楊前進(jìn)，陳榮植，王 丹

許多研究者采用微透析生化技術(shù)研究蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)繼發(fā)腦血管痙攣 (CVS)、腦缺血以及延遲性缺血性神經(jīng)功能障礙前后患者腦組織細(xì)胞間液中興奮性氨基酸、乳酸、葡萄糖等生化物質(zhì)代謝變化［1］。但是對SAH患者腦脊液能量代謝生化物質(zhì)動態(tài)變化特征研究少見報道。腦脊液生化指標(biāo)不如腦組織細(xì)胞間液采集的標(biāo)本更能直接反映腦缺血/缺氧時能量代謝特點，但是微透析生化技術(shù)為有創(chuàng)性檢驗技術(shù)，操作復(fù)雜，技術(shù)難度高，難以在基層醫(yī)院開展。本研究探討SAH患者腦脊液乳酸 (Csf－Lac)、腦脊液糖 (Csf－Glu)、血乳酸(Blood－Lac)、血糖 (Blood－Glu)水平及乳酸/糖比值之比(L/G·R)動態(tài)變化特征及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 人選與排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn):發(fā)病后24 h內(nèi)入院，經(jīng)顱腦CT或腰椎穿刺檢查診斷為SAH。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾患及惡性腫瘤者;研究期間發(fā)作急性心肌梗死、再次SAH、死亡或自動出院者 (若有病情變化急查顱腦CT排除再出血)。

1.2 一般資料 選擇2009年1月—2011年2月在江門市人民醫(yī)院住院的SAH患者55例，排除再出血5例 (其中死亡2例，自動出院1例)，其他原因死亡3例，剩余47例。腦血管造影發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤31例，腦血管畸形7例，原因不明9例，其中19例動脈瘤患者采用栓塞治療。47例SAH患者 (SAH組)男27例，女20例;年齡22～65歲，平均 (48.8±8.8)歲。選擇同期在我院神經(jīng)內(nèi)科或骨科住院的腰腿痛患者12例為對照組，其中男7例，女5例;年齡38～55歲，平均(47.9±9.2)歲。47例SAH患者，根據(jù)是否出現(xiàn)CVS分為CVS組 (19例)和nCVS組 (28例)。CVS組顱腦CT Fisher分級和Hunt/Hess臨床分級較nCVS組患者高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)，兩組患者性別、年齡、有無高血壓病史、就診時間、血管內(nèi)介入治療時間、有無動脈瘤間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測方法 包括Csf－Lac、Csf－Glu、Blood－Lac、Blood－Glu和動脈平均流速 (VmMCA)。SAH患者均于常規(guī)內(nèi)科治療、腦血管內(nèi)介入治療以及腦脊液置換術(shù)治療的第1、3、7、10、14天清晨在患者安靜狀態(tài)下采取空腹靜脈血2 ml送檢;在采血后1 h內(nèi)采集腦脊液標(biāo)本，檢測SAH患者腦脊液和血液乳酸 (L)、糖 (G)濃度變化。并同步進(jìn)行多普勒 (TCD)檢測。腦脊液由臨床醫(yī)師腰椎穿刺或蛛網(wǎng)膜下腔置管引流采集并立即送檢，使用強(qiáng)生公司生產(chǎn)的乳酸測定試劑盒 (比色法)，Vitros 350全自動生化分析儀測定。

1.4 CVS診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床出現(xiàn)原因不明的病情加重，如意識狀態(tài)的改變、肢體及言語功能障礙等，除外再出血、梗死、高顱壓等原因外，格拉斯哥昏迷量表 (GCS)評分下降≥1分;同時經(jīng)顱TCD檢查，出現(xiàn)≥1次最大VmMCA≥120 cm/s，受檢動脈每日遞增速度≥15 cm/s，且同側(cè)VmMCA/大腦中動脈顱外段平均流速 (VmICA)≥3。

1.5 評價指標(biāo) 腦脊液與血液L/G比值之比 (L/G·R) =(Csf－Lac/Csf－Glu) ÷ (Blood－Lac/Blood－Glu) ×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件包處理。計量資料用(±s)表示，組間比較采用方差分析 (不滿足參數(shù)檢驗條件者用秩和檢驗);計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SAH患者觀察指標(biāo)的動態(tài)變化 與對照組比較，SAH組患者不同時間的 Csf－Lac、Blood－Glu、L/G·R和 VmMCA水平明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05);其中，SAH組患者第1、3、7天與第10、14天的Csf－Lac、Blood－Glu、L/G·R和VmMCA水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05);SAH組患者不同時間及對照組Csf－Glu、Blood－Lac水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)差異 (P＞0.05，見表2)。

