曹長軍，陳東風(fēng)，何敬海，王少春，田麗元

乳腺癌已成為嚴(yán)重威脅女性健康的惡性腫瘤，超聲是診斷乳腺癌的有效手段。分子生物學(xué)及組織免疫學(xué)研究證實(shí)，雌激素受體 (ER)、孕激素受體 (PR)狀態(tài)和人類表皮生長因子受體2(CerbB－2)對(duì)乳腺癌發(fā)生、發(fā)展起重要作用，其表達(dá)情況能夠反映乳腺癌的生物學(xué)行為，能提示患者的預(yù)后［1］。本研究旨在探討乳腺癌超聲影像學(xué)表現(xiàn)與分子生物學(xué)指標(biāo)間的關(guān)系，為臨床評(píng)估預(yù)后、制定治療方案提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年10月—2009年10月我院乳甲外科住院治療的乳腺浸潤性導(dǎo)管癌患者105例為研究對(duì)象，年齡26～72歲，平均 (52.2±3.6)歲。患者均于術(shù)前行高頻超聲及鉬靶X線檢查，腫塊均進(jìn)行病理組織學(xué)檢查，病理類型均為浸潤性導(dǎo)管癌。腫物直徑為0.5～5.2 cm，平均 (2.1±0.6)cm。

1.2 儀器與檢查方法 (1)超聲診斷儀:采用GE Vivid 7彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7～12 MHz。(2)檢查方法及觀察內(nèi)容:首先進(jìn)行二維超聲檢查，分四個(gè)象限及以乳頭為中心放射狀多切面連續(xù)掃查，各斷面互相重疊，檢查不留盲區(qū)，然后檢查乳房中央?yún)^(qū)，最后檢查雙側(cè)腋窩，明確有無腫大淋巴結(jié)。發(fā)現(xiàn)腫塊記錄其聲像圖特征。

乳腺癌超聲征象參照Del等［2］的描述，主要觀察指標(biāo)包括腫塊數(shù)量、大小、形態(tài)、邊界、邊緣、內(nèi)部及后方回聲、鈣化、縱橫比 (前后徑/寬徑)、周圍間質(zhì)改變以及腋窩淋巴結(jié)。然后切換到彩色多普勒顯像，觀察病灶內(nèi)部及周邊有無血流及分布情況，測(cè)量動(dòng)脈收縮期峰值血流速度 (Vmax)和阻力指數(shù) (RI)。腫塊內(nèi)部血流情況按Adler等［3］方法分為I～I(xiàn)V級(jí)。

1.3 免疫組化檢查 采集新鮮乳腺癌組織標(biāo)本，測(cè)定標(biāo)本中分子生物學(xué)指標(biāo) (ER、PR、CerbB－2)的表達(dá)情況。采集的組織均用10%甲醛溶液固定、組織脫水、二甲苯透明、石蠟包埋 (3～4 μm厚)，常規(guī)制作切片，分別采用蘇木精－伊紅(HE)染色和免疫組織化學(xué) (免疫組化)染色。免疫組化染色采用卵白素－生物素－過氧化物酶復(fù)合物 (ABC)法:染色步驟根據(jù)試劑盒說明書進(jìn)行。試劑均為即用型抗體，購自北京中山生物技術(shù)有限公司，用磷酸鹽緩沖液 (PBS)代替一抗進(jìn)行陰性對(duì)照，用已知陽性乳腺癌組織做陽性對(duì)照。

1.4 ER、PR、CerbB－2定量分析 在顯微鏡下觀察腫瘤細(xì)胞ER、PR、CerbB－2的表達(dá)情況。細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)棕色顆粒即為陽性細(xì)胞。ER、PR陽性表達(dá)于癌細(xì)胞核，CerbB－2陽性表達(dá)于癌細(xì)胞膜。(－)為陰性表達(dá)，100個(gè)高倍鏡視野著色細(xì)胞＜10%為陰性;≥10%為陽性，其中陽性細(xì)胞數(shù)10%～25%為弱陽性 (+);陽性細(xì)胞數(shù)26%～50%為陽性 (++);陽性細(xì)胞數(shù)＞50%為強(qiáng)陽性 (+++)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌超聲形態(tài)學(xué)表現(xiàn) 高頻超聲下腫塊及邊緣毛刺均顯示為低回聲結(jié)構(gòu)，而周邊暈征呈強(qiáng)回聲;病理結(jié)果顯示毛刺結(jié)構(gòu)及周圍惡性暈內(nèi)有癌細(xì)胞浸潤。105例乳腺浸潤性導(dǎo)管癌中，形態(tài)不規(guī)則87例，邊緣毛刺征54例;強(qiáng)回聲暈42例，微小鈣化57例，后方回聲衰減59例。血流分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)64例，腋窩淋巴結(jié)腫大51例。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移5例，其中同側(cè)鎖骨上、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例，肝轉(zhuǎn)移1例，肺轉(zhuǎn)移1例。超聲所測(cè)大小與病理標(biāo)本測(cè)量接近。

