時(shí)間范圍為1～10 h平均為3 h，約在發(fā)病后12～24 h在血液中出現(xiàn)第一次高峰，因此cTnT可作為診斷AMI的早期標(biāo)志物。而心肌細(xì)胞中的其余cTnT以結(jié)構(gòu)蛋白質(zhì)的形式存在，AMI時(shí)逐漸釋放到血液中，形成血液中第二個(gè)cTnT高峰，持續(xù)時(shí)間達(dá)7 d以上，形成很寬的窗口期。另外，正常血液中的cT－nT含量很低，AMI發(fā)生時(shí)cTnT在血液中的濃度至少升高數(shù)倍，所以此診斷指標(biāo)有較高的敏感性。

目前，cTnT已成為一種新型的心肌損傷檢測指標(biāo)。但所有生化標(biāo)志物的敏感度都與發(fā)病時(shí)間有著重要關(guān)系，在時(shí)間上掌握不好有可能出現(xiàn)誤診，同時(shí)也不能排除其他疾病所帶來的假陽性干擾，在臨床檢測中，若只用一種生化標(biāo)志物來診斷AMI不是最為恰當(dāng)?shù)臋z驗(yàn)手段。另有報(bào)道指出，cTnT可用于判斷AMI大小，用放射性核素確定AMI面積并與心肌標(biāo)志物比較，發(fā)現(xiàn)CK－MB、cT－nT和放射性核素檢測的結(jié)果密切相關(guān)［5］。

本研究結(jié)果顯示，AMI患者心肌酶譜、cTnT與對照組進(jìn)行對比，其含量及陽性率明顯高于對照組，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在AMI患者中，cTnT的檢出陽性率高于心肌酶譜，且cTnT、CKMB聯(lián)合測定總陽性率明顯提高，提示心肌酶譜與cTnT聯(lián)合檢測，具有協(xié)同互補(bǔ)的作用，對AMI的早期診斷及療效監(jiān)測有較高的臨床價(jià)值。

［1］潘伯申.心肌損傷標(biāo)志物的研究進(jìn)展與心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)的修訂［J］.臨床檢驗(yàn)雜志，2002，20(3)：129－13.

［2］寧婷.肌鈣蛋白及心肌酶譜測定對急性心肌梗死診治的臨床意義［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2009，6(3)：195－196.

［3］Goldmann BU，Christenson RH，Hamm CW，et al.Lmplications of troponin testing in clinical medicine ［J］.Curr Control Trials Cardiovasc Med，2001，8(2)：75－84.

［4］李立和.急性心肌梗死的實(shí)驗(yàn)室診斷研究進(jìn)展 ［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2004，10(4)：222－223.

［5］周新，府偉靈.臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：224－225.