2.2 CVS組、nCVS組患者及對照組觀察指標(biāo)的比較 19例SAH患者發(fā)生CVS時間:SAH后1～2 d 4例，3～7 d 13例，8～10 d 2例。3組受檢者 Csf－Lac、Blood－Glu、L/G·R和VmMCA水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.01);其中CVS組與nCVS組上述指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。而3組Csf－Glu、Blood－Lac水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表3)。

3 討論

SAH后腦脊液、血液能量代謝生化指標(biāo)動態(tài)變化規(guī)律并不十分明確。對乳酸的深入研究將有助于全面認(rèn)識乳酸在腦缺血/缺氧中的病理生理意義。目前認(rèn)為SAH后Csf－lac來源有:(1)大腦組織缺血、缺氧時乳酸堆積。近年來對乳酸的研究表明，乳酸由星形膠質(zhì)細(xì)胞通過葡萄糖的無氧酵解產(chǎn)生，由乳酸特異性單羧酸轉(zhuǎn)運(yùn)體到達(dá)細(xì)胞間液，形成“乳酸池”(消耗快，10～12 s降為28%)。隨后一部分由顱內(nèi)靜脈吸收，或由室管膜脈絡(luò)叢分泌到腦脊液中;另一部分在特殊情況下又被神經(jīng)元攝入胞內(nèi)替代葡萄糖提供能量。(2)破入蛛網(wǎng)膜下腔的紅細(xì)胞無氧酵解產(chǎn)生乳酸或血－腦脊液屏障受損可使Csf－Lac增加。國內(nèi)外學(xué)者對SAH患者腦脊液和血乳酸、糖水平研究結(jié)果不完全一致，為了盡可能地消除血液來源的乳酸、糖對腦脊液乳酸、糖水平的影響，本研究以腦脊液與血液L/G·R為評價指標(biāo)，探討SAH患者腦脊液、血液能量代謝生化指標(biāo)動態(tài)變化特點。

3.1 SAH患者細(xì)胞外液、腦脊液、血液能量代謝生化指標(biāo)動態(tài)變化特點 Mori等［2］認(rèn)為SAH患者Csf－Lac水平與出血時間有關(guān)，發(fā)現(xiàn)出血的當(dāng)天Csf－Lac即明顯增加，病情嚴(yán)重者，在出血后5～7 d仍繼續(xù)升高，以后Csf－Lac逐漸下降，病情好轉(zhuǎn)后Csf－Lac于2周內(nèi)恢復(fù)至正常。本研究以發(fā)病后24 h內(nèi)入院的47例SAH患者為研究對象，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及TCD檢查，診斷CVS患者19例，其中發(fā)生于SAH后1～2 d者4例，3～7 d 13例，8～10 d 2例。SAH患者第1、3、7、10天VmMCA明顯高于對照組，第3～7天VmMCA達(dá)到高值，反映此期間CVS發(fā)生率亦高。與對照組比較，SAH患者第1、3、7天Csf－Lac、Blood－Glu和L/G·R明顯升高;第10天Csf－Lac和L/G·R仍有升高。表明VmMCA與SAH患者腦脊液、血液能量代謝指標(biāo)同步變化;并進(jìn)一步說明CVS發(fā)生時限與SAH患者腦脊液、血液能量代謝指標(biāo)動態(tài)變化具有一致性。Yin等［3］對32只狗SAH模型研究SAH后腦脊液和血液乳酸、糖水平動態(tài)變化，表明SAH后第2～7天Csf－Lac、丙酮酸和谷氨酸升高，而第5～7天Csf－Glu明顯降低，腦脊液能量代謝物質(zhì)與CVS時限同步變化。趙衛(wèi)華等［4］將50只SD大鼠隨機(jī)分為對照組和SAH第1、3、5、7天組，應(yīng)用非抗凝自體動脈血枕大池2次注血法制備SAH大鼠模型，另5只大鼠用于顱內(nèi)血液分布的觀察，探討實驗性SAH后CVS時腦能量代謝的變化規(guī)律，及其與皮質(zhì)腦血流量變化的相關(guān)性。結(jié)果顯示微透析指標(biāo) (細(xì)胞間液GLu、乳酸及乳酸/丙酮酸比值)與腦血流量變化具有一致性，可用于預(yù)測SAH后CVS的發(fā)生。

