汪文杰，魯厚清，邵仁德，汪 洋，劉良燕，吳忠展，邰 春，張學青

Sheehan綜合征又名腺垂體功能減退癥 (sheehan syndrome)，由西蒙、席漢先后報道，多是由于產(chǎn)后大出血引起垂體壞死和垂體功能減退，繼而引起一種、多種或全部垂體激素分泌不足導致的一系列臨床癥狀的疾病 (如性腺、甲狀腺及腎上腺皮質(zhì))［1－2］，現(xiàn)報告 1 例 Sheehan 綜合征合并急性呼吸窘迫綜合征 (acute respiratory distress syndrome，ARDS) 患者的診治體會。

1 病例簡介

患者，女，72歲。因“車禍至全身多發(fā)傷2 h”2011－04－14送入我院。CR示:右鎖骨骨折，右肩胛骨骨折，右2～8肋骨骨折，右橈骨遠端骨折。收入骨科，未進行手術，第2天因突發(fā)抽搐請我科 (ICU)急會診，查體:體溫39.8℃，血壓120/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，脈搏140～150次/min，呼吸30次/min，不規(guī)則，意識不清，表情淡漠，言語錯亂，皮膚蒼白，四肢厥冷，眉毛、腋毛及陰毛脫落，乳暈消失，瞳孔等大，對光反射存在，壓眶反應不明顯，口唇發(fā)紺，雙肺散布濕啰音，右下肺可聞及水泡音，心音低鈍，腹軟，雙下肢無水腫。既往有明確產(chǎn)后大出血病史，在當?shù)蒯t(yī)院確診為Sheehan綜合征，40歲已無月經(jīng)，一直口服左旋甲狀腺素鈉片 (L－T4)50 μg/d及潑尼松片5 mg/d維持治療。外傷1 d突然出現(xiàn)抽搐、口吐白沫、意識喪失，診斷考慮為:垂體危象，混合型。緊急予吸氧，心電監(jiān)護，地塞米松15 mg靜脈注射，擴容補液等治療后血壓稍上升，心率減慢，癥狀漸好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入ICU。實驗室檢查:血常規(guī):白細胞計數(shù)17.74×109/L，紅細胞計數(shù)3.90×1012/L，血紅蛋白116 g/L，血小板計數(shù)564×109/L;尿常規(guī):正常;血生化:直接膽紅素8.6 μmol/L，清蛋白29.9 g/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶42.0 U/L，尿素氮11.47 mmol/L，肌酐154.0 μmol/L，C－反應蛋白72.30 mg/L;電解質(zhì):血鉀4.7 mmol/L，血鈉135 mmol/L，血氯87.5 mmol/L;二氧化碳結合力16 mmol/L，血糖8.3 mmol/L，皮質(zhì)醇110 mmol/L(參考范圍138～690 mmol/L);凝血功能:活化部分凝血活酶時間42.7 s，纖維蛋白原4.85 g/L，D－二聚體定量1 136 μg/L;化學發(fā)光免疫:血清游離三碘甲狀腺原氨酸 (FT3)30.9 pmol/L，血清游離甲狀腺素 (FT4)43 pmol/L，促甲狀腺激素 (TSH)0.1 mU/L，血沉97 mm/h;動脈血氣分析:pH 7.28，氧分壓 (PO2)40 mm Hg，PCO270 mm Hg;多次痰培養(yǎng)分別為肺炎克雷伯桿菌、表皮葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、溶血葡萄球菌，無真菌生長。多次肺部CT示:肺滲出性病變呈現(xiàn)好轉(zhuǎn)趨勢 (見圖1～3)。診斷及治療:2011－04－15患者因垂體危象及呼吸衰竭轉(zhuǎn)入我科，診斷為:右肩胛骨、右鎖骨、右橈骨遠端、右示指、右2～8肋骨骨折，右前臂頭面部挫裂傷，急性呼吸衰竭，ARDS，Sheehan綜合征垂體危象，行內(nèi)科保守治療，持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密觀察心律、心率、血氧飽和度、血壓變化，準備好搶救藥品和器械，給予建立股靜脈通道、機械通氣 (3 d后行氣管切開)、抗感染、激素替代治療、營養(yǎng)支持等對癥處理，住院第21天，試脫機，動脈血氣分析示PO2較低，未成功，2011－05－24給予大劑量的琥珀酸氫化可的松沖擊治療3 d，2011－05－27成功脫機，2011－06－02封管，2011－06－12轉(zhuǎn)至急診內(nèi)科，偶感腹脹，囑下地活動鍛煉。住院2個月回家繼續(xù)行激素替代治療，定期復查。