2.2 乳腺癌患者癌細(xì)胞分子生物學(xué)指標(biāo)表達(dá)情況 105例患者癌細(xì)胞ER陽性表達(dá)74例 (70.5%)，PR陽性表達(dá)62例(59.0%)，癌旁切緣組織ER、PR表達(dá)均為陰性;CerbB－2陽性表達(dá)89例 (84.8%)，癌旁切緣組織CerbB－2表達(dá)均為陰性。105例患者癌細(xì)胞ER、PR、CerbB－2的表達(dá)程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (Hc=5.22，P＞0.05，見表1)。

2.3 乳腺癌超聲征象與分子生物學(xué)的關(guān)系 腫塊形態(tài)不規(guī)則、邊緣毛刺征與ER、PR表達(dá)呈正關(guān)聯(lián) (P＜0.05，見圖1、2)，OR分別為7.67和6.07及7.38和2.45;強(qiáng)回聲暈、腫塊微小鈣化、后方回聲衰減、腋窩淋巴結(jié)腫大、血流分級(jí)與ER、PR表達(dá)均無關(guān)聯(lián) (P＞0.05);腫塊微小鈣化、血流分級(jí)與CerbB－2陽性表達(dá)呈正關(guān)聯(lián) (P＜0.05，見圖3、4)，OR值分別為4.42和14.97;而形態(tài)不規(guī)則、邊緣毛刺征、強(qiáng)回聲暈、后方回聲衰減、腋窩淋巴結(jié)腫大與CerbB－2表達(dá)均無關(guān)聯(lián) (P＞0.05，見表2)。

3 討論

3.1 ER、PR及CerbB－2表達(dá)及其意義 ER和PR存在于正常乳腺上皮細(xì)胞的胞核中，它們調(diào)節(jié)性器官細(xì)胞生長發(fā)育，參與多種疾病的發(fā)生。乳腺癌細(xì)胞仍保留對(duì)ER、PR的表達(dá)。PR是雌激素作用的最終產(chǎn)物，其合成必須有ER作為啟動(dòng)。目前檢測(cè)ER、PR的意義主要是用來指導(dǎo)乳腺癌的內(nèi)分泌治療，對(duì)判斷預(yù)后亦有一定價(jià)值。研究顯示乳腺癌細(xì)胞分化程度好，其ER、PR的陽性表達(dá)高，對(duì)內(nèi)分泌治療反應(yīng)敏感，ER是乳腺癌患者的“保護(hù)”因素，ER、PR均陰性者無內(nèi)分泌治療指征。兩者的表達(dá)情況是決定能否采用內(nèi)分泌治療的關(guān)鍵。因而ER、PR對(duì)術(shù)后內(nèi)分泌治療方案的制定及預(yù)后評(píng)價(jià)意義重大［4－5］。

表1 105例乳腺癌患者ER、PR、CerbB－2表達(dá)程度比較 (例)Table 1 Comparison of ER，PR and CerbB－2 expression levels among 105 breast cancer cases

圖1 乳腺癌形態(tài)不規(guī)則與ER、PR陽性表達(dá)相關(guān)Figure 1 ER and PR positive expression were positively correlated with the irregular shape of breast cancer the irregular shape of breast cancer

圖2 乳腺癌毛刺征與ER、PR陽性表達(dá)相關(guān)Figure 2 ER and PR positive expression were positively correlated with the spiculated margins of breast cancer

圖3 乳腺癌微小鈣化與CerbB－2陽性表達(dá)相關(guān)Figure 3 CerbB－2 positive expression were positively correlated with the microcalcification of breast cancer

圖4 乳腺癌血供豐富與CerbB－2陽性表達(dá)相關(guān)Figure 4 CerbB－2 positive expression were positively correlated with the gradeⅡ－Ⅲblood flow of breast cancer

表2 乳腺癌超聲征象與分子生物學(xué)指標(biāo)表達(dá)的關(guān)系 (例)Table 2 Correlations between ultrasonographic features and the expression of molecular biology indicators in breast cancer