3.2 SAH能量代謝指標(biāo)變化的臨床意義 本研究結(jié)果顯示第1～14天 CVS組 Csf－Lac、Blood－Glu水平和 L/G·R高于nCVS組，這些變化說明通過SAH患者腦脊液、血液能量代謝指標(biāo)變化可以反映SAH患者是否存在CVS。Skjoth－Rasmussen等［5］對42例動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者進(jìn)行微透析監(jiān)測，并提出腦細(xì)胞間液L/G和乳酸/丙酮酸比值超過20%提示局部缺血性損害，可以較敏感和特異地預(yù)測延遲性缺血性神經(jīng)功能障礙 (DIND)。Dunne等［6］采用1H NMR光譜分析對16例SAH患者研究表明，SAH患者Csf－Lac、谷氨酸升高，而Csf－Glu明顯降低，L/G比值升高與SAH后CVS密切相關(guān)。侯群等［7］研究Csf－Lac、Blood－Lac對SAH患者 (發(fā)病3 d內(nèi)的原發(fā)性及繼發(fā)性SAH患者各12例)的臨床意義，結(jié)果顯示:Csf－Lac可以作為判斷預(yù)后的指標(biāo)，各組Blood－Lac無顯著差異。Kerner等［8］研究17例動脈瘤性SAH患者，發(fā)現(xiàn)入院時及發(fā)病初期高血糖水平與SAH患者神經(jīng)功能損害有密切關(guān)系，反映了SAH患者病情嚴(yán)重程度，是SAH患者預(yù)后的標(biāo)志物;急性局灶性神經(jīng)功能障礙患者細(xì)胞外液糖水平極度低下，L/G比值、乳酸/丙酮酸比值顯著升高，說明腦組織能量代謝紊亂。Kruyt等［9］對72 h內(nèi)入院SAH患者進(jìn)行Meta分析，包括17項隊列研究和臨床試驗研究，涉及4 095例患者，入院時平均血糖水平9.3 mmol/L，高血糖比例為69%，高血糖與預(yù)后不良總的OR值為3.1。本研究結(jié)果與其基本一致。

表1 兩組蛛網(wǎng)膜下腔出血患者一般資料的比較Table 1 Comparison of general data between the two SAH groups

表2 兩組受檢者觀察指標(biāo)水平的比較 (±s)Table 2 Comparison of the observed indicators between the two groups

表2 兩組受檢者觀察指標(biāo)水平的比較 (±s)Table 2 Comparison of the observed indicators between the two groups

注:Csf－Lac=腦脊液乳酸，Csf－Glu=腦脊液糖，Blood－Lac=血乳酸，Blood－Glu=血糖，L/G·R=腦脊液與血液乳酸/糖比值之比，VmMCA=頸內(nèi)動脈血流平均流速。與第1、3、7天比較，*P＜0.05;與對照組比較，▲P＜0.05

組別 例數(shù) Csf－Lac(mmol/L)Csf－Glu(mmol/L)Blood－Lac(mmol/L)Blood－Glu(mmol/L) L/G·R VmMCA(cm/s)SAH組47第1天 4.2±1.7 4.0±1.1 1.1±0.4 7.8±1.5 8.7±5.4 76.3±14.0第3天 3.4±1.0 3.4±0.9 1.2±0.2 7.2±1.7 6.7±3.3 98.5±18.3第7天 3.9±1.7 3.3±0.8 1.3±0.4 6.3±1.1 7.3±4.6 123.6±25.9第10天 2.2±1.2＊▲ 3.3±0.8 1.2±0.3 6.1±1.6* 4.0±2.8＊▲ 70.4±12.6▲第14天 1.8±0.5* 3.5±1.0 1.1±0.3 5.8±1.1* 3.2±2.4* 65.5±13.4*對照組 12 1.6±0.6 3.4±0.8 1.1±0.3 5.3±1.1 2.6±1.4 59.5±11.1 F 值0.000 0.050 0.345 0.000 0.000 0.000 30.228 2.249 1.131 16.475 15.763 78.387 P值

表3 3組受檢者觀察指標(biāo)水平的比較 (±s)Table 3 Comparison of the observed indicators among the three groups

表3 3組受檢者觀察指標(biāo)水平的比較 (±s)Table 3 Comparison of the observed indicators among the three groups

注:與CVS組比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) Csf－Lac(mmol/L)Csf－Glu(mmol/L)Blood－Lac(mmol/L)Blood－Glu(mmol/L) L/G·R VmMCA(cm/s)CVS組 19 3.6±1.1 3.3±0.4 1.2±0.2 7.1±0.8 7.4±2.6 99.3±11.6 nCVS組 28 2.8±0.8* 3.6±0.7 1.1±0.2 6.3±1.1* 5.0±2.8* 86.7± 9.0*對照組 12 1.6±0.6 3.4±0.8 1.1±0.3 5.3±1.1 2.6±1.4 59.5±11.1 F 18.586 1.317 1.908 11.537 13.919 54.676 P值值0.000 0.276 0.158 0.000 0.000 0.000

綜上所述，我們認(rèn)為 SAH繼發(fā) CVS期間 Csf－Lac和Blood－Glu明顯增高，腦脊液與血液L/G·R高于非CVS組SAH患者。腦脊液與血液生化指標(biāo)動態(tài)變化研究對預(yù)測SAH后CVS的發(fā)生有重要的參考價值。觀察SAH患者腦脊液與血液L/G·R動態(tài)變化對研究SAH的病理生理變化、判斷療效及預(yù)后觀察具有重要的臨床意義。

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