2 討論

垂體危象是Sheehan綜合征最嚴重的并發(fā)癥，也是嚴重的內(nèi)科急癥，能否及時救治對患者預后影響大［3］。引起垂體危象的原因很多，如應激、感染、外傷、腹瀉、手術、突然停藥等，出現(xiàn)以糖皮質(zhì)激素分泌不足為主的一系列癥候群，死亡病例大多為漏診或誤診，正確及時地診斷對于搶救非常重要［4］。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為高熱型、低血糖型、循環(huán)衰竭型、低熱型、水中毒型以及混合型，臨床上以混合型最多見，嚴重時患者迅速進入昏迷狀態(tài)［5］。該患者有明確產(chǎn)后大出血病史，已明確診斷Sheehan綜合征，長期服用激素替代維持治療，本次因出現(xiàn)車禍致多發(fā)傷，屬應激狀態(tài)，并因搶救治療停用了替代藥物，出現(xiàn)了垂體危象，給予積極搶救治療后好轉(zhuǎn)。Sheehan綜合征患者在出現(xiàn)嚴重應激狀態(tài)或由于其他原因停用替代激素藥物時，應立即靜脈給予適量的糖皮質(zhì)激素治療，以防止垂體危象的發(fā)生而危及生命［6］。

ARDS由Ashbough等于1967年正式命名和提出，是全身炎癥反應綜合征(SIRS)在肺部的表現(xiàn)之一［7］，肺功能的下降可誘發(fā)或加重其他臟器發(fā)生功能障礙，甚至衰竭，而肺外器官功能的衰竭反過來又加重ARDS［8］，臨床表現(xiàn)為頑固性低氧血癥，呼吸增快和呼吸窘迫［9］，胸片示兩肺彌漫性浸潤影，因此，對有高危因素的危重患者，在治療過程中，應結合臨床表現(xiàn)并動態(tài)監(jiān)測呼吸動力學與血氣分析，不應局限于呼吸衰竭本身的救治，要以原發(fā)疾病治療為主，還需注意保護循環(huán)功能、肝腎功能及腦功能等其他重要器官功能，這樣才能提高ARDS患者的救治成功率［10－11］。

本例患者給我們的啟示是:垂體危象是Sheehan綜合征在各種應激情況下使病情發(fā)生急劇變化的嚴重臨床表現(xiàn)形式。ICU人員應提高對其認識以防誤診影響救治，加之ICU的患者病情危重，多臟器衰竭及多種并發(fā)癥可同時存在，使病情更加復雜。診斷以病史和臨床表現(xiàn)為主，不能依賴和等待激素水平的化驗結果，但是臨床癥狀個體差異較大，如有不明原因的低血糖、頑固性低鈉低氯、不明原因的昏迷抽搐等情況，經(jīng)一般治療仍不能改善時，應注意除外垂體危象的存在。本病的預后取決于開始救治的時間及恰當?shù)挠盟帯４祟惢颊呷绺腥?、?chuàng)傷、胃腸功能紊亂等應激情況時應加大腎上腺皮質(zhì)激素用量，待應激狀態(tài)消除后逐漸遞減至維持生理功能劑量。

圖1 2011－05－18肺部CT示兩肺廣泛滲出病變伴胸腔積液、感染Figure 1 2011－05－18 exudative lung CT showed extensive bilateral lung disease with pleural effusion，infection

圖2 2011－05－28肺部CT示兩肺廣泛滲出病變較前有所好轉(zhuǎn)Figure 2 2011－05－28 exudative lung CT showed extensive bilateral lung disease has improved over the previous

圖3 2011－06－05肺部CT示兩肺滲出病變較前明顯好轉(zhuǎn)吸收Figure 3 2011－06－05 lungs oozing lesions of lung CT showed marked improvement over the previous absorption

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