CerbB－2是一種細(xì)胞來源的原癌基因，能夠促進(jìn)細(xì)胞有絲分裂及新生血管生成，抑制細(xì)胞凋亡。其產(chǎn)物過度表達(dá)常提示惡性程度高。研究表明，CerbB－2表達(dá)強(qiáng)度與乳腺癌的臨床分期、組織學(xué)分級(jí)及病灶大小呈正相關(guān)，與激素受體 (ER、PR)水平呈負(fù)相關(guān)［6］，并且在ER(－)、PR(－)腫瘤中有更高的表達(dá)活性［7］。因此臨床將其作為判斷乳腺癌預(yù)后的獨(dú)立指標(biāo)。

3.2 乳腺癌主要超聲影像學(xué)表現(xiàn)與病理、分子生物學(xué)指標(biāo)的關(guān)系

3.2.1 腫塊形態(tài)不規(guī)則 形態(tài)不規(guī)則是多數(shù)乳腺癌的表現(xiàn)，超聲聲像圖上多表現(xiàn)為邊界不光整，局部邊緣呈角狀，微分葉狀。本研究結(jié)果顯示，形態(tài)不規(guī)則與癌細(xì)胞ER、PR陽性表達(dá)間呈正關(guān)聯(lián)，OR值分別為7.67和7.38，與癌細(xì)胞CerbB－2的表達(dá)水平無關(guān)聯(lián)。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，ER、PR高水平表達(dá)與病理組織分級(jí)低、對(duì)內(nèi)分泌治療敏感、預(yù)后好有關(guān)，而癌細(xì)胞CerbB－2的高水平表達(dá)與病理組織分級(jí)高，預(yù)后差有關(guān)［8］。由于浸潤性導(dǎo)管癌中腫塊形態(tài)不規(guī)則占多數(shù)，故認(rèn)為形態(tài)不規(guī)則較形態(tài)規(guī)則的患者對(duì)內(nèi)分泌治療更有效，這也與臨床觀察到的實(shí)際情況相符合。另外形態(tài)不規(guī)則是腫瘤向周圍組織浸潤的各向異性即程度、速度不一致所致，與腫瘤的惡性程度間無必然聯(lián)系，因此它與癌細(xì)胞CerbB－2的表達(dá)水平間無明確關(guān)聯(lián)性就不難理解。

3.2.2 邊緣毛刺征 毛刺征是乳腺癌的典型超聲征象。組織病理學(xué)顯示毛刺是由乳腺小導(dǎo)管及其周圍的纖維結(jié)締組織增生形成，其間可有癌細(xì)胞浸潤。多數(shù)研究資料顯示有毛刺征的乳腺癌多見于組織學(xué)級(jí)別較低者，預(yù)示腫瘤侵襲性更低，預(yù)后較好，生存率明顯增加［9］。本研究結(jié)果顯示，邊緣毛刺征與ER、PR表達(dá)呈正關(guān)聯(lián)，OR值分別為6.07和2.45，而與癌細(xì)胞CerbB－2表達(dá)水平無關(guān)聯(lián)。說明有毛刺征者ER陽性表達(dá)是無毛刺征者的6.07倍，腫瘤細(xì)胞仍受激素調(diào)控，故對(duì)激素敏感，適于內(nèi)分泌治療。目前毛刺征與癌腫惡性程度的關(guān)系仍然存在爭議。根據(jù)本研究結(jié)果，推測(cè)邊緣毛刺征是癌腫周圍間質(zhì)纖維結(jié)締組織的反應(yīng)性增生，可限制癌細(xì)胞擴(kuò)散，有可能是一種早期保護(hù)性機(jī)制。

3.2.3 周圍強(qiáng)回聲暈 強(qiáng)回聲暈在高頻超聲顯示為腫塊周圍強(qiáng)回聲帶，邊界模糊，多不完整。本研究結(jié)果表明，強(qiáng)回聲暈是腫瘤生長到一定程度時(shí) (本組中未觀察到直徑＜1.5 cm的病灶出現(xiàn)惡性暈)，腫瘤與周圍組織浸潤與反浸潤作用形成的疏松水腫帶，其內(nèi)緣可見少量癌細(xì)胞，外緣富含脂肪組織，有程度不一的炎性細(xì)胞浸潤、纖維組織增生。本研究結(jié)果顯示，周圍強(qiáng)回聲暈與癌細(xì)胞ER、PR、CerbB－2的表達(dá)水平間均無關(guān)聯(lián)。推測(cè)其作用可能僅有利于癌組織向周圍浸潤，而與腫塊惡性程度及患者預(yù)后無關(guān)。

3.2.4 腫塊微小鈣化 微小鈣化是癌灶局部壞死導(dǎo)致鈣鹽沉積所致，是超聲診斷乳腺癌的特異征象之一。張靜等［9］研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌腫塊有無鈣化與CerbB－2陽性表達(dá)間呈正相關(guān)，還發(fā)現(xiàn)CerbB－2表達(dá)水平的高低和病灶有無鈣化呈負(fù)相關(guān)，即CerbB－2低水平表達(dá)與乳腺癌組織中的微小鈣化相關(guān)聯(lián)。本研究結(jié)果顯示CerbB－2陽性與有無微小鈣化呈正關(guān)聯(lián)，OR值為4.42，提示有微小鈣化者CerbB－2基因陽性表達(dá)是無微小鈣化者的4.42倍，而與ER、PR的表達(dá)水平間無關(guān)聯(lián)。Hoque等［10］研究發(fā)現(xiàn)不論是導(dǎo)管內(nèi)癌 (DCIS)還是浸潤性乳腺癌，病理組織學(xué)分級(jí)高的乳腺癌組織中CerbB－2基因增強(qiáng)表達(dá)的頻率高，認(rèn)為CerbB－2能促進(jìn)腫瘤的局部浸潤能力，使腫瘤更具侵襲性，從而影響乳腺癌的分化程度。

CerbB－2過度表達(dá)預(yù)示乳腺癌組織學(xué)分級(jí)高、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多及預(yù)后不良，因此超聲醫(yī)師應(yīng)重視微小鈣化的檢出，有助于乳腺癌早期診斷，從而改善患者的預(yù)后。

3.2.5 后方回聲 后方回聲衰減是部分浸潤性乳腺癌典型超聲表現(xiàn)，是由腫瘤的間質(zhì)膠原纖維成分增多，排列紊亂所致。本研究結(jié)果顯示后方回聲衰減與癌細(xì)胞ER、PR、CerbB－2的表達(dá)水平均無關(guān)聯(lián)。由于腫瘤的組織學(xué)分期及分級(jí)主要取決于腫瘤實(shí)質(zhì)細(xì)胞的分化程度，與腫瘤間質(zhì)的構(gòu)成無關(guān)，因此認(rèn)為后方回聲衰減無法區(qū)分組織分化程度［11］，故為后方回聲衰減與腫瘤分子生物學(xué)指標(biāo)間無必然聯(lián)系，無法預(yù)測(cè)患者預(yù)后。

3.2.6 腋窩淋巴結(jié)腫大 腋窩淋巴結(jié)腫大是乳腺癌最常見的轉(zhuǎn)移方式。曾紅艷等［12］研究表明，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況與ER的陰性表達(dá)相關(guān)，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌組織中ER表達(dá)率低。本組資料中51例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者中，37例ER表達(dá)陽性，34例PR表達(dá)陽性，41例CerbB－2表達(dá)陽性，結(jié)果顯示:腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與癌細(xì)胞ER、PR、CerbB－2表達(dá)水平間無關(guān)聯(lián)，與Paradiso等［13］的研究一致。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道ER、PR、CerbB－2陽性表達(dá)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系不一致，可能因?yàn)橛绊懭橄侔┡R床預(yù)后的因素復(fù)雜，與眾多因素以及未能發(fā)現(xiàn)的機(jī)制有關(guān)，有待進(jìn)一步深入研究。

3.2.7 血流分級(jí) 乳腺癌是血管依賴性病變，腫瘤新生血管是彩色多普勒顯像 (CDFI)的病理基礎(chǔ)。錢超文等［14］觀察發(fā)現(xiàn)血流分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)者，CerbB－2陽性率較血流分級(jí)0～Ⅰ級(jí)者明顯偏高，提示CerbB－2高表達(dá)率與乳腺癌惡性度高呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，乳腺癌患者血流Ⅱ～Ⅲ級(jí)與癌組織CerbB－2陽性表達(dá)間呈正關(guān)聯(lián)，OR值為14.97。病理學(xué)研究表明，腫瘤血管的分布與腫瘤的生長、侵襲密切相關(guān)，腫瘤周圍再血管化的過程本身就具有一定的組織侵襲性［15－16］。因此我們推測(cè)隨著乳腺癌腫瘤體積的增長，血流分級(jí)的增加，腫瘤的組織學(xué)分化也進(jìn)一步變差。

綜上所述，本研究表明乳腺癌超聲征象與癌細(xì)胞 ER、PR、CerbB－2表達(dá)間存在一定的相關(guān)性，超聲征象可以反映乳腺癌ER、PR、CerbB－2表達(dá)情況及其生物學(xué)行為，為臨床內(nèi)分泌治療、判斷預(yù)后等提供依據(jù)